2022年医学专题—全身状态检查-星元医院.ppt

病历处方 书写基本(jbn)规范,星元医院(yyun)医教部,第一页，共六十三页。,病历(bngl)的功能,1.诊治疾病的原始记录 2.医学科研与教育的基础资料3.支付凭证 4.真实反映(fnyng)医院的服务质量和医疗质量5.法律的可靠证据,第二页，共六十三页。,病历书写基本(jbn)规范,第三页，共六十三页。,病历书写(shxi)基本规范基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实(zhnsh)、准确、及时、完整、规范。,第四页，共六十三页。,病历书写(shxi)基本规范基本要求,第四条 住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写(shxi)需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,第五页，共六十三页。,病历书写基本(jbn)规范基本要求,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写，没有(mi yu)中文名称的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、g（微克）。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,第六页，共六十三页。,病历书写基本(jbn)规范基本要求,第七条 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划），保留原记录清晰可辩，并注明(zh mn)修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。,第七页，共六十三页。,病历书写(shxi)基本规范基本要求,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应(xingyng)医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。,出现在病历上的各级医师职称要以医院(yyun)的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。,第八页，共六十三页。,病历(bngl)书写基本规范基本要求,修改时一律用红笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚(qng chu)、可辩。（将每段修改完后于段末签名一个）具体要求如下：实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。主治医师应及时审阅进修医师及住院医师书写的各项记录。正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对与自己的有关记录亲自修改并签名。,第九页，共六十三页。,病历(bngl)书写基本规范基本要求,入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时(xiosh)制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30。,第十页，共六十三页。,病历(bngl)书写基本规范基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字(qin z)；患者因病无法签字(qin z)时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,第十一页，共六十三页。,病历书写(shxi)基本规范基本要求,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明(shumng)情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,第十二页，共六十三页。,不具备完全民事行为能力人不满(bmn)十八岁的未成年人不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人,第十三页，共六十三页。,我国民法通则规定(gudng)的监护人有以下三种：,（1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。（2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是(dnsh)，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担任监护人。（3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。,第十四页，共六十三页。,病历(bngl)书写基本规范,门（急）诊病历书写内容及要求第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查(jinch)资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。,第十五页，共六十三页。,第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名(qin mng)等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间要具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。,门（急）诊病历书写(shxi)内容及要求,第十六页，共六十三页。,病历书写(shxi)基本规范,第十五条 急诊留观记录是急诊患者(hunzh)因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,门（急）诊病(zhn bn)历书写内容及要求,第十七页，共六十三页。,病历书写基本(jbn)规范,住院病历内容包括：住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗(zhlio)知情同意书、特殊检查或/和特殊治疗(zhlio)同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,第十八页，共六十三页。,病历书写基本(jbn)规范,入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳(gun)分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。,第十九页，共六十三页。,入院记录的要求及内容（10大项）（一）患者一般情况包括(boku)姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(住址或单位、联系人),第二十页，共六十三页。,（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括性，一般不超过20个字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业(shy)的发展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。如：“？天前查体发现脑梗死”、“胆囊结石术后2个月”等。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念，急性病、短时间内入院时，主诉时限应以小时、分钟计算,第二十一页，共六十三页。,现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，其主要内容包括：起病(q bn)诱因、发病情况、主要症状特点及其发展发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。,第二十二页，共六十三页。,诊断和手术名称(mngchng)需加引号（“”）以示区别。,与本次(bn c)疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。,第二十三页，共六十三页。,既往史：是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：记录出生地有长期居留地，生活习惯，如有烟酒嗜好者应注明程度，特殊嗜好如药物或食鱼生史，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境(hunjng)与条件（有无工业毒物、粉尘或放射性物质接触史等）。婴幼患儿记录喂养史。,第二十四页，共六十三页。,婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、经期日数/经期间隔日，末次月经时间（或闭经年龄），月经量、颜色，有无血块、痛经(tngjng)、白带等情况。生育情况按下列顺序书写：足月分娩一早产数一流产或人工流产数一存活数。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。,第二十五页，共六十三页。,体格检查（略）。专科情况：应根据专科需要记录(jl)专科特殊情况辅助检查：是指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。诊断（或初步诊断）：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断或诊断为多项时，应当主次分明。主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应列出可能性较大的诊断。签名：入院记录书写者的签名：主治（或以上）医师/住院医师,第二十六页，共六十三页。,入院(r yun)记录的书写格式一般项目（出生年月日后面的具体几点几分去掉）主诉：（反映主要诊断）现病史：（主要症状的性质、特点，疾病的演变过程，鉴别的阴性症状）既往史：各病史要按顺序书写，不得颠倒个人史：月经生育史：月经史：家族史：体格检查体温：；呼吸：；脉搏：；血压：。（要和入院时体温记录单生命体征相符合）。一般情况等.（神经系统查体）：腹壁反射、提睾反射正常，双侧肱二头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射正常，双侧Hoffmann征、Babinski征阴性。颈软，kernig征、Brudzinski征阴性。辅助检查：住院前与本次住院有关的检查。要写明检查日期及医疗机构名称。,第二十七页，共六十三页。,初步诊断：1.2.医师签名：手签：入院诊断：（入院48小时内，主治医师查房后写入院诊断，之后发现(fxin)的诊断写补充诊断）1.2.医师签名：主治医师/住院医师 手签：时间：（入院诊断时间，在入院48小时内）补充诊断：1.2.医师签名：手签：补充时间：修正诊断：1.2.医师签名：手签：修正时间：最后诊断：1.2.医师签名：手签：时间：,注：如入院记录系主治医师(ysh)书写，则可直接写入院诊断，而不写初步诊断，如入院诊断和初步诊断相同，上级医师(ysh)只需在病历上签字，则初步诊断即被视为入院诊断。,第二十八页，共六十三页。,再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。书写特点：1、主诉：本次入院的主要症状（体征）及持续时间。2、现病史：首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行(jnxng)小