2022年医学专题—发热待查诊治思路2.ppt

发热待查诊治思路(sl)探讨湖州市中心医院感染湖州市中心医院感染(gnrn)科科童照威童照威第一页，共一百五十八页。发热待查(dich)的定义：v发热持续2周以上，体温超过38.5，经过完整的病史询问、体格检查以及(yj)常规的实验室检查，仍旧不能明确原因。第二页，共一百五十八页。发热(fr)的机理：v各种病原微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接(zhji)作用于下丘脑体温调节中枢下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。第三页，共一百五十八页。发热待查(dich)病因的分类：v感染性疾病（50%）v非感染性疾病：v1.结缔组织疾病（20%30%）2.肿瘤性疾病（10%20%）3.中枢性发热（脑溢血，酒精戒断综合征，）4.药物(yow)热5.功能性发热，伪装热v不明原因占10%第四页，共一百五十八页。常见发热(fr)待查的原因：主要是感染性疾病v细菌性心内膜炎v败血症，包括导管相关败血症v肺结核或肺外结核，如淋巴结结核，眼底、腰椎结核等。v局部(jb)感染，腹腔感染，如盆腔脓肿，肝脓肿，腹部切口皮下脓肿v颅内感染第五页，共一百五十八页。病例(bngl)1v患者，男性，在河南郑州打工。v主诉：因反复发热2月入院。v体温最高体温最高38.5摄氏度，摄氏度，无头痛，无咳嗽咳痰，无鼻塞流涕，无咽痛，无夜间(yjin)盗汗，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无皮疹、关节肿痛，无尿频尿急尿痛，于外院间断输液治疗，具体诊治不详，体温无明显好转，v既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病史，否认肝炎、结核病等其他传染性病史第六页，共一百五十八页。病例(bngl)1v查体：T:37.9,BP：135/74mmHg，P：92次/分，R：19次/分，浅表淋巴结未及肿大，躯干部可见少量出血点，躯干部可见少量出血点，压之褪色，皮肤巩膜无黄染，口唇无紫绀，气管居中，胸骨无压痛，两肺呼吸(hx)音粗，未闻及啰音，心率92次/分，律齐，可闻及可闻及IIIII级收缩期吹风样级收缩期吹风样杂音，杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢不肿。第七页，共一百五十八页。病例(bngl)1v辅助检查辅助检查：v本院门诊尿常规:潜血试验潜血试验3+，蛋白，蛋白2+；v抗O+类风湿正常；v血常规：WBC：10.7*109/L，NE%：88.1%，HGB：93g/l，PLT：209*109/L，CRP：89.6mg/l；血沉：42.0mm/h；v肿瘤10项：SF:518ng/ml，其余无异常；v肝肾功能：ABL：30.5g/l，其余无异常；电解质：K+：3.94mmol/l，NA+:126.1mmol/l。v胸部CT平扫（CT638479）：两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，右肺中下叶及左两侧胸腔积液伴两下肺膨胀不全，右肺中下叶及左肺下叶纤维肺下叶纤维(xinwi)增殖灶。增殖灶。v上腹部B超（超声号：2157586）：未见明显异常。v心电图：左室高电压第八页，共一百五十八页。心脏(xnzng)彩超：v左房、左室、右房增大二尖瓣前瓣赘生物，二尖瓣前瓣见回声稍强光团一枚，大小(dxio)2.4*2.1*2.1（cm），二尖瓣轻度返流。第九页，共一百五十八页。诊断(zhndun)：v细菌性心内膜炎v败血症？第十页，共一百五十八页。预后(yhu)观察：v于2015-1-21转至浙一医院感染科住院，予以亚胺培南西司他丁联合替考拉宁抗感染治疗。v2015-2-2早晨突发摔倒后失语、右侧肢体偏瘫，查头颅早晨突发摔倒后失语、右侧肢体偏瘫，查头颅MRI提示：左提示：左侧额颞顶叶（大脑中动脉供血区）急性大面积脑梗死，侧额颞顶叶（大脑中动脉供血区）急性大面积脑梗死，予以甘露醇降颅压、白蛋白支持等治疗。v于2015-2-5转回我院感染科继续住院治疗近1月后好转(hozhun)。v2015-7月来我院门诊复查，心超：左房、左室增大，主动脉瓣钙化，二尖瓣前瓣赘生物，二尖瓣重度返流，三尖瓣轻度返流。头颅CT平扫：左侧大脑中动脉供血区陈旧脑梗死。2015.08.04.来我院心胸外科就诊，考虑脑栓塞病情稳定，建议行心脏瓣膜手术治疗。v完善术前准备后，于8.18日全麻体外循环下行二尖瓣置换术，9月8日出院。第十一页，共一百五十八页。2015.2.16.头颅(tul)MRI第十二页，共一百五十八页。第十三页，共一百五十八页。第十四页，共一百五十八页。第十五页，共一百五十八页。第十六页，共一百五十八页。第十七页，共一百五十八页。第十八页，共一百五十八页。第十九页，共一百五十八页。第二十页，共一百五十八页。2015.08.05.头颅(tul)MRI第二十一页，共一百五十八页。第二十二页，共一百五十八页。第二十三页，共一百五十八页。第二十四页，共一百五十八页。第二十五页，共一百五十八页。第二十六页，共一百五十八页。第二十七页，共一百五十八页。第二十八页，共一百五十八页。第二十九页，共一百五十八页。第三十页，共一百五十八页。病例(bngl)2.v1.患者，沈某，男性，76岁，农民。v2.因反复发热、上腹痛二月于入院。二月前出现畏寒、发热，体温38.039.0，有上腹痛，阵发性，每次持续半小时甚至数小时，无放射痛，有恶心、呕吐，为胃内容物，非喷射性，无寒战、大汗淋漓，曾在当地医院诊治，具体不详，未见好转。v3.既往史：20年前有阑尾切除手术史。以往曾有血压(xuy)升高史，未治疗，近4年血压正常。4年前有“十二指肠穿孔手术”，当时有“输血史”。2年前有“胰腺炎”病史。否认糖尿病、心脏病遗传病史；否认肝炎、伤寒、结核等传染病史；否认食物药物过敏史。第三十一页，共一百五十八页。病例(bngl)2v4.个人史：吸烟史20支/日*30年，饮酒史半斤白酒(biji)/日*30年，戒烟酒十余年。v5.家族史：无传染病家族史及遗传性疾病史。第三十二页，共一百五十八页。病例(bngl)2v6.体检：T36.4，BP102/51mmHg，R20次/分，P80次/分，浅表淋巴结未及肿大，皮肤巩膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，口唇无紫绀，气管居中，口唇发绀(fgn)，心脏听诊无异常，两肺呼吸音粗，未闻及啰音，腹平软，肝脾肋下未及，无明显压痛、反跳痛，肝区叩击痛阴性，移动性浊音阴性，腹部可见10cm手术切口，双下肢不肿。第三十三页，共一百五十八页。病例(bngl)2v辅助检查辅助检查：v2015.10.4.当地医院(yyun)上腹部彩超：肠粘连伴肠胀气，肝囊肿，脾肠粘连伴肠胀气，肝囊肿，脾肿大。肿大。v2015.10.4.当地医院泌尿系彩超彩超：前列腺增生。v2015.10.4.当地医院血管彩超：双侧颈动脉硬化伴粥样斑块形成，双侧股动脉硬化伴少量斑块形成。v2015.10.04.当地医院胸部CT：慢支、肺气肿、多发肺大泡。双侧胸膜少许增厚。v2015.10.5.血常规：WBC7.4G/L，N80.8%，CRP 113 mg/l。第三十四页，共一百五十八页。诊断(zhndun)：v感染性发热，败血症（G-）？v肠粘连，肠梗阻？v急性胰腺炎？v细菌性心内膜炎？v肺部感染(gnrn)？v腹腔胆道感染？第三十五页，共一百五十八页。当时(dngsh)处理：v1.完善相关检查如血培养、内毒素等，明确诊断；v2.安排查腹部平片，上腹部CT等；v3.给予头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦（3.0，2次/日）抗感染治疗，疗程二周。v4.积极补充(bchng)血容量。第三十六页，共一百五十八页。病例(bngl)2v10月8日外出检查在送到医院总部检查上腹部增强CT时，突发腹痛、出冷汗、低血压（7586/5058mmHg），当时考虑(kol)晕车或血容量不足。在急诊室积极补液，使用升压药后好转。第三十七页，共一百五十八页。入院(ryun)后辅助检查：v腹部平片：腹部肠管内较多积气。v心脏彩超：主动脉硬化，左室舒张功能(gngnng)欠佳。v心电图：窦缓，心率58次/分。第三十八页，共一百五十八页。各项检查(jinch)：v2015-10-06急诊B型钠尿肽：92.8pg/mL；v2015-10-07超敏C反应蛋白+血常规：超敏超敏C反应蛋白反应蛋白99.5mg/L，血小板127.0109/L，血红蛋白116.0g/L，白细胞计数白细胞计数(WBC)6.1109/L；降钙素原测定降钙素原测定(cdng)：32.79ng/mL；v2015-10-07糖化血红蛋白：5.6%；v2015-10-07C-肽测定+胰岛素：C-肽2.09ng/mL，胰岛素4.11IU/mL；v2015-10-07血沉：89mm/1h；v2015-10-07凝血功能+D-二聚体：凝血酶原时间12.8秒；v2015-10-07电解质+肝肾糖脂心酶（住院）：直接胆红素3.4mol/L，总胆红素7.0mol/L，白蛋白31.5g/L，谷丙转氨酶29.8U/L，谷草转氨酶43.7U/L；v2015-10-07肿瘤10项：铁蛋白（SF）552.5ng/mL；其余正常；v2015-10-07内毒素检测：内毒素内毒素5.0pg/mL；2015-10-07NAP积分：NAP积分积分 204分。第三十九页，共一百五十八页。10月9日v血压仍偏低（120135/5460mmHg），考虑：感染性休克，败血症感染性休克，败血症。建议(jiny)：美罗培南（1.0，Q8h）+替考拉宁（0.4,1次/日）抗炎，疗程23周。第四十页，共一百五十八页。v反复恶心(xn)、呕吐，每天12次，为胃内容物，时有腹痛不适，程度一般，可以忍受，入院后体温正常，无头痛、头晕，无呕血、黑便，无四肢关节疼痛，无夜间盗汗。第四十一页，共一百五十八页。10月10日v上腹部MRI：肝脏(gnzng)V、VIII段占位，脓肿可能性大。第四十二页，共一百五十八页。第四十三页，共一百五十八页。第四十四页，共一百五十八页。第四十五页，共一百五十八页。第四十六页，共一百五十八页。第四十七页，共一百五十八页。第四十八页，共一百五十八页。第四十九页，共一百五十八页。诊断(zhndun)：v感染性休克v败血症v合并(hbng)细菌性肝脓肿第五十页，共一百五十八页。血培养(piyng)：肺炎克雷伯菌（产ESBLs+）v药敏：对青霉素、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦耐药，v一、二代头孢耐药，对头孢他啶、头孢噻肟、头孢吡肟耐药，v对左氧氟沙星、环丙沙星以及氨基糖苷(tnggn)类庆大霉素、阿米卡星耐药，v对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮舒巴坦、替加环素等敏感。第五十一页，共一百五十八页。病例(bngl)3v女性，76岁，农民；v主诉：因“畏寒发热五天”入院；v体温最高39.6，有明显畏寒，无寒战，病初腹泻2次，为黄色水样便，量不多，无里急后重、脓血便，有中腹部疼痛，性质为胀痛，左中腹部为主，不剧，于进食无明显关系，无加重及缓解因素，无头痛、呕吐，无吞咽困难，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气促，无四肢关节肿痛，无尿频、尿急、尿痛，曾至解放军九十八医院就诊，查血常规示白细胞升高，考虑感染性发热，予头孢地嗪抗感染治疗4天，体温无明显好转，为求进一步诊治，v既往史：有高血压病史(bnsh)10年余，平时服用伲福达1#2/日”控制血压，血压控制欠佳。3年前有脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分流术手术史，术后曾有发热，当时给予脑脊液冲洗等治疗近一月好转。v第五十二页，共一百五十八页。病例(bngl)3v入院体检:神志清，精神可，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及(wij)肿大，心肺无殊。腹平坦，肝脾肋下未及(wij)，肚脐左侧有压痛、无反跳痛，Murphy征阴性，未及包块，移动性浊音阴性，双下肢不肿。第五十三页，共一百五十八页。病例(bngl)3v辅助(fzh)检查:v九八医院血常规：WBC8.72*109/L；N:90.01%,Hgb123g/l；PLT109*109/L。v头颅+肺部+全腹部CT:脑穿通畸形囊肿行脑室、腹腔分