2022年医学专题—全脑血管造影技术-(1).ppt

全脑血管造影(zoyng)技术,第一页，共五十七页。,什么(shn me)是数字减影血管造影？,数字(shz)减影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）是电子计算机处理技术与X线血管造影术相结合的产物。基本原理是电子计算机将血管造影的X线影像信息经过数字化减影处理再转化成血管图像。它可以消除影响血管图像的一切不必要的重叠结构阴影，使血管显影更清楚，并可减少造影剂用量。,第二页，共五十七页。,DSA 显示(xinsh)的是造影剂充盈的血管管腔的空间结构，目前被公认为血管性疾病诊断的“金标准”。,第三页，共五十七页。,脑血管内介入(jir)的技术要求,1.理论技能：如脑和脑血管解剖(jipu)，脑动脉硬化好发部位等。2.影像学和相关知识。3.掌握疾病的自然预后和相关治疗。4.具备预防各种并发症的知识。5.掌握各种脑保护技能。6.有处理围手术期并发症的能力。7.相关药物的使用：如血糖、血压、抗凝等药物的使用。8.相关培训。,第四页，共五十七页。,数字(shz)减影血管造影设备条件,1.必须具备：透视设备，C型壁，高压注射器等。2.消毒灭菌条件，监测设备，氧气，吸引器等。3.常备药品：肝素钠针，鱼精蛋白针，硝普钠，尿激酶，罂粟碱，钙离子(lz)拮抗药，肾上腺素，地塞米松，麻醉及抗EP药。4.防护设备：铅衣，铅眼睛，铅围脖等。5.基本人员配备：医师，麻醉师，技术员，护士。6.一次性使用材料：椎动脉导管，猪尾造影管，高压注射器，血管鞘，穿刺针，超滑导丝，Y阀套件，三通，猎人头导管。7.脑血管造影手术包。,第五页，共五十七页。,技术培训,1.脑血管造影培训：无导管经验者，应在合格医师监督下完成100例以上的脑血管造影；有外周血管造影和介入经验者，至少进行50例脑血管造影。2.动脉(dngmi)支架经验：颈动脉(dngmi)支架植入术CAS要有25例非颈动脉支架经验，后参加CAS手工课程，在合格医师监督下，成功完成至少5例CAS。3.技能保持。4.规范化操作。,第六页，共五十七页。,DSA的优点(yudin),1.实时成像；2.可绘制血管径路图；3.减少碘造影剂的用量；4.影象后处理；5.突出微小的密度差别；6.减少胶片(jiopin)用量；7.减少了患者的痛苦。,第七页，共五十七页。,为什么要做全脑血管造影(zoyng)?,它不仅可提供直观(zhgun)的颈部和脑血管实时影像,而且可以充分显示从动脉到静脉整个循环过程的周期、形态、分布与走行等动态变化，使临床医师全面了解和判断脑卒中的可能原因、发病部位、病变程度，以便选择最佳的治疗方式。这也是保证查清病源，减少误诊和全力救治患者的基础。,第八页，共五十七页。,全脑血管造影术的适应证：1.颅内外血管性病变,如出血性或闭塞性脑血管病变。2.自发性脑内血肿或蛛网膜下腔出血(SAH)病因检查。3.头面部富血性肿瘤,术前了解血供状况。4.观察颅内占位性病变的血供与邻近(ln jn)血管的关系及某些肿 瘤的定性。5.头面部及颅内血管性疾病治疗后复查。,第九页，共五十七页。,全脑血管造影术的禁忌证,对碘过敏者(需经过脱敏治疗后进行,或使用 不含碘的造影剂)。有严重出血倾向或出血性疾病者。有严重动脉硬化、糖尿病、心、肝或肾功能不全者。4脑疝晚期,脑干功能衰竭者。5.生命体征难以维持的。6.未能控制的高血压。7.全身感染未控制或穿刺(chunc)部位局部感染。,第十页，共五十七页。,造影(zoyng)时机,对与脑卒中来讲，只要(zhyo)生命体征稳定，越快越好。,第十一页，共五十七页。,麻醉(mzu),1.局部麻醉 适合于意识清楚，基本能够(nnggu)进行合作的患者。2.全身麻醉 适合与意识不清、躁动而不能配合检查的患者。,第十二页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)前的准备,1、造影医师了解病人情况病人的现病史、既往史、过敏史（尤其麻醉药、造影剂）。体格检查：了解病人的全身情况。注意：双侧股动脉搏动。查阅(chyu)TCD、CT、MRI等资料，了解病变部位，以便术中重视。,第十三页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)前的准备,2、完善实验室检查 血常规、PT、INR、APTT、肝、肾功能、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、艾滋病抗体、心电图、胸部X线检查3、签定手术协议书 客观(kgun)地介绍手术情况、获益、风险。病人（病情不允许时注明）和家属同时签字、盖手印。,第十四页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)前的准备,4、病人准备 双腹股沟备皮 术前6h禁饮食 术前保留(boli)导尿,第十五页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)前的准备,5、器械准备：血管造影手术包1个，压力袋2个.软包装等渗盐水500ml4袋，Y形阀1个，三通接头2个，脑血管造影导管1根(5 F或4 F，血管迂曲者酌情选不同形状(xngzhun)的造影导管)，导管鞘1个(5 F或6 F)，30 cm短导丝和160 cm长导丝各1根。高压注射器及其连接管，100200ml造影剂。穿刺针(成人选16G或18G)。,第十六页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)前的准备,6、药物准备(zhnbi)非离子型造影剂200ml、2%利多卡因10ml、软包0.9氯化钠1000ml2、肝素钠4支、鱼精蛋白2支、0.9氯化钠500ml2及常用抗过敏、降压药和抢救用药物。7、术前用药 术前3h尼莫地平静脉微量泵3ml/h、术前30分钟鲁米那0.1肌注、碘过敏试验（术前造影剂1ml静脉注射，15min后观察有无心慌、胸闷、皮疹等）。静脉通道平衡盐液500ml,第十七页，共五十七页。,第十八页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,1、体位：病人仰卧，调整头位适宜，固定上肢，双腿稍分开并外展，接监护导联。2、消毒：0.05%碘伏双侧腹股沟区消毒，上界平脐，下界大腿上1/3处，外界为腋中线，内界大腿内侧。以穿刺点为中心向周围消毒两遍。3、铺无菌单：由脐部至会阴(huyn)铺第1块手术巾，第2块手术巾在穿刺点上方并与第1块垂直，第3、4块手术巾与第1、2块成45度角暴露右、左穿刺点。,第十九页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,4、无菌套覆盖影像增强器、操作面板和遮挡(zhdng)板。5、穿手术衣，戴无菌手套，生理盐水冲洗手套，铺大手术单。6、冲洗与抽吸：肝素盐水冲洗穿刺针、动脉鞘、泥鳅导丝、猪尾管，浸透J形导丝。7、连接：冲洗管、Y形阀、三通。8、抽吸：2%利多卡因，9、抽吸：造影剂并接高压连接管。,第二十页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,10、穿刺置鞘：优先右侧股动脉穿刺，以右侧腹股沟与股动脉交界处沿股动脉向下11.5cm为穿刺点，局麻后穿刺股动脉，穿刺针成角3045喷血良好后插入J形导丝（注意：必要时透视了解导丝位置(wi zhi)），置入动脉鞘，撤出导丝，注射器抽吸肝素盐水，连接动脉鞘侧管并回抽，回血良好时注入肝素盐水，接冲洗管30滴/min左右持续冲洗。,第二十一页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,第二十二页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,11、肝素化：置鞘成功后即刻肝素化，首剂：体重kg2/3肝素量mg，1h后给首剂1/2量，以后再1h给上次剂量(jling)的1/2，减至10mg时，则每小时给10mg。,第二十三页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,12、主动脉弓造影：连接猪尾管与Y形阀，泥鳅导丝插入猪尾管导丝不出头，猪尾管进入动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下将猪尾管置于升主动脉。摆体位：左侧斜3045度（一般年龄越大斜度越大），上缘到牙齿平面，造影剂2025ml/秒，总量2530ml，压力(yl)700pa投照。插入泥鳅导丝，展开猪尾管头端，撤出猪尾管。,第二十四页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,12、主动脉弓(zhdngmigng)造影：,第二十五页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,13、颈总动脉造影 肝素水浸泡造影管，接Y阀，冲洗管腔，进泥鳅导丝，导丝不出头，造影管头进动脉鞘后进导丝20cm左右，透视下达升主动脉弓，导丝撤到导管内，翻转导管头回撤，弹入无名动脉（或左颈内动脉），固定导管，撤出导丝，做路径图，路径图下将导丝置合适位置，沿导丝上导管达颈总动脉起始部。摆体位：标准侧位，上缘到眶下线水平,第三颈椎位于屏幕正中，一般造影剂5ml/秒，总量7mL，压力300Pa，投照，如发现血管重叠或病变(bngbin)显示不好，可右侧斜适当角度（一般45度）再次投照。,第二十六页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,14、颈内动脉造影 如果颈内动脉开口狭窄，导丝、导管不通过狭窄段，导管置于颈总动脉造影，一般(ybn)造影剂56ml/秒，总量69ml，压力200Pa，投照。若无颈内动脉开口狭窄，颈总动脉造影后做路径图，上导丝到颈内动脉，沿导丝推进导管到颈动脉窦远端，撤出导丝。摆体位：侧位，上界平颅盖骨，左界到额骨前缘。正位汤氏位：上界平颅盖骨，下界平牙齿。造影剂一般用5ml/秒，总量7ml，压力200Pa投照。,第二十七页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,14、颈内动脉(dngmi)造影,第二十八页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,15、椎动脉造影 路径图下造影管沿导丝推进到椎动脉开口近端，撤出导丝，投照（如椎动脉开口显示不好，可适当加汤氏位并对侧斜），一般造影剂45ml/秒，总量67ml，压力200Pa。颅内造影，正位时头颅位于屏幕正中，侧位时屏幕下界(xi ji)平第二颈椎椎体下缘、屏幕右界平枕骨最后部造影，一般造影剂45ml/秒，总量67ml，压力200Pa。,第二十九页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,15、椎动脉造影(zoyng),第三十页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,弓上血管造影：原则上先做已知病变(bngbin)血管，也可由右侧向左侧依次造影，或导管进入那条血管，做哪条血管。根据主动脉弓造影情况选择造影管，常用导管5F单弯管、猎人头管2型、西蒙管2型,第三十一页，共五十七页。,脑血管造影(zoyng)操作程序,第三十二页，共五十七页。,电版,变异(biny)的类型,第三十三页，共五十七页。,造影中需要注意(zh y)的问题,肝素化：手术全程肝素化，术后鱼精蛋白按1:11.5中和。双冲洗：术中持续双冲洗，注意排空管道和Y形阀内气体。导丝：导丝沿路径图推进，导丝头端不超出视野，导丝一般不通过狭窄段。导管：根据主动脉弓造影选择不同的导管，导管尽可能沿导丝进退，以减少导管头对血管壁的损伤，导管头端尽可能不触及血管壁，导管一般不进入狭窄段和椎动脉内。各段脑供血动脉和颅内静脉窦不可遗漏。发现狭窄病变后，调整影像增强器，使影像增强器沿狭窄段血管轴线(zhu xin)变换投照位，多角度投照，找出狭窄切线位放大投照。,第三十四页，共五十七页。,术后处理(chl),拔动脉鞘，压迫(yp)股动脉15min，无出血后加压包扎，2kg盐袋压迫穿刺点56h，穿刺侧下肢制动24h，每30min观察足背动脉搏动。,第三十五页，共五十七页。,造影(zoyng)常见并发症处理,1.穿刺部位血肿：直径小于10CM的不处理；大于10CM的24小时后局部热敷或理疗。造成局部压迫者可切开清除。皮下血肿是脑血管造影常见的并发症，原因：、盲目穿刺导致(dozh)股动脉损伤;、不正确的压迫止血方法;、穿刺侧下肢过早负重;、抗凝药物的使用;、凝血功能障碍等。,第三十六页，共五十七页。,造影(zoyng)常见并发症处理,1.皮下血肿对策：、术前摸清股动脉走行，沿股动脉搏动最强点并与身体纵轴成15-20度进行穿刺，必要(byo)时左右旁开约5mm，重新穿刺时应把穿刺针退至皮下后再进针;、准确摸到按压点，此点为穿刺针进入股动脉处，也就是动脉鞘与搏动的股动脉的分界点，按压时间为15-20分钟，按压结束后观察数秒发现未出血后用弹