2022年医学专题—第64章-下肢骨关节损伤(1).ppt

下肢骨关节下肢骨关节(gunji)(gunji)损伤损伤第一页，共二百一十九页。髋部解剖髋部解剖一、骨骼一、骨骼一、骨骼一、骨骼(gg)(gg)：髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆髋部骨骼包括：髋臼、股骨头、股骨颈、粗隆第二页，共二百一十九页。（一）颈干角（一）颈干角婴儿时期约150，成人：正常110140，平均127。1、临床意义：、临床意义：可以增加下肢的运动范围(fnwi)(fnwi)，并使躯干的力量传达至较宽的基底部。140髋外翻髋外翻110髋内翻髋内翻第三页，共二百一十九页。第四页，共二百一十九页。2、测量方法：、测量方法：在正位(zhn wi)(zhn wi)X线片上于关节面上下缘作连线，其中点垂线与股骨干纵轴交角。第五页，共二百一十九页。（二）前倾角（二）前倾角下肢在直立位时，股骨头与股骨干不在同一个冠状面上，股骨头居前，股骨颈向前倾斜与冠状面形成一个角度，即前倾角。婴幼儿：2030成人：1215（女男）1、临床意义：、临床意义：为臀中肌提供(tgng)(tgng)一个在矢状面上杠杆，使肌肉效能成倍增加，此杠杆臂越长，为保持直立姿式所需的臀中肌越小。但过度前倾，则有碍于髋关节的外旋活动，且易脱位。第六页，共二百一十九页。第七页，共二百一十九页。2 2、测量方法：、测量方法：、测量方法：、测量方法：在侧位在侧位X X线片上，于关节面前后缘作连线线片上，于关节面前后缘作连线(lin xin)(lin xin)，其中点垂线与股骨干纵轴交角。，其中点垂线与股骨干纵轴交角。第八页，共二百一十九页。（三）股骨矩三）股骨矩三）股骨矩三）股骨矩 股股骨骨干干后后内内侧侧皮皮质质(pzh)(pzh)骨骨的的延延伸伸，位位于于股股骨骨颈颈与与股股骨骨干干连接部的后内方，系多层致密骨构成的纵行骨板。连接部的后内方，系多层致密骨构成的纵行骨板。第九页，共二百一十九页。股骨矩临床意义：股骨矩临床意义：大大加强了颈干连接部位对应力的承受能力。是直立(zh l)(zh l)负重时压缩应力最大的部位。人工股骨头置换时，股骨矩可减少人工假体的松动或下陷的机会和程度。第十页，共二百一十九页。二、关节囊、韧带与血供应二、关节囊、韧带与血供应.关节囊由坚韧的结缔组织组成关节囊由坚韧的结缔组织组成(z chn)(z chn)。.韧带共有四条，其中，最强大的是髂股韧带。韧带共有四条，其中，最强大的是髂股韧带。第十一页，共二百一十九页。第十二页，共二百一十九页。、股骨头的血液供应(gngyng)(gngyng)：（）股骨头园韧带内的小凹动脉。（）股骨干滋养动脉升支。（）旋股内、外侧动脉的分支。旋股内侧动脉 骺外侧(wi c)(wi c)动脉干骺端上动脉干骺端下动脉第十三页，共二百一十九页。第十四页，共二百一十九页。第十五页，共二百一十九页。三、肌肉三、肌肉 髋关节周围髋关节周围(zhuwi)(zhuwi)有丰厚的肌群，大多数起自骨盆有丰厚的肌群，大多数起自骨盆止于股骨或胫腓骨。止于股骨或胫腓骨。第十六页，共二百一十九页。第一节第一节 髋关节脱位髋关节脱位(tu wi)(tu wi)(dislocation of hip)第十七页，共二百一十九页。属高能量损伤(snshng)(snshng)。分为：后脱位、前脱位、中心脱位（后脱位最常见约占8590）。第十八页，共二百一十九页。一、髋关节后脱位一、髋关节后脱位受伤机制：常发生于交通事故，或在屈髋弯腰劳动时，被塌下的重物由后向前砸伤骨盆(gpn)(gpn)，使之脱位（多由髂股与坐股韧带之间的薄弱区穿出）。第十九页，共二百一十九页。第二十页，共二百一十九页。一）分类：一）分类：临床上多采用Epstein分类法，（有无合并骨折）型。型：型：单纯脱位或只有小骨折片。型：型：合并髋臼后缘有单块大骨折片。型：型：合并髋臼后缘粉碎骨折，有或无一个(y)(y)主要骨折块。型：型：合并髋臼缘及壁亦有骨折。型：型：合并股骨头或股骨颈骨折。第二十一页，共二百一十九页。二）临床表现与诊断：二）临床表现与诊断：、外伤史。、患髋疼痛，不能活动。、患肢呈现屈曲、内收、内旋及缩短的典型畸形。、大粗隆向后上移位，常于臀部(tn b)(tn b)触及隆起的股骨头。、髋关节主动活动丧失，被动活动时出现疼痛加重及保护性肌痉挛。、坐骨神经损伤症状。、X线及CT。第二十二页，共二百一十九页。第二十三页，共二百一十九页。三）治疗三）治疗（一一）对对型型脱脱位位，以急症闭合复位为原则(yunz)(yunz)（最好24小时）。1、闭合复位方法（麻醉下）。2、固定：皮牵引或丁字鞋2-3W。3、功能锻炼：2-3W后开始关节活动，4W后扶双拐下地开始活动，3个月后完全负重。第二十四页，共二百一十九页。Allis法（垂直牵引法（垂直牵引(qinyn)(qinyn)复位）复位）第二十五页，共二百一十九页。Stimson法法第二十六页，共二百一十九页。Bigelow法法 左髋尤如“”右髋尤如“”复位后用皮牵引保持(boch)(boch)患肢伸直外展位3周 ，然后扶拐下床。第二十七页，共二百一十九页。第二十八页，共二百一十九页。（二）第（二）第型的治疗：型的治疗：多数人主张早期手术（切开复位内固定），其理由为合并髋臼骨折(gzh)(gzh)影响关节的稳定性。二、髋关节前脱位二、髋关节前脱位 一一）脱脱位位机机制制：髋关节处于外展外旋位，大粗隆与髋臼上缘相顶撞，以此(y(y c)c)为支点形成杠杆作用，迫使股骨头脱出。第二十九页，共二百一十九页。二）分类二）分类(fn li)(fn li)：髋关节髋关节前脱位前脱位闭孔下闭孔下脱位脱位髂骨下髂骨下脱位脱位耻骨下耻骨下脱位脱位第三十页，共二百一十九页。第三十一页，共二百一十九页。三）临床表现与诊断三）临床表现与诊断(zhndun)(zhndun)：、外伤史（暴力大）；、外伤史（暴力大）；、患患肢肢疼疼痛痛，髋髋关关节节功功能能丧丧失失，被被动动活活动时，引起疼痛和肌肉痉挛；动时，引起疼痛和肌肉痉挛；、呈呈现现外外展展、外外旋旋和和轻轻度度屈屈曲曲的的典典型型畸畸形，较健肢长；形，较健肢长；、腹股沟处肿胀，可摸到股骨头；、腹股沟处肿胀，可摸到股骨头；、X X线、线、CTCT。第三十二页，共二百一十九页。第三十三页，共二百一十九页。四）治疗四）治疗1 1 方法：方法：AllisAllis法。法。2 2 固定和功能锻炼固定和功能锻炼(dunlin)(dunlin)(dunlin)(dunlin)。3 3 切开复位。切开复位。三、髋关节中心脱位三、髋关节中心脱位即：髋关节脱位时伴有即：髋关节脱位时伴有髋臼骨折髋臼骨折(gzh)(gzh)（暴力直接作用（暴力直接作用于大转子所引起）。于大转子所引起）。第三十四页，共二百一十九页。一）受伤机制一）受伤机制(jzh)(jzh)：侧方暴力：侧方暴力股骨粗隆区股骨粗隆区致伤。致伤。二）分类：分二）分类：分型。型。第第型：型：单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨单纯性髋臼内侧壁骨折（耻骨部分），股骨头脱出于骨盆腔头脱出于骨盆腔(pnqing)(pnqing)内；内；第第型：型：后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出后壁有骨折（坐骨部分），股骨头向后方脱出可有可无；可有可无；第第型：型：髋臼顶部有骨折（髂骨部分）；髋臼顶部有骨折（髂骨部分）；第第型：型：爆破型骨折，髋臼全部受累。爆破型骨折，髋臼全部受累。第三十五页，共二百一十九页。第三十六页，共二百一十九页。第三十七页，共二百一十九页。三）三）临床表现：临床表现：（强大（强大(qingd)(qingd)(qingd)(qingd)暴力）外伤史；暴力）外伤史；后腹膜血肿，出血性休克；后腹膜血肿，出血性休克；3 3 伤处疼痛，功能障碍；伤处疼痛，功能障碍；4 4 常合并腹部内脏损伤，休克；常合并腹部内脏损伤，休克；5 X5 X线片及线片及CTCT。第三十八页，共二百一十九页。四）治疗四）治疗(zhlio)(zhlio)：应首先检查生命体征。1 1 第第型：骨牵引型：骨牵引4 46 6周；周；2 2 第第型：切复内固定。型：切复内固定。第三十九页，共二百一十九页。第四十页，共二百一十九页。合并损伤合并损伤（一）神经损伤（一）神经损伤、髋髋关关节节后后脱脱位位常常合合并并坐坐骨骨神神经经损损伤伤，其其发发生生率率约约10，损损伤伤后后，多多表表现现以以腓腓神神经经为为主主的的体体征征（多多为为牵牵拉拉伤伤）即即：足足下下垂垂(xi(xi chu)chu)，趾趾背背伸伸无无力力和和足背外侧感觉障碍等。足背外侧感觉障碍等。、髋髋关关节节前前脱脱位位合合并并股股神神经经损损伤伤者者罕罕见见，表表现现为为不同程度的股四头肌麻痹。不同程度的股四头肌麻痹。第四十一页，共二百一十九页。（二）同侧股骨干骨折（二）同侧股骨干骨折 罕见，主要见于后脱位（多为交通事故或砸伤等）。、特特点点：漏诊率高约67，其主要原因(yunyn)(yunyn)为髋关节后脱位的典型体征被股骨干骨折所掩盖。、预防漏诊措施：A：注意受伤机制：（对于外力较大而有股骨干骨折的患者应想到髋脱位的可能性，应注意检查）；第四十二页，共二百一十九页。B：在股骨干骨折的X线片上，如发现股骨近段的典型(dinxng)(dinxng)移位（向外成角）消失，而代之以向内、向前移位则应考虑。第四十三页，共二百一十九页。C C、股骨干骨折同时出现坐骨、股骨干骨折同时出现坐骨N N损伤的体征时也应排除髋后损伤的体征时也应排除髋后脱位。脱位。D D、对中、对中1 13 3以上的股骨干骨折，应拍含髋关节的以上的股骨干骨折，应拍含髋关节的X X片。片。、治疗：、治疗：一般一般(ybn)(ybn)情况下，先处理髋关节脱位为宜。（可情况下，先处理髋关节脱位为宜。（可用一螺钉或一斯氏针穿粗隆部行牵引）用一螺钉或一斯氏针穿粗隆部行牵引）第四十四页，共二百一十九页。后遗症后遗症（一）股骨头缺血坏死（一）股骨头缺血坏死(hui s)(hui s)（坏死率约1020）。第四十五页，共二百一十九页。第四十六页，共二百一十九页。（二）创伤性关节炎：（二）创伤性关节炎：主要表现：进行性疼痛、肌痉挛、关节活动受限。X片：关节周缘骨增生(zngshng)(zngshng)，关节腔狭窄、关节面不平整，软骨下骨质硬化和囊变。（三）关节周围钙化：（三）关节周围钙化：骨化性肌炎。第四十七页，共二百一十九页。第二节股骨颈骨折第二节股骨颈骨折(gzh)(gzh)（fracture of the femoral neck）第四十八页，共二百一十九页。解剖概要解剖概要(giyo)(giyo)（见上述）（见上述）第四十九页，共二百一十九页。第五十页，共二百一十九页。正常正常(zhngchng)(zhngchng)髋髋关关节线片节线片第五十一页，共二百一十九页。第五十二页，共二百一十九页。Bryant三角三角(snjio)底边缩短底边缩短股骨股骨(gg)大转子顶端在大转子顶端在Nelaton线之上线之上第五十三页，共二百一十九页。一一 定义：定义：系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。系指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。二二 特点：特点：.患者的平均年龄在60岁以上，部分人在伤前即可能患有高血压、心脏病、糖尿病或偏瘫等疾患，伤后常卧床不起，较易发生肺炎，褥疮等合并症，故死亡率较高。.由于功能解剖上的特点，骨折部位常承受较大的剪应力，影响骨折及骨折复位欠佳后的稳定性，故不愈合(yh)(yh)率较高。.由于股骨头供应的特殊性，骨折时易使主要供血来源阻断，故股骨头坏死发生率较高。第五十四页，共二百一十九页。第五十五页，共二百一十九页。三三 伤因：伤因：造成股骨颈骨折的伤因可区分为三种不同造成股骨颈骨折的伤因可区分为三种不同 情况。情况。1 1老年患者：较多见，其主要原因为骨质疏松，自身防老年患者：较多见，其主要原因为骨质疏松，自身防御能力较差，反应迟缓，属生活性损伤御能力较差，反应迟缓，属生活性损伤(snshng)(snshng)如平地滑倒如平地滑