2022年医学专题—冠心病心肌梗塞及二级康复.ppt

冠心病心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)康复及二级预防阜外心血管病医院(yyun)冠心病研究室秦学文第一页，共一百零五页。WHO心脏(xnzng)(xnzng)康复定义 要求保证使心脏病人获得最佳的体力、精神及社会状况(zhungkung)的活动总合，从而使病人通过自己的努力能在社会上重新恢复尽可能正常位置，并能自主生活。第二页，共一百零五页。心脏康复既是一个新概念(ginin)(ginin)，也是一个新事物，它20世纪30年代诞生于西方国家，至今已六十余年历史。80年代确立了心脏康复的功绩。第三页，共一百零五页。O，Connor报告(bogo)(bogo)（Circulation 1989，80：234）4554例心肌梗塞(xn j n s)患者的康复效果，随访3年 康复组 对照组心血管死亡率 20%27%致死性心梗 康复组比对照组降低25%第四页，共一百零五页。Oldridge等研究(ynji)(ynji)（JAMA 1988，260：945）心肌梗塞病人4347例 康复治疗开始：最早第8周，最晚第36周 运动训练持续时间：6-48个月 康复效果(xiogu)：康复组总死亡率和心血管死亡率平 均低于对照组 康复效果：与参加康复治疗时间长短有关第五页，共一百零五页。心脏康复的功绩(gngj)(gngj)在于开展对心血管疾病，尤其对冠心病的初级预防和二级预防，降低心血管病发病率和病死率。心脏康复是一个多学科、多门类、多形式的综合性医学保健模式。第六页，共一百零五页。多学科：心血管内科 外科 理疗科多门类：营养医学 运动医学 药物学 心理学 伦理学多形式：保健组织多样性 医疗单位组织康复程序(chngx)(chngx)社区性组织康复程序(chngx)(chngx)家庭形式康复程序(chngx)(chngx)第七页，共一百零五页。现代心脏(xnzng)(xnzng)康复包括 医学康复医学康复 教育康复教育康复 职业康复职业康复 社会心理康复社会心理康复 医学康复是应用临床医学方法为康复服务的一部分，其目的(md)是在改善功能或为以后的功能康复创造条件。第八页，共一百零五页。冠心病心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)康复目的l使病人在生理、心理、社会、职业和娱乐等方面都达到理想状态l减慢或逆转动脉粥样硬化过程(guchng)l减少再次心梗或心血管病死亡的危险第九页，共一百零五页。卧床(w chun)(w chun)对早期心梗病人的有利影响l基础代谢(jch di xi)减低l减轻心脏压力，减轻心脏负荷l降低交感神经活动l减少和防止心绞痛及心功能不全的发生l减少和避免心脏破裂第十页，共一百零五页。长期卧床对心梗病人(bngrn)(bngrn)的不利影响l运动系统：体力活动能力下降，肌力下降，关节挛缩l呼吸系统：肺通气减少，肺不张，肺炎l消化系统(xiohu xtng)：食欲减低，便秘l血液系统：双下肢深静脉血栓形成，肺栓塞l心理压力加大，抑郁症发生第十一页，共一百零五页。体力运动对冠心病心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)的有利影响l促进脂肪和碳水化合物的代谢l减轻体重和调整血脂l维持和增强活动能力l改善血管内皮功能l冠状动脉侧枝循环形成(xngchng)？l提高自信心，减轻心理压力第十二页，共一百零五页。冠心病心肌梗塞危险分级(fn j)(fn j)低度危险患者lLVEF50%l无安静(njng)或运动诱发心肌缺血表现l无安静或运动诱发心律失常l无并发症l心电图运动试验6METs（发病后三周）第十三页，共一百零五页。中度(zhn d)(zhn d)危险患者lLVEF 31-49%l心电图运动试验(shyn)强度5-6METsl不能适应运动处方的运动强度l运动诱发心肌缺血第十四页，共一百零五页。高度危险(wixin)(wixin)患者lLVEF30%l安静或运动诱发复杂心律失常l运动时SBP下降2KPal心原性猝死复苏(f s)者l心梗并发CHF、心原性休克或严重心律失常l重度冠心病或运动诱发严重心肌缺血第十五页，共一百零五页。心肌梗塞康复评估(pn)(pn)方法和应用l心电图、心电监测l动态心电图l运动(yndng)心电图试验l超声心动图l核素心肌显像第十六页，共一百零五页。心肌梗塞后心电图运动试验(shyn)(shyn)目的l危险分级以确定监护强度l确定运动诱发心肌缺血l选择和评估治疗方法l评价心室(xnsh)功能、心律失常l评价功能储备：确定安全的运动极限；制定运动处方；确定活动力的丧失第十七页，共一百零五页。危险分层或康复治疗效果评估时，可以采用以下两种方式来确定(qudng)(qudng)运动负荷l采用病人症状或体征来控制(kngzh)试验终点l40岁以下采用85%的APMHR和7MET作为标准l40岁以上采用85%的APMHR和5MET作为标准APMHR是指按照年龄预期的最高心率第十八页，共一百零五页。心肌梗塞康复(kngf)(kngf)分期（三个阶段）l期 住院康复期l期 中间期（出院至出院后3月）l期 维持(wich)期（出院后3月至终生）第十九页，共一百零五页。期康复(kngf)(kngf)目标 减轻绝对卧床休息对机体和心理的不利影响，防止静脉(jngmi)血栓、肺血栓，减轻压抑和焦虑，促进体力恢复。第二十页，共一百零五页。期康复治疗(zhlio)(zhlio)内容l卫生知识教育，心理治疗，床上、床边和床下活动，个人生活自理(zl)，步行训练等l训练监护：心电监测、血压监测l活动强度：不应出现任何症状，心率增加10-20次/分第二十一页，共一百零五页。期康复(kngf)(kngf)目标l逐渐恢复一般(ybn)日常活动（轻家务劳动、日常娱乐活动）l运动能力达4-6METs第二十二页，共一百零五页。期康复治疗(zhlio)(zhlio)内容 室外散步、医疗(ylio)体操（太极拳）、气功、家务活动、园艺活动。活动强度为40-50%最大心率。第二十三页，共一百零五页。期康复(kngf)(kngf)运动监测l一般不需监测(jin c)lHolter监测l门诊随访第二十四页，共一百零五页。期康复(kngf)(kngf)目标l巩固第期康复治疗成果l控制危险因素l改善(gishn)、提高体力活动能力和心血管功能l恢复发病前生活和工作状态第二十五页，共一百零五页。期康复治疗基本(jbn)(jbn)原则l个体化：应根据各人的年龄、性别、心理状况、疾病、患病(hun bn)前状况、爱好制定l循序渐进：这是根据生理学规律提出的学习适应过程运动效应l持之以恒l兴趣性原则l全面性原则第二十六页，共一百零五页。运动(yndng)(yndng)处方的制定第二十七页，共一百零五页。运动(yndng)(yndng)方式 包括有氧训练、力量训练、作业训练、医疗体操、气功等。可以采取间断性运动和连续性运动。第二十八页，共一百零五页。运动(yndng)(yndng)强度 达到(d do)靶强度，即：必须达到一定训练阈值水平，才能产生充分的心血管训练效应，这种阈值称靶强度。靶强度主要根据心电运动试验中出现缺血症状、心电图异常、血压异常或达到最大运动时心率代谢当量来计算。第二十九页，共一百零五页。运动强度预计(yj)(yj)方式l年龄预计方式：靶心率（次分）=170-年龄l心率储备方式：靶心率=心率储备（50-85%）+静息心率心率储备为最大心率与静息心率差值，即：年龄预计最大心率静息心率l代谢当量(dngling)方式：运动试验最大METs的40-85%作为训练强度第三十页，共一百零五页。运动(yndng)(yndng)时间及频率 指每次运动(yndng)训练时间和每周训练的次数时间：10-60分钟频率：3次/周FIT第三十一页，共一百零五页。美国(mi u)(mi u)运动医学院制定的MI康复活动第三十二页，共一百零五页。河北省人民河北省人民(rnmn)(rnmn)医院医院19841984年年MI3MI3周康复医疗程序（周康复医疗程序（1 1）第三十三页，共一百零五页。河北省人民医院河北省人民医院(yyun)(yyun)19841984年年MI3MI3周康复医疗程序（周康复医疗程序（2 2）第三十四页，共一百零五页。心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)康复注意事项l康复训练应以下午为宜l不应在寒冷或高温季节进行l康复活动后不宜在过冷或过热(u r)的环境中沐浴l避免饱餐、咖啡和浓茶后康复活动l克服心理障碍，树立正确人生观第三十五页，共一百零五页。心肌梗塞(xn j n s)(xn j n s)二级预防第三十六页，共一百零五页。临床上已诊断冠心病的患者发生心肌梗塞的危险性是无冠心病患者的5-7倍，因此二级预防的目标主要集中在预防高危病人(bngrn)(bngrn)的心脏事件复发和心脏死亡。第三十七页，共一百零五页。二级预防(yfng)(yfng)内容l卫生(wishng)知识宣传教育l冠心病危险因素干预l药物处理l血运重建第三十八页，共一百零五页。冠心病危险(wixin)(wixin)因素干预 冠心病危险因素包括(boku)血脂异常、肥胖、高血压、吸烟、糖尿病、酗酒、家族史。第三十九页，共一百零五页。许多临床试验表明，积极的危险因素干预(gny)(gny)可以改善冠心病心肌梗塞预后。第四十页，共一百零五页。SCRIP临床试验美国斯坦佛大学美国斯坦佛大学(dxu)(dxu)发表（发表（Circulation 1994Circulation 1994，8989：975975）目的：明确冠心病心梗病人危险因素(yn s)干预治疗效果第四十一页，共一百零五页。第四十二页，共一百零五页。二级预防-吸烟干预 吸烟是发生(fshng)(fshng)Ap和MI的确定因素，可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表明 MI存活者中继续吸烟者发生(fshng)再梗和死亡的危险是戒烟者的二倍 CABG者继续吸烟者预期病死率是手术后戒烟者的2-6倍第四十三页，共一百零五页。戒烟对CABG病人(bngrn)(bngrn)长期结果 对1041例CABG患者进行随访，手术时间为1971-1980年，其中985例（95%）平均随访时间20年（13-26年）。第四十四页，共一百零五页。结论 1、术前是否吸烟(x yn)(x yn)不增加术后死亡危险。2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡危险性（RR1.68）。第四十五页，共一百零五页。吸烟增加(zngji)(zngji)冠心病危险性的可能机制lHDL-C降低（吸烟者可降低12%）l血小板聚集，血栓形成l血管内皮功能紊乱l冠状动脉痉挛l冠状动脉和侧枝循环(xnhun)量储备减少l血浆纤维蛋白原浓度增高第四十六页，共一百零五页。二级预防(yfng)(yfng)增加体育活动l60%成年人不从事体力活动l体力活动减少(jinsho)与年龄呈相关l体力活动减少与经济收入和教育程度呈逆相关第四十七页，共一百零五页。有一项研究表明，3106例健康人和649例有心血管症状的人进行活动(hu(hu dng)dng)平板试验，结果显示：25%体力最强的人平均心率112次分 25%体力最差的人平均心率156次分 体力最差的人中心血管死亡率比最强的人高8.5倍第四十八页，共一百零五页。增加体力(tl)(tl)活动减少冠心病事件的机制l增高HDL-Cl减轻胰岛素抵抗l减轻体重l降低(jingd)血压第四十九页，共一百零五页。二级预防(yfng)(yfng)糖尿病干预 冠心病是糖尿病的重要并发症糖尿病患者冠心病危险(wixin)增加的机制 血脂代谢异常 血压高 肥胖 胰岛素抵抗第五十页，共一百零五页。二级预防(yfng)(yfng)高血压干预l高血压与冠心病的发病率直接相关l临床试验：一项包括37000例高血压患者的降压治疗表明(biomng)，治疗组血压比对照组下降6mmHg，而冠心病事件减少14%。第五十一页，共一百零五页。高血压作