2022年医学专题—消化道出血进修班课程.ppt

消化道出血消化道出血(chxi)的诊断与处理的诊断与处理中山大学第二中山大学第二(dr)附属医院急附属医院急诊科诊科第一页，共一百二十二页。【概述【概述(ish)】n消化道n上消化道出血(upper gastro-intestinal hemorrhage，UGH)(胃空肠(kngchng)吻合术后的空肠(kngchng)病变出血)n下消化道出血(lower gastro-intestinal hemorrhage，LGH)第二页，共一百二十二页。【概述【概述(ish)】n上消化道大出血上消化道大出血一般指在数小时内失血量超过1000m1或循环血量的20；n临床表现主要是呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。n预后出血病因、部位(bwi)、及时救治第三页，共一百二十二页。【概述【概述(ish)】n下消化道出血下消化道出血n根据出血量大小、速度和快慢等可分三类：n慢性隐性出血n亚急性出血n急性大量出血：短期内排出大量鲜红或暗红色血便，伴血压下降等休克症状，常需输血治疗者，称下消化道大出血，n8590患者可经内科治疗止血，需紧急(jnj)手术者占10一15。第四页，共一百二十二页。【病因学】【病因学】n消化道本身的炎症、机械性损伤、血管病变、肿瘤等因素引起n因邻近器官的病变和全身性疾病累及(lij)消化道所致第五页，共一百二十二页。【病因学】【病因学】上消化道出血上消化道出血(chxi)的病因的病因n1.食管疾病n2.胃、十二指肠疾病n3.胃肠吻合(wnh)术后的空肠溃疡和吻合(wnh)口溃疡n4.门静脉高压n5.上消化道邻近器官或组织的疾病n胆道出血n胰腺疾病累n胸或腹主动脉瘤破入消化道n纵隔肿瘤或脓肿破入食管第六页，共一百二十二页。【病因学】【病因学】上消化道出血上消化道出血(chxi)的病因的病因n6.全身性疾病在胃肠道表现出血(chxi)n血液病n尿毒症n结缔组织病n应激性溃疡n急性感染性疾病第七页，共一百二十二页。【病因学】【病因学】下消化道出血下消化道出血(chxi)的病因的病因n1.肛管疾病n2.直肠疾病n3.结肠疾病n4.小肠疾病n5.全身性疾病n血液(xuy)系疾病n风湿性疾病n传染性疾病n寄生虫病n各种中毒第八页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】n出血病变的性质、部位、失血量与速度(sd)n患者的年龄、心肾功能等全身情况第九页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】n出血方式n失血性周围循环衰竭n氮质血症n发热(fr)n出血后的代偿功能第十页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】出血出血(chxi)方式方式n急性大量出血呕血n慢性小量出血粪便(fnbin)潜血阳性n出血部位、出血速度n空肠曲氏韧带以上呕血(胃酸作用形成正铁血红素而呈咖啡色)。如出血速度快而出血量又多，呕血的颜色是鲜红色。黑粪或柏油样粪便(肠道细菌作用形成硫化亚铁)n如十二指肠部位病变的出血速度过快时，在肠道停留时间短，粪便颜色会变成紫红色。n左半结肠出血粪便颜色为鲜红色。n空肠回肠及右半结肠病变小量渗血时，也可有黑粪。第十一页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】失血性周围循环失血性周围循环(xnhun)衰竭衰竭n消化道大量出血导致急性周围循环衰竭。n临床表现：n头昏、心悸、恶心、口渴、黑朦或晕厥；疲乏无力，进而精神(jngshn)萎糜、烦躁不安，甚至反应迟钝、意识模糊；n皮肤呈灰白、湿冷；n按压甲床后呈现苍白，体表静脉塌陷；n老年人器官储备功能低下，加之老年基础病，易引起多器官功能衰竭，增加了死亡危险因素。第十二页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】氮质血症氮质血症n分为肠原性、肾性和肾前性氮质血症n肠源性氮质血症：（蛋白在肠道分解、吸收），数小时开始(kish)，24-48小时达高峰，不超过10.7-14.3mmolL，3-4天正常。n肾前性氮质血症：在纠正低血压、休克后，尿素氮可迅速降至正常。n肾性氮质血症：由于休克造成肾小管坏死（急性肾功能衰竭），或失血加重原有肾病的肾脏损害。在病情稳定下,常持续4天以上,补充血容量后BUN不能降至正常者第十三页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】发发热热n多数在24小时内出现低热；n原因：可能由于血容量减少、贫血、周围(zhuwi)循环衰竭、血分解蛋白的吸收等因素导致体温调节中枢的功能障碍。分析发热原因时要注意寻找其他因素，例如有无并发肺炎等。第十四页，共一百二十二页。【临床表现】【临床表现】出血出血(chxi)后的代偿功能后的代偿功能n血量超过血容量的25%时，体内释放了儿茶酚胺，增加周围循环阻力和心脉率，以维持各个器官血液(xuy)灌注量。n激素分泌、造血系统也相应地代偿。n醛固酮和垂体后叶素分泌增加；n刺激造血系统。第十五页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计(gj)n出血是否停止的判断n出血的病因和部位的诊断第十六页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】消化道大量出血的早期消化道大量出血的早期(zoq)识别识别n确立时否为消化道出血(chxi)n确定是否为上或下消化道出血第十七页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】确立时否为消化道出血确立时否为消化道出血n与中毒性休克、过敏性休克、心源性休克或急性出血坏死性胰腺炎，以及异位妊娠破裂、脾破裂、动脉瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鉴别；n排除口腔、鼻咽、喉、气管、支气管、肺等部位的出血；n注意下列情况：n服某些中草药、活性炭、铁剂、铋剂时；n食用过多的肉类、猪肝、动物血；n口服(kuf)酚酞制剂。第十八页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】确定是否确定是否(shfu)为上或下消化道出血为上或下消化道出血n1呕血n2大便的色泽和量n大便鲜红色或暗红色，可确诊下消化道出血；n暗红色大量血便或黑便或大便隐血阳性，则应与上消化道出血鉴别：n3胃管抽吸n无血液而含有胆汁，可排除(pich)上消化道出血；n无血又不含胆汁，则仅能排除食管和胃出血，而不能排除幽门后十二指肠出血的可能；n出血中止，即使抽吸液阴性也不能完全排除上消化道出血。第十九页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】确定是否确定是否(shfu)为上或下消化道出血为上或下消化道出血n4胃十二指肠镜检查：注意：急性胃粘膜病变，Mallory-Weiss综合征可在短期内修复而不留痕迹；如看到消化性溃疡、食管静脉曲张、胃癌等病变，未见到喷血或渗血、粘连血块、血痂或隆起小血管，必须追查其他出血原因。n5实验室检查：BUN103mmol，约23为上消化道出血，偶尔为近端结肠出血。文献报告(bogo)：95下消化道出血血尿素氮血肌酐的比值251。(mmol/L:mg/dl)第二十页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止的判断n出血的病因和部位(bwi)的诊断第二十一页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】出血量的估计出血量的估计n呕血与黑粪n临床表现n体位倾斜试验n休克指数n休克程度(chngd)与出血量n血红蛋白、红细胞和血细胞压积的测定第二十二页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】呕血与黑粪呕血与黑粪n大便隐血阳性：每日失血量在5ml以上；n黑粪：每日出血量在5070ml以上；n呕血：如短期内出血量在250300ml；注意：由于呕血与黑粪常分别混有胃内容物与粪便，且部分血液尚贮留在胃肠道内未排出体外，故以呕血、黑粪的数量(shling)来估计失血量常不太精确。第二十三页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】呕血与黑粪呕血与黑粪n133kPa(10mmHg)；np1-p020次min；n改半卧位后出现头晕、晕厥。n必须在输液通路建立(jinl)后才能进行，休克者禁作此试验。第二十五页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】休克休克(xik)指数指数n脉搏(mib)与收缩压的比值(PSBP)：0.58n1.0：8001200m1(占2030)：n大于1.0：12002000ml(占30一50)。第二十六页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】休克休克(xik)程度与出血量程度与出血量n轻度休克：800ml以上(yshng)，占循环血量的15一25；n中度休克：10001400ml，25一35；n重度休克：1500-2000ml，35一50。第二十七页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】Hb、RBC和血细胞压积的测定n急性失血早期(zoq)：血液浓缩及血液重新分布等代偿，可暂时无变化。n出血34小时后：组织液补充血容量，可出现贫血。n约32小时：Hb稀释到最大限度。n在连续测定中，三者迅速下降，表示继续出血，经输血纠正血容量后，与出血前比较，Hb每下降10gL提示失血容量约400ml。第二十八页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血量的估计出血量的估计(gj)(总结总结)n对于消化道出血量的估计：n主要根据周围循环衰竭的临床表现，特别是对血压、脉搏的动态观察(gunch)。n根据血红细胞计数、血红蛋白及血细胞压积测定，也可估计失血的程度。第二十九页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计n出血是否停止(tngzh)的判断n出血的病因和部位的诊断第三十页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】出血是否停止的判断出血是否停止的判断n注意：n不能单凭Hb下降或柏抽样便判断出血是否停止或持续(chx)。n每日排便1次，出血量在1000ml左右者，柏油样大便可持续15天，隐血试验阳性可达1周；n若出血量在2000m1左右，柏油样大便可持续45天，隐血试验阳性达2周。n应综合分析，血压与脉搏恢复正常并趋稳定，一般情况明显恢复者，方可认为已无活动性出血。第三十一页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血出血(chxi)是否停止的判断是否停止的判断n持续出血或再出血的表现：n1反复呕血或柏油样便次数及量增多，甚至排出暗红色或鲜红色血便，伴肠鸣音亢n2胃管抽出物有较多新鲜血。n3周围循环衰竭的表现经积极补充血容量仍未见改善，或曾一度好转又很快恶化。n4在补液量和排尿量足够的情况下，原无肾脏病变患者的BUN持续或再次升高。n5血红蛋白、红细胞计数(jsh)与血细胞压积持续下降，血中网织红细胞持续增高。第三十二页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】n消化道大量出血的早期识别n出血量的估计(gj)n出血是否停止的判断n出血的病因和部位的诊断第三十三页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血出血(chxi)的病因和部位的诊断的病因和部位的诊断n上消化道出血最常见的病因依次是：溃疡病，肝硬变所致的食管、胃底静脉曲张破裂和急性胃粘膜损害(snhi)，胃癌。其他少见有食管裂孔疝、食管炎、贲门粘膜撕裂症、十二指肠球炎、胃平滑肌瘤、胃粘膜脱垂、胆道或憩室出血等n下消化道出血以恶性肿瘤（多数是大肠癌）、肠息肉、炎症性肠病最为多见，其次是痔、肛裂、肠血管畸形、小肠平滑肌瘤、缺血性肠炎、肠憩室、肠套叠及贝切特（Behcet）病等。国外则以癌及憩室为最常见。第三十四页，共一百二十二页。【诊断】【诊断】出血的病因出血的病因(bngyn)和部位的诊断和部位的诊断n病史及临床征状n化验(huyn)检查n特殊检查方法n内镜检查n选择性动脉造影nX线钡剂造影n放射性核素扫描n手术探查第三十五页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】病史及临床征状病史及临床征状n根据(gnj)病史及症状、体征，作出初步病因诊断第三十六页，共一百二十二页。【诊断【诊断(zhndun)】1.消化性溃疡病消化性溃疡病n占上消化道出血病例的50%，其中尤以十二指肠球部溃疡居多。n致命性出血多属十二指肠球部后壁或胃小弯穿透(chuntu)溃疡腐蚀粘膜下小动脉或静脉所致。n部分病例有典型的周期性、节律性上腹疼痛，出血前数日疼痛加剧，出血后疼痛减轻或缓解。30%病例并无上述临床症状。n体征:上腹压痛。第三十七