2022年医学专题—肝胆胰脾--武汉大学中南医院放射科-张在鹏.ppt

第一页，共二百四十七页。肝脏肝脏 胆系胆系 胰腺胰腺(yxin)(yxin)脾脏脾脏中南(zhn nn)医院CT室 张在鹏第二页，共二百四十七页。概述(i sh)器官功能常见病种检查(jinch)技术影像观察与分析疾病诊断第三页，共二百四十七页。第一节 肝脏(gnzng)第四页，共二百四十七页。一、检查(jinch)技术X线检查：平片/肝动脉(dngmi)造影（DSA）门静脉造影USG检查：CT检查检查：CT平扫/增强扫描MRI检查检查：平扫/增强(Gd,SPIO)/MRA第五页，共二百四十七页。CT检查(jinch)平扫：部位，范围，胃肠对比剂，扫描参数：层厚/距，螺距增强扫描：(三期/多期扫描)扫描必要指征：平扫异常(ychng)/正常者 对比剂：剂量，流率*（2-3ml/S)，扫描时机：20-25S/50-60S/110S第六页，共二百四十七页。增强(zngqing)的意义(肝脏病变)*病变(bngbin)*第七页，共二百四十七页。MRI检查(jinch)平扫:轴位+冠状位 膈顶-肝下缘 SE序列*(T1WI/T2WI)+FSE抑脂/梯度回波序列增强扫描:对比剂:GdDTPA(钆-二乙三胺五乙酸)多期扫描:血管增强追踪(zhuzng)扫描(CE+MRA)SPIO(超顺磁铁氧化物)-用于T2WI序列第八页，共二百四十七页。二.影像(yn xin)观察与分析第九页，共二百四十七页。（一）、正常(zhngchng)影像学表现X线检查：平片，膈肌，结肠-肝*外形轮廓(lnku)血管造影：肝A造影 门V造影 肝V（-）*第十页，共二百四十七页。选择性腹腔动脉(dngmi)造影第十一页，共二百四十七页。DSA正常肝固有(gyu)动脉及其分支肝内病变(bngbin)第十二页，共二百四十七页。正常(zhngchng)影像学表现2CT:形态/轮廓 大小/径线/比例(bl)密度:55-75HU 血管:增强表现:血管及肝实质第十三页，共二百四十七页。经线(jngxin)测量1，矢状线经IVC右缘（右/尾横径）2-3:1 2，冠状线经肝左叶后缘（右/左矢）1.2-1.91*CT值55-75HU第十四页，共二百四十七页。正常(zhngchng)CT解剖1第十五页，共二百四十七页。增强(zngqing)CT（动脉期）第十六页，共二百四十七页。增强(zngqing)CT动脉期第十七页，共二百四十七页。CT增强(zngqing)（门脉期/平衡期）门脉*期平衡(pnghng)期（肝实质#强化）*#第十八页，共二百四十七页。正常(zhngchng)影像学表现3MRI:1.肝脏形态轮廓大小同CT（横断面）2.冠矢状位,形态大小,肝叶段.3.肝实质均匀信号:T1WI等,T2WI低 4.增强:T1WI增高 5.肝血管:l流空效应-黑色流空信号-SE-T1WI无信号,T2WI多为高信号(不同序列可呈极低信号)6.胆管(dngun):长T1长T2（水样信号）7.梯度回波GRE（或FE）序列;增强后血管成像，血管呈高信号第十九页，共二百四十七页。平扫：SE序列(xli)(T2/T1WI)T2WIT1WI第二十页，共二百四十七页。MRI冠状位T1WIT2WI+抑脂*肝静脉(jngmi)*第二十一页，共二百四十七页。(二)基本病变(bngbin)表现1.大小与形态异常:增大/缩小(suxio)X线:上、下缘 CT:层面数,肝裂宽度,间距,径线2.边缘与轮廓异常:浅表结节或肿块外凸,锯齿状波浪状第二十二页，共二百四十七页。大小与形态(xngti)异常下腔静脉(jngmi)淤血肝脏增大（左叶及尾叶显著*,*）肝脏(gnzng)缩小*并肝癌*第二十三页，共二百四十七页。边缘(binyun)与轮廓异常边缘(binyun)僵硬轮廓(lnku)不整第二十四页，共二百四十七页。3.肝弥漫性病变(bngbin)3.肝弥漫性病变:大小改变 CT:密度变化-部位,形态,程度（范围-叶、段）高低(god)混杂密度 MRI:信号变化-脂肪性，色素沉积第二十五页，共二百四十七页。CASE,脂肪肝CT密度弥漫性减低(jind)*,而血管呈高密度影-脂肪肝MR，T1WI含脂肪(zhfng)区呈高信号(*)*第二十六页，共二百四十七页。弥漫性病变(CT平扫与增强)肝炎(n yn)病例(鉴别于弥漫型肝癌低密度小灶(xiozo)为病变,强化不显第二十七页，共二百四十七页。4、*肝的局限性或占位性病变(bngbin)病变种类常见：肝囊肿，脓肿，寄生虫，肿瘤(四肿)；血管造影：肝血管增粗或受压，病变血管染色或充盈缺损。CT平扫：单发或多发低密度肿块，圆形或类圆形，肝D*水；高密度少（出血钙化），境界清楚或模糊 增强CT:不同的强化方式(fngsh)*MRI：大小形态数目边缘类似CT。信号不同：低等高混。一般为长T1长T2。增强:与CT类似。第二十八页，共二百四十七页。5、肝血管(xugun)异常（血管(xugun)造影、CE+CT/MRI）包括：肝A肝V门V。(流入部分-血管网-流出部分）肝血管增粗、变细；血管浸润、狭窄或阻塞；A-V漏（动脉早显影）；门V充盈缺损具体：肝硬化并门V高压-肝A细而扭曲，门V粗而扭曲，V（肝/门）血栓(xushun)（充盈缺损）。肝肿瘤-血管增粗，肿瘤病理血管（粗细不等，走向混乱，扭曲血管团），AV漏 MRI:平扫-门V癌栓（T1WI低或略高，T2WI高），增强-充盈缺损+门V增粗第二十九页，共二百四十七页。（三）、比较(bjio)影像学1、X线平片：价值(jizh)非常有限（大小，密度差限制）2、血管造影：创伤，介入时应用3、US：临床筛选囊性病变 彩色多普勒血流显像4、CT：最常用。高的密度分辨率；SCT病变鉴别与血管显示5、MRI：多方位成像，更多的诊断信息 增强/SPIO第三十页，共二百四十七页。三、疾病诊断第三十一页，共二百四十七页。（一）、肝脓肿(nngzhng)临床病理 影像学表现：X线、USG、CT、MRI 诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)：第三十二页，共二百四十七页。肝脓肿(nngzhng)临床病理肝组织(zzh)局限性化脓性炎症细菌/阿米巴-血循环入肝，溶组织酶，激发炎症-形成空腔单房多房，单发多发局部及全身反应第三十三页，共二百四十七页。肝脓肿(nngzhng)影像学表现X线平片：右膈膨隆，含气脓腔影肝A造影：血管受压移位；新生血管及血管染色（脓壁及其周围）；脓腔无染色US：CT：平扫:低密度肿块,圆形/类圆形 脓腔:密度均匀/否,CT值肝水之间 气体(气泡(qpo)或液平)脓壁:环形,密度界于肝/脓腔 急性期:周围水肿带第三十四页，共二百四十七页。CASE(早期，炎症局限化,脓肿(nngzhng)形成中）第三十五页，共二百四十七页。CASE（典型(dinxng)）第三十六页，共二百四十七页。CASE（典型(dinxng),含气脓肿，更低密度区）第三十七页，共二百四十七页。CASE（巨大(jd)低密度腔）病变(bngbin)第三十八页，共二百四十七页。脓肿(nngzhng)表现(CT)增强CT:脓肿(nngzhng)壁明显强化,脓腔及周围水肿带无强化-构成“环征”(三者构成)脓肿特征:环征+气泡第三十九页，共二百四十七页。MRIMRI:脓腔均匀/否，长T1,极长T2信号 脓壁,T1WI高于脓腔低于肝实质(稍高信号-晕环征)周围水肿长T2 CE+:Gd-DTPA,环形(hun xn)强化第四十页，共二百四十七页。脓肿(nngzhng)（MRI）T2WI第四十一页，共二百四十七页。MRIT1WICE+及延迟(ynch)像*延迟增强(zngqing)扫描增强(zngqing)扫描第四十二页，共二百四十七页。诊断(zhndun)与鉴别CT和US-肝脓肿首选首选方法MRI-反映各期病变,疗效观察较高价值细菌性/阿米巴:均为厚壁囊性病变,均具典型表现(bioxin)鉴别有赖临床(WBC及比例细菌性)肝癌:早期肝脓肿(炎性反应,AFP,治疗复查)第四十三页，共二百四十七页。不典型(dinxng)肝脓肿,易误为肝癌第四十四页，共二百四十七页。(二)肝海绵状血管瘤临床与病理影像学表现*肝动脉造影(zoyng)USG CT*-增强CT重要性 MRI*第四十五页，共二百四十七页。临床(ln chun)病理良性肿瘤,常见女性好发,4-5倍,30-60岁临床可无症状,体检发现,巨大者/破裂90%单发,2-200mm,直径大于10cm为巨大扩张的血窦,内衬单层的血管内皮细胞;血窦+纤维(xinwi)不全分隔构成海绵样结构.血液血栓钙化第四十六页，共二百四十七页。影像学表现(bioxin)X线:肝动脉造影:供血A粗大,血管弧形(h xn)“抱球征”;早期动脉相“树上挂果征”;静脉相-肿瘤染色,直至肝实质后期,全过程表现“早出晚归”显影快消退慢.US:多为强回声第四十七页，共二百四十七页。（DSA）-动脉(dngmi)期第四十八页，共二百四十七页。DSA静脉期,对比剂弥散,范围(fnwi)增大 黑色范围(fnwi)增大 第四十九页，共二百四十七页。CT检查(jinch)(血管瘤)低密度肿块，CT值约30HU,良性(lin xn)特征CE+:动态CT/SCT多期扫描（快+快+长）动脉期:20-30S(注药后),边缘斑块或结节状强化,高于肝脏接近血管门脉期:50-60S,强化灶融合并向心扩展延长:5S-10S,均等密度.即“早出晚归”CT诊断标准:平扫+增强+延迟第五十页，共二百四十七页。延迟扫描(somio),病变强化*第五十一页，共二百四十七页。MRI检查(jinch)(血管瘤)病理本质:血窦为慢流血,MRI有特征T1WI:均匀低信号T2WI:均匀高信号,随回波时间(shjin)延长信号增高-“灯泡征”增强:T1WI,类似CT第五十二页，共二百四十七页。CASET2WI,病灶(bngzo)高信号第五十三页，共二百四十七页。CASE 2T1WIT2WI第五十四页，共二百四十七页。血管瘤,增强(CE+),病灶信号(xnho)增高*第五十五页，共二百四十七页。诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)CT/US表现典型者,诊断容易90%病例CT可确诊加上MRI的灯泡征,US的肿瘤边缘裂开征,血管进入或贯穿征血管造影一般无用(w yn)鉴别诊断：多血供的HCC或转移瘤 CE+：后者强化持续时间短第五十六页，共二百四十七页。（三）原发性肝癌(n i)（PLC）临床与病理 90%为HCC，M，30-60yrs，乙肝肝硬化，症状体征，AFP（+）病理三型：巨块型/结节/弥漫型 (=5cm/5cm/5%局灶性 弥漫性第一百一十二页，共二百四十七页。脂肪肝影像学表现(bioxin)CT最具价值平扫：肝密度减低，(5cm 胆囊缩小 胆囊壁增厚:D3mm,环形或局限性 单纯厚-胆囊炎（长T1长T2）不规则厚-胆囊先天变异（肝外，双）第一百二十六页，共二百四十七页。异常表现(bioxin)（增大/缩小）胆囊缩小(suxio)并钙化、结石胆囊(dnnng)增大，颈管结石梗阻第一百二十七页，共二百四十七页。形态(xngti)数目异常口服胆囊(dnnng)造影图：双胆囊(dnnng)*（double）*MRI，T2WI 胆囊(dnnng)*第一百二十八页，共二百四十七页。2、异常钙化灶：胆囊结石，鉴别 X线平片：同心圆结石 CT：胆囊+胆管(dngun)结石（数量，密度）胆管结石的“靶征”/“新月征”MRI：均为低信号，充盈缺损第一百二十九页，共二百四十七页。3、胆管扩张(kuzhng)：先天性-单发或多发，梭形/囊状 后天性-阻塞/狭窄，全程扩张，“软藤征”，“枯枝征”扩张的标准：肝内5mm,肝外10-11mm PTC/ERCP CT MRI基本(jbn)病变第一百三十页，共二百四十七页。PTC，胆管(dngun)梗阻扩张第一百三十一页，共二百四十七页。4、胆管狭窄：最常见原因炎-石-瘤 上方(shn fn)胆管扩张 PTC/ERCP-管腔变细或中断 炎症：鼠尾状或漏斗状狭窄 结石或