2022年医学专题—类风湿性关节炎诊治实习.ppt

第一页，共六十四页。中医中医(zhngy)概述概述n痹痹 素问素问.痹论痹论：“风寒湿风寒湿(hn sh)三气杂三气杂至，合而为痹。至，合而为痹。”n肾痹肾痹 “肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以肾痹者，善胀，尻以代踵，脊以代头代头”n历节风历节风 金匱要略金匱要略：“历节疼，不可历节疼，不可屈伸，屈伸，诸肢节疼痛，身体尪赢。诸肢节疼痛，身体尪赢。”n白虎历节白虎历节 济生方济生方：“其病昼轻夜重，其病昼轻夜重，疼痛彻骨，痛如虎嚙，故名白虎也疼痛彻骨，痛如虎嚙，故名白虎也”第二页，共六十四页。n鹤膝风鹤膝风 医学统旨医学统旨：“肘膝肿痛，肘膝肿痛，臂臂骨行骨行细小，名鹤膝风，以其像鹤膝之形细小，名鹤膝风，以其像鹤膝之形而名之也。而名之也。”n尪尪 辞源辞源：“骨骼弯曲症，脛、背、骨骼弯曲症，脛、背、胸弯曲都叫尪胸弯曲都叫尪”n尪痹尪痹 1981年年12月焦树德月焦树德(sh d)尪痹尪痹刍议刍议，将类风湿性关节炎、强直性脊，将类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等有关节变形的骨病称为尪痹。柱炎等有关节变形的骨病称为尪痹。中医中医(zhngy)概述概述第三页，共六十四页。n类风湿性关节炎（rheumatoid arthritis,RA）是一种以关节病变为主，能引起肢体严重畸形的慢性全身性自身免疫性疾病。1858年英国医生Carrod首先(shuxin)提出了类风湿性关节炎的名称。1896年Still描述了儿童型类风湿性关节炎。1931年Cecil发现了类风湿病人血清与链球菌的凝集价很高。1940年Waaler发现了类风湿因子。1945年Cavelti提 出 和 1961年Stefffen确立了类风湿发病机理的自身变态反应理论。现代医学概念(ginin)第四页，共六十四页。现代医学概念(ginin)n1976年Wright根据类风湿因子的阳性、阴性(ynxng)提出血清阳性和血清阴性(ynxng)关节炎，前者主要指类风湿性关节炎，后者主要指强直性脊柱炎。第五页，共六十四页。病因(bngyn)病机n1正气虚：多因起居不慎，房劳过度，素体虚弱，劳逸(lo y)失宜，或产后、病后引起。n2外邪侵袭：风、寒、湿侵入人体。n3瘀：瘀血或痰瘀。第六页，共六十四页。现代医学认为与以下因素有关：n1、感染：奇异变形杆菌和结核分枝杆菌；EB病毒n2、过敏：1933年Klinge和1940年Rich先后提出，因本病的病理改变和血清病以及用异性蛋白在实验(shyn)动物中所诱发的过敏状态相似。病因(bngyn)病机第七页，共六十四页。3、内分泌失调n多发生于更年期女性n怀孕期间症状减轻n皮质类固醇能抑制本病活动，减轻症状。4、家族遗传n郭巨灵从632例病人中发现14.6%有家族史。5、免疫病理n作为IgG抗体(kngt)的类风湿因子的发现，引起免疫病理大量研究。第八页，共六十四页。病理(bngl)n（一）关节病变 1、滑膜炎：a.渗出；b.炎性细胞浸润；c.肉芽形成；d.滑膜(hu m)增殖。2、关节软骨面的改变：复以血管翳样肉芽组织。3、软骨下骨质破坏第九页，共六十四页。病理(bngl)n（二）肌腱韧带和滑囊病变：和关节滑膜炎类似(li s)，晚期引起肌腱粘连和断裂。n（三）皮下结节：约20%病人可发生。n（四）血管炎：多见于RF阳性病人。n（五）其他改变：与皮下结节相似的病变可发生在眼和心肺。第十页，共六十四页。第十一页，共六十四页。炎性肉芽(ru y)组织第十二页，共六十四页。血管(xugun)翳侵入骨组织第十三页，共六十四页。n1、早期的全身(qun shn)表现：低热、倦怠、乏力、肌肉酸痛、纳呆、消瘦、贫血。n2、常见的局部症状：关节疼痛、肿胀、功能障碍、晨僵等。n3、常见的体征：受累关节红、肿、热、痛等炎症表现，呈对称性、多发性，手、腕、膝、踝、肘、趾依次受累；典型畸形为腕尺偏畸形，逐步呈外翻畸形。临床表现第十四页，共六十四页。第十五页，共六十四页。n4、实验室检查：血沉加快，C反应蛋白增加，类风湿因子阳性(yngxng)。n5、线表现：早期见周围软组织肿胀，骨质疏松，关节间隙因积液而增宽，关节软骨下有囊腔形成。晚期关节软骨面完全破坏后，关节呈骨性强直于畸形位置。第十六页，共六十四页。第十七页，共六十四页。第十八页，共六十四页。第十九页，共六十四页。第二十页，共六十四页。（一）诊断（一）诊断(zhndun)标准标准 ：1987年修订标准 晨僵至少1h（6周）；3个或3个以上关节肿（6周）；腕、掌指关节或近端指间关节肿（6周）；对称性关节肿（6周）；皮下结节；手X线变化；RF阳性（滴定度1：32）。具备以上七项中四项或四项以上者，诊断为类风湿性关节炎。诊断诊断(zhndun)要点要点第二十一页，共六十四页。n（二）活动度分级标准:根据(gnj)美国风湿病学会（ARA）制定的类风湿性关节炎活动度分级标准（见表1）。表1 类风湿性关节炎活动度分级(fn j)第二十二页，共六十四页。（三）关节功能分级标准n（1）I级：日常活动不受限。n（2）II级：有中等程度(chngd)的关节活动受限，但能满足日常活动需要。n（3）III级：关节有明显的活动受限，患者不能从事大多数职业或不能很好地照料自己。n（4）IV级：丧失活动能力或被迫卧床或只能坐在轮椅上。第二十三页，共六十四页。（四）临床缓解标准:在连续2个月内，符合下列标准中的5项或5项以上者：n晨僵时间小于15min；n无乏力感；n无关节疼痛(tngtng)；n无关节触痛或活动时无关节痛；n无关节软组织或腱鞘肿胀；n血沉（魏氏法）少于30mm/h（女）或20mm/h（男）。第二十四页，共六十四页。鉴别(jinbi)诊断n类风湿关节炎发病较隐匿，缺乏特异症状和体征，一些急性起病者，往往表现(bioxin)形式多样，因此，早期诊断比较困难，需与许多疾病相鉴别。第二十五页，共六十四页。n 1、风湿性关节炎:本病多见于青少年，一般起病较急剧，关节红、肿、热、痛明显，多侵犯大关节，游走性也较显著，通常16周内自然消肿。偶见迁延性风湿性关节炎有轻度骨质疏松，但无骨质破坏(phui)，无晨僵和肌萎缩，应用抗生素和抗风湿的治疗效果满意。第二十六页，共六十四页。n2、强直性脊柱炎:是一种独立(dl)的疾病，不是类风湿性关节炎的特殊类型。两者的鉴别点见表2。表2 类风湿性关节炎与强直性脊柱炎鉴别(jinbi)要点 第二十七页，共六十四页。n3、骨关节炎:本病又称增生性或肥大性关节炎，属于退性关节病，非炎性，多发生于中年以后，主要表现在膝、髋、踝、脊柱等经常负重的大关节，活动时疼痛加重。X线表现骨质呈“唇”样或“刺”样增生。n4、痛风性关节炎:本病是嘌呤代谢(dixi)紊乱引起的疾病，大多数是以第1跖趾关节红、肿、热、痛起病，极少对称性和多关节同时受累。在受累关节附近皮下组织 出 现 痛 风 石，血 尿 酸 增 高 在0.42mmol/L以上。第二十八页，共六十四页。n5、感染性关节炎:结核性关节(gunji)炎一般均具有低热、盗汗、乏力、食欲减退等中毒症状，大多侵犯单个大关节(gunji)、病变持续进展，夜间疼痛加剧。X线可见骨破坏灶不整齐，少有关节面破坏，不伴骨质增生和硬化。结核菌素皮试呈现强阳性。n化脓性关节炎大多数为单关节发病，常有高热、严重肿痛，血液、滑液检查可明确诊断。第二十九页，共六十四页。n6、结缔组织病关节炎:系统性红斑狼疮、硬皮病等。系统性红斑狼疮多发于青年女性，典型(dinxng)者面部出现蝶形或盘状红斑，血检查见狼疮细胞、狼疮试验阳性均有利于诊断。硬皮病好发于20-50岁女性，但本病早期为自限性，往往在数周后突然肿胀消失，若同时出现雷诺氏现象，则更有利于本病诊断。硬化、萎缩期表现皮肤硬化，有张口困难，呈“苦笑状”面容，则易鉴别。第三十页，共六十四页。n1、肾虚内寒型:肩、肘、腕、手、膝、踝、足等关节晨僵疼痛，肿胀，变形，屈伸不利，功能障碍，昼轻夜重，痛不任地，时痛如虎啮；局部有冷痛感，形寒怕冷，得暖舒，遇冷加重，或有呕吐，纳差，大便稀溏，小便频数；妇女可见(kjin)月经不调，男子可见(kjin)阳萎；舌质淡，苔白，脉沉弱。辨证(binzhng)第三十一页，共六十四页。n2、肾虚标热型:关节疼痛，变形，屈伸不利，腰膝酸软，或足跟痛不能着地。五心烦热，皮肝微红，昼轻夜重，欲凉而不耐凉，肢体久置凉处疼痛反而加重(jizhng)。常有头晕、耳鸣、咽干、目涩、汗出、消瘦、乏力、失眠等症状，舌质淡红或红，脉细数或虚数。辨证(binzhng)第三十二页，共六十四页。n3、肝肾两虚型:筋骨关节疼痛不能活动，腰痛不能转侧，严重者关节肿大，四肢畸形，功能丧失(sngsh)。常伴有头晕，耳鸣，咽干，视物昏花，食欲减退，腹胀，倦怠乏力，肌肉麻木，爪甲薄而脆，牙齿松动，毛发稀疏等症状。舌质淡有齿痕，脉沉弱或弦细。辨证(binzhng)第三十三页，共六十四页。辨证(binzhng)n4、风寒湿痹型：有遭受风寒湿侵袭史，出现低热、乏力、食欲不振、体重减轻及手足麻木等现象。严重者关节肿大，四肢(szh)畸形，功能丧失。遇风寒时症状加重，舌质厚白而滑，苔黄腻，脉涩或细数。第三十四页，共六十四页。n（一）外治法 1、中药:可采用类风湿关节炎方（李桂文）、活络(hulu)熏蒸方（邹培）等中药熏洗。2、理筋手法:局部肿痛者可选用点穴镇痛及舒筋手法；关节活动不利、功能障碍者，可选用活节展筋手法。治疗(zhlio)第三十五页，共六十四页。n3、手术治疗:关节畸形者可行截骨矫形术。对少数破坏严重的负重关节，如膝、踝、髋等，可行关节融合术。多数关节强直(qingzh)或破坏，功能甚差但肌力尚可的，可行关节成形术或人工关节置换术。治疗(zhlio)第三十六页，共六十四页。n（二）内治法n1、中药辨证治疗n(1)肾虚内寒型:治则：温阳补肾，散寒活络。方药：补肾祛寒治尫汤加减（焦树德经验方）：白芍、独活(d hu)、牛膝、知母、苍术、威灵仙、人工虎骨、防风、炙甘草、伸筋草、麻黄、松节、川断、熟地、骨碎补、补骨脂、淫羊藿、制附片、桂枝、赤芍。治疗(zhlio)第三十七页，共六十四页。n(2)肾虚标热型:n治则：补肾清热，通经活络。方药：补肾清热治尫汤（焦树德经验方）：生地、寄生(jshng)、地骨皮、炒黄柏、知母、骨碎补、川断、威灵仙、穿山甲、羌活、独活、赤芍、忍冬藤、桂枝、红花、制乳没、人工虎骨。治疗(zhlio)第三十八页，共六十四页。n(3)肝肾两虚型:n治则：补肝肾，强筋骨，通经络。n方药：补肾壮筋汤（伤科补要）：熟地、杜仲、当归、牛膝、山萸肉、茯苓(f ln)、川断、白芍、青皮、五加皮。治疗(zhlio)第三十九页，共六十四页。n(4)风寒湿痹型n治则：祛风除湿，散寒止痛。n宣痹汤（林如高经验方）n主方：防风6g 苍术6g 桂枝6g 制川乌3g 制草乌3g 络石藤9g 薏苡仁30g 当归9g n加减：风胜加秦艽、羌活、独活(d hu)；湿胜加木瓜、防己；寒胜加干姜、制附子；上肢加桂枝、桑枝；下枝加木瓜、牛膝；腰背痛加桑寄生、杜仲；瘀痛加乳香、没药、桃仁、红花；气血虚弱加熟地、何首乌、黄芪。第四十页，共六十四页。独活寄生汤（备急千金方）：桑寄生、牛膝、杜仲、人参、茯苓、甘草、当归、川芎(chunxing)、地黄、芍药、独活、防风、秦芄、细辛、肉桂。第四十一页，共六十四页。n2、藤类药物：雷公藤、黑骨藤、忍冬藤、青风藤、海风藤、络石藤、鸡血藤、天仙藤、石南(sh nn)藤n3、虫类药物：蜂毒、蚂蚁、蜈蚣、全蝎、地龙、白花蛇、乌梢蛇第四十二页，共六十四页。n4、药物分类n(1)一线药物：藤类药、虫类药、非甾体抗炎药为主，有缓解症状(zhngzhung)作用，但不能阻止疾病进展。如消炎痛、芬必得、双氯酚酸、蜂毒、海风藤、络石藤、海桐皮n(2)二线药物：改变病情药物，如柳氮磺吡啶、金制剂、羟氯奎、青风藤、乌头、马钱子n(3)三线药物免疫抑制剂，如甲氨喋呤、雷公藤第四十三页，共六十四页。n(4)肾上腺皮质类固醇与n(5)免疫及生物学治疗：T细胞表面分