2022年医学专题—精神病学(第七版)第八章-心境障碍.ppt

第八章第八章 心境障碍心境障碍精神病学精神病学(jn shn bn xu)(jn shn bn xu)第七版第七版第一页，共一百三十一页。心境障碍心境障碍（mood disorder）又称情感性精神障碍(affective disorder)是指各种原因引起的、以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病。其临床特征临床特征是:以情感高涨或低落为主要的、基本的或原发的症状(zhngzhung)，常伴有相应的认知和行为改变;可有幻觉、妄想等精神病性症状(zhngzhung);多数患者反复发作的倾向，每次发作多可缓解，部分患者可有残留症状(zhngzhung)或转为慢性。第二页，共一百三十一页。心境障碍还包括以心境高低波动、但幅度(fd)不高为特征的环性心境障碍环性心境障碍(cyclothymia)和以持久的慢性抑郁为主要特点的恶劣心境恶劣心境（dysthymia）两种持续性心境障碍。心境障碍可分为抑郁障碍抑郁障碍(major depressive disorder,MDD)和双相障碍双相障碍(bipolar disorder，BPD)两个主要疾病亚型。第三页，共一百三十一页。抑郁障碍抑郁障碍可由各种原因引起，以显著而持久的心境低落为主要临床待征，重者可发生抑郁性木僵;部分病例有明显的焦虑和运动性激越;严重者可出现幻觉、妄想等精神病性症状。多数病例有反复(fnf)发作的倾向，每次发作大多数可以缓解，部分有残留症状或转为慢性。第四页，共一百三十一页。双相障碍双相障碍一般是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍，包括至少一次轻躁狂、躁狂或混合发作。躁狂发作时，表现为情感高涨、思维奔逸、活动(hu dng)增多;而抑郁发作时，则表现为情绪低落、思维迟缓、活动(hu dng)减少等症状。病情严重在发作急性期可出现幻觉、妄想或紧张症状群等精神病性症状。双相障碍一般呈发作性病程，躁狂和抑郁反复循环或交替出现，也可以混合方式存在，每次发作症状往往持续一段时间，并对患者的日常生活和社会功能等产生不良影响。第五页，共一百三十一页。由于(yuy)疾病定义、诊断标准、流行病学调查方法和调查工具的不同，全球不同国家和地区所报道的患病率相差甚远。1982年我国12个地区精神疾病流行病学调查显示，心境障碍终生患病率为0.76，时点患病率为0.37。1993年对其中7个地区进行的复查显示，心境障碍终生患病率为0.83，时点患病率为0.52。一、流行病学一、流行病学(li(li xn bn xu)xn bn xu)第六页，共一百三十一页。西方国家心境障碍的终生患病率一般20-250之间，远高于我国报道的数字，主要原因可能与调查方法及采用的诊断标准不同有关。2009年费立鹏等对中国4个省6万余名受试者的一项大型(dxng)分析研究显示，各种精神疾病总的患病率高达17%，其中心境障碍的现患率6.1%，总体看来，患病率似有增加的趋势。抑郁障碍的患病率女性高于男性1倍以上，而双相情感障碍患病率男女比例为1:1.2。这一趋势在各种文化和各种族人群中是一致的。第七页，共一百三十一页。研究显示，这种差异可能与激素水平的差异，妊娠、分娩和哺乳，心理社会应激事件及应对方式等有关。世界卫生组织(WHO)有关全球疾病总负担的统计(tngj)显示，1990年抑郁障碍和双相情感障碍分别排在第5位和第18位，抑郁障碍与自杀加在一起占5.9%,列第2位。预计到2020年抑郁障碍的疾病负担将上升到第2位，列在冠心病之后。在我国，1990年抑郁障碍和双相障碍分别排在第2位和第12位。第八页，共一百三十一页。本病病因和发病机制尚不清楚，大量研究资料提示遗传遗传(ychun)(ychun)因素、神经生化因素和心因素、神经生化因素和心理社会因素理社会因素等对本病的发生有明显影响。二、病因二、病因(bngyn)(bngyn)和发病机制和发病机制第九页，共一百三十一页。1.1.家系研究家系研究 心境障碍患者的生物学亲属的患病风险明显增加，同病率为一般人群的10-30倍，血缘关系越近，患病几率也越高。在双相障碍中，这种趋势尤为明显。2.2.双生子与寄养子研究双生子与寄养子研究 研究发现心境障碍的单卵双生子(MZ)的同病率明显高于异卵双生子，其中(qzhng)双相障碍的单卵双生子同病一致率为60%-70%，而双卵双生子为20%。单相抑郁患者的单卵双生子同病一致率(46%)也明显高于双卵双生子(20%)。(一一)遗传遗传(ychun)(ychun)因素因素第十页，共一百三十一页。寄养(jyng)子研究也显示，患有心境障碍的亲生父母所生寄养(jyng)子的患病率高于正常亲生父母所生寄养(jyng)子的患病率。这些研究充分说明遗传因素在心境障碍发病中占有重要地位，其影响远甚于环境因素。关于本病的遗传方式，有单基因常染色体显单基因常染色体显性遗传、性连锁显性遗传、多基因遗传和异性遗传、性连锁显性遗传、多基因遗传和异质性遗传质性遗传等假说，但均未获得证实。目前多倾向于多基因遗传模式。第十一页，共一百三十一页。3.3.分子遗传学研究分子遗传学研究 心境障碍的疾病基因或易感基因尚需深人研究。分子遗传学研究涉及多条染色体和基因，虽然有不少阳性发现，但目前尚缺乏(quf)肯定的研究证据。候选基因研究也未能证实酪氨酸羚化酶基因、DA受体基因、多巴胺转运体基因、多巴胺羟化酶基因、5-HT受体基因、MAO基因等与本病的明确相关性。第十二页，共一百三十一页。一些研究初步证实了中枢神经递质代谢异常及相应受体功能改变，可能与心境障碍的发生有关，证据(zhngj)主要来源于精神药理学研精神药理学研究资料和神经递质代谢研究究资料和神经递质代谢研究。(二二)神经生化神经生化(shn hu)(shn hu)因素因素第十三页，共一百三十一页。1.5-1.5-羟色胺羟色胺(5-HT)(5-HT)假说假说 该假说认为5-HT功能活动降低可能与抑郁发作有关，5-HT功能活动增高可能与躁狂(zo kun)发作有关。阻滞5-HT回收的药物(如选择性5-HT再摄取抑制剂)、抑制5-HT降解的药物(如单胺氧化酶抑制剂)、5-HT的前体色氨酸和5-经色氨酸均具有抗抑郁作用;而选择性或非选择性5-HT耗竭剂(对氯苯丙氨酸与利血平)可导致抑郁。第十四页，共一百三十一页。一些抑郁发作患者脑脊液中5-HT的代谢产物5-羟吲哚乙酸5-HIAA)含量降低，浓度越低，抑郁程度越重，伴自杀行为(xngwi)者比无自杀企图者更低;抑郁发作患者和自杀患者的尸脑研究也发现5-HT或5-HIAA的含量降低。第十五页，共一百三十一页。2.2.去甲肾上腺素去甲肾上腺素(NE)(NE)假说假说 该假说认为NE功能活动降低可能与抑郁发作有关，NE功能活动增高可能与躁狂发作有关。阻滞NE回收(hushu)的药物(如选择性NE再摄取抑制剂等)具有抗抑郁作用;酪氨酸羟化酶(NE生物合成的限速酶)抑制剂a-甲基酪氨酸可以控制躁狂发作，并可导致轻度抑郁或抑郁障碍症状恶化;第十六页，共一百三十一页。利血平可以耗竭突触间隙的NE而导致抑郁。抑郁发患者尿中DA主要降解产物高香草酸(HVA)水平降低。有研究显示上述(shngsh)神经递质相应受体功能的改变以及受体后信号转导系统(如第二信使cAMP和PI)的改变也参与心境障碍的发病。第十七页，共一百三十一页。许多研究发现，心境障碍患者有下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT)、下丘脑-垂体-生长素轴(HPGH)的功能异常，尤其是HPA功能异常。研究发现，部分抑郁发作患者血浆皮质醇分泌过多，分泌昼夜节律改变，无晚间(wnjin)自发性皮质醇分泌抑制，地塞米松不能抑制皮质醇分泌;重度抑郁发作患者脑脊液中促皮质激素释放激素(CRH)含量增加:提示抑郁发作HPA功能异常的基础是CRH分泌过多。(三三)神经神经(shnjng)(shnjng)内分泌功能内分泌功能异常异常第十八页，共一百三十一页。脑电图研究(ynji)发现:抑郁发作时多倾向于低频率，躁狂发作时多为高频率或出现高幅慢波。睡眠脑电图研究发现:抑郁发作患者总睡眠时间减少，觉醒次数增多，快眼动睡眠(REM)潜伏期缩短(与抑郁严重程度正相关)。(四四)脑电生理脑电生理(shngl)(shngl)变化变化第十九页，共一百三十一页。CT研究发现心境障碍患者脑室(nosh)较正常对照组为大。MRI发现抑郁发作患者海马、额叶皮质、杏仁核、腹侧纹状体等脑区萎缩。功能影像学研究发现抑郁发作患者左额叶及左前扣带回局部脑血流量(rCBF)降低。应激所致抑郁模型动物神经病理研究显示海马神经元萎缩以及海马神经再生受损，并且抗抑郁药可以激活促进神经可塑性的胞内信号转导途径，逆转该种病理改变。(五五)神经影像神经影像(yn xin)(yn xin)改变改变第二十页，共一百三十一页。应激性生活事件与心境障碍，尤其与抑郁发作的关系较为密切。抑郁发作前92%有促发生活事件;女性抑郁发作患者在发病(f bng)前1年所经历的生活事件频度是正常人的3倍;个体经历一些可能危及生命的生活事件后6个月内，抑郁发作危险系数增加6倍。常见负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病、家庭成员患重病或突然病故，均可导致抑郁发作。另外经济状况差、社会阶层低下者易患本病。(六六)心理心理(xnl)(xnl)社会因素社会因素第二十一页，共一百三十一页。心境障碍典型(dinxng)临床表现可有抑郁发作、抑郁发作、躁狂躁狂发作和混合发作。发作和混合发作。三、临床表现三、临床表现第二十二页，共一百三十一页。抑郁发作（depressive）概括为情绪低落、思维迟缓、意志活动减退“泣低”症状，但这些(zhxi)重度抑郁发作时典型症状不一定出现在所有的抑郁障碍患者中。目前认为，抑郁发作的表现可分为核心症状、心理症状群和躯体症状群。发作应至少持续2周，并且不同程度地损害社会功能。或给本人造成痛苦或不良后果。(一一)抑郁抑郁(yy)(yy)发作发作第二十三页，共一百三十一页。患者自觉情绪低沉、苦恼忧伤，情绪的基调是低沉、灰暗的抑郁障碍患者常自觉兴趣索然、痛苦难熬，优心忡忡(chngchng)、郁郁寡欢，有度日如年、生不如死之感，自称“高兴不起来”、“活着没意思”等。愁眉苦脸、唉声叹气。典型病例常有晨重夜轻节律改变的特点，即情绪低落在早晨较为严重，而傍晚时可有所减轻，如出现则有助于诊断。1.1.情绪低落情绪低落第二十四页，共一百三十一页。常有“三无”症状，即无望、无助和无用。无望无望(hopelessness):想到将来,感到前途渺茫，悲观失望，预见自己的将来要出现不幸,包括工作、财政、家庭、健康等，认为自己无出路。无助无助(helplessness):在悲观失望的基础上，常产生孤立无援的感觉，对自己的现状缺乏改变的信心扣决心，认为治疗是无用的。无用无用(worthlessness):认为自己生活的毫无价值，充满了失败，一无是处。觉得自己连累了家庭和社会，给别人带来的只有麻烦(m fan)，不会对任何人有用。2.2.抑郁抑郁(yy)(yy)性认知性认知第二十五页，共一百三十一页。自杀观念和行为自杀观念和行为:患者感到生活中的一切，甚至生活本身都没意义，以为死是最好的归宿，但同时又想到自己的家庭离不开自己，或自己的离开会使亲人感到伤心，难受或觉得世上还有值得留意的东西，下不了死的决心(juxn)，这种这种称为自杀观念自杀观念(idea of suicide)。部分严重的抑郁障碍患者会认为“结束自己的生命是一种解脱”或”活在世上是多余的人“，可有自杀计划和行动，反复寻求自杀。自杀行为是严重抑郁的一个标志，抑郁发作中至少有25%的人有自杀企图或自杀行为。有的患者会出现“扩大性自杀”，患者会认为活着的亲人也非常痛苦，可在杀死亲人后再自杀导致极其严重的后果。第二十六页，共一百三十一页。凡事缺乏兴趣，任何事都提不起劲。患者对以前喜欢的各种活动兴趣显著减退甚至丧失(sngsh)，如患者以前是很爱打球的人，现在却对球一点兴趣都没