有关软组织疼痛的理论和知识.ppt

有关软组织疼痛一些理论和观点 浙江中医学院 杨米雄关于疼痛n n疼痛定义疼痛定义 尚未不统一尚未不统一 疼痛：是人体的一种感觉与体验，同时还伴疼痛：是人体的一种感觉与体验，同时还伴有不愉快的情感改变。有不愉快的情感改变。n n可分为：可分为：n n急性疼痛急性疼痛 有生理学意义有生理学意义n n慢性疼痛慢性疼痛 基本上是一种疾病。基本上是一种疾病。慢性软组织疼痛是最常见的疼痛慢性软组织疼痛是最常见的疼痛。解除病人的疼痛是医生的职责解除病人的疼痛是医生的职责一、疼痛的神经形态学*（一）痛觉感受器（伤害感受器）痛觉感受器（伤害感受器）n n人体感受各种信号是由不同性能的人体感受各种信号是由不同性能的感受器感受器感受器感受器所接纳而传入的。所接纳而传入的。n n感受疼痛的感受器是感受疼痛的感受器是伤害性刺激信号的换能装置伤害性刺激信号的换能装置伤害性刺激信号的换能装置伤害性刺激信号的换能装置。(图图图图)n n特特异异学学说说将将AAAA纤纤纤纤维维维维和和C C C C纤纤纤纤维维维维的的游游离离末末梢梢视视为为疼疼痛痛的的特特定定感感受受器。器。n n疼痛感受器的分布密度随器官、组织和部位有差异疼痛感受器的分布密度随器官、组织和部位有差异 表层痛感受器表层痛感受器 *深层痛感受器深层痛感受器 内脏痛感受器内脏痛感受器n n一般认为疼痛感受器分布密度高的部位痛觉敏感度亦高。一般认为疼痛感受器分布密度高的部位痛觉敏感度亦高。神经纤维分类表 图（二）疼痛传导的周围神经（二）疼痛传导的周围神经 n n疼疼痛痛感感觉觉的的传传导导纤纤维维为为AA和和C C纤纤维维，其其周周围围的的行径又有躯体传导与内脏传导之分。行径又有躯体传导与内脏传导之分。n n1 1 1 1、躯体疼痛的周围神经、躯体疼痛的周围神经、躯体疼痛的周围神经、躯体疼痛的周围神经n n躯干、四肢躯干、四肢-脊神经后根脊神经后根-脊髓后角脊髓后角n n头头面面-三三叉叉神神经经、迷迷走走神神经经和和舌舌咽咽神神经经-三叉神经感觉核和孤束核。三叉神经感觉核和孤束核。2、内脏痛觉的周围神经、内脏痛觉的周围神经 副交感神经副交感神经n n胸胸腔腔-腹腹腔腔 “胸胸痛痛线线”交感神经交感神经n n腹腹腔腔-盆盆腔腔 “盆盆痛痛线线”副交感神经副交感神经（三）疼痛的传导束（三）疼痛的传导束n n疼疼痛痛信信号号-后后根根神神经经节节-脊脊髓髓后后角角-脊脊髓髓内内传传导导束束（脊脊髓髓丘丘脑脑束束、脊脊髓髓网网状状束束、脊脊颈颈束束、背背内内侧侧束束、脊脊髓髓固固有有束束）-高高级级中枢。中枢。n n脊髓丘脑束是传导痛觉的一条主要通路，但它脊髓丘脑束是传导痛觉的一条主要通路，但它们并非疼痛的特异传导束。们并非疼痛的特异传导束。（四）疼痛的皮质下中枢（四）疼痛的皮质下中枢n n主要指丘脑、下丘脑以及脑干的部分核团和神经元。n n脑干的延脑段的核团内有心血管、呼吸中枢及呕吐中枢，在疼痛过程中有着重要地位和意义。（五）疼痛的高级中枢（五）疼痛的高级中枢 n n大脑皮层是疼痛的感觉分辨和反应发动的高级中枢。大脑皮层是疼痛的感觉分辨和反应发动的高级中枢。n n疼疼痛痛过过程程涉涉及及广广泛泛的的区区域域，同同时时疼疼痛痛冲冲动动也也必必然然进进入入意识领域。意识领域。n n对对疼疼痛痛的的定定位位亦亦非非特特异异，一一般般认认为为下下列列皮皮层层区区参参与与疼疼痛的全过程：痛的全过程：第一感觉区，对体表疼痛分辨更为明确。第一感觉区，对体表疼痛分辨更为明确。第二感觉区，与内脏疼痛有关。第二感觉区，与内脏疼痛有关。第三感觉区，参与深感觉的分辨和疼痛反活动。第三感觉区，参与深感觉的分辨和疼痛反活动。边边缘缘系系统统，疼疼痛痛的的过过程程与与该该区区有有密密切切的的关关系，特别是内脏疼痛和心理性疼痛。系，特别是内脏疼痛和心理性疼痛。n n疼疼痛痛在在皮皮质质的的投投射射范范围围，以以躯躯体体投投射射区区最最宽宽广广，内脏投射区最狭小。内脏投射区最狭小。n n疼疼痛痛的的反反应应发发动动系系统统和和疼疼痛痛的的整整合合调调控控是是由由广广泛泛的的皮皮质质区区共共同同参参与与相相互互作作用用的的活活动动，因因此此，脑皮质区的分工和定位还是相对的。脑皮质区的分工和定位还是相对的。二、闸门控制学说*n n疼痛的全过程处于自身调控之中，这是机体对伤害性刺激的防御或“代偿”机制。n n大脑皮层至脊髓各级中枢和每一个突触的传导均参与疼痛的调制活动。n n疼痛的脊髓机制处于重要地位。n n疼痛信号在进入高位中枢以前已在脊髓受到调控。n n脊脊髓髓的的这这种种机机能能主主要要集集中中在在脊脊髓髓的的后后角角，以以其其 层层的的板板层层最最突突出出，其其中中的的胶胶质质细细胞胞又又是是脊脊髓髓各各节节段段内内调调控控效效应应的的中中心心环环节节，同同时时也也受受高高位位中中枢枢的下行调控。的下行调控。n n脊髓调控的机制复杂，现以闸门学说予以阐明脊髓调控的机制复杂，现以闸门学说予以阐明n n19651965年年MelzackMelzack和和WallWall在在特特异异学学说说和和型型式式这这说说的的基基础上，提出了疼痛的闸门控制学说。（图）础上，提出了疼痛的闸门控制学说。（图）n n其基本论点是：其基本论点是：n n粗粗纤纤维维（AA）和和细细纤纤维维（C C）的的传传导导都都能能激激活活脊脊髓髓后后角角的的上上行行的的脑脑传传递递细细胞胞（T T细细胞胞），但但又又同同时时与与后角的胶。后角的胶。质细胞（质细胞（SGSG细胞）形成突触联系。细胞）形成突触联系。n n粗纤维传导时，兴奋粗纤维传导时，兴奋SGSG细胞，使该细胞释放抑制递质，以突细胞，使该细胞释放抑制递质，以突触前方式抑制细胞的传导，形成闸门关闭效应。触前方式抑制细胞的传导，形成闸门关闭效应。n n细纤维传导则抑细纤维传导则抑 制制SGSG细胞，使其细胞，使其 失去对失去对T T细胞的细胞的 突触前抑制，形突触前抑制，形 成闸门开放效应。成闸门开放效应。n n粗纤维传导之初，粗纤维传导之初，疼痛信号在进入疼痛信号在进入 闸闸门门以以前前先先经经背背索索向向高高位位中中枢枢投投射射（快快痛痛），中中枢枢的的调调控控机机制制再再通通过过下下行行的的控控制制系系统统作作用用于于脊脊髓髓的的闸闸门门系系统统，也也形形成成关关闸效应。闸效应。n n细纤维的传导使闸门开放，则形成慢性钝痛并持续性增强细纤维的传导使闸门开放，则形成慢性钝痛并持续性增强。n n闸闸门门学学说说是是疼疼痛痛研研究究的的一一大大进进展展。但但有有学学者者提提出出疑疑义义。19831983年年MelzackMelzack和和WallWall对对自自己己的的原原闸闸门门学学说说又又作了修改和补充，概括为三点：作了修改和补充，概括为三点：n n1 1、强强调调SGSG细细胞胞的的多多功功能能性性，既既有有抑抑制制性性也也有有兴兴奋奋性性。细细胞胞标标为为两两种种，黑黑点点示示抑抑制制性性SGSG细细胞胞，白白圈圈示示兴奋性兴奋性SGSG细胞。细胞。n n2 2、原原学学说说图图示示只只包包含含了了单单纯纯的的突突触触前前抑抑制制，现现在在强强调调这这种种抑抑制制可可能能是是突突触触前前或或突突触触后后的的，也也可可能能两两者兼有。者兼有。n n3 3、突突出出的的表表明明了了脑脑干干下下的的行行抑抑制制系系统统，并并强强调调这这种种抑抑制制是是向向脊脊髓髓闸闸门门独独立立输入的。输入的。n n闸闸门门学学说说的的这这种种修修改改只只能能说说对对疼疼痛痛机机制制做做了了进进一一步步的的解解释释，并并非非最最后后的的“真真理理”。三、躯体深部产生疼痛组织和结构（一）筋膜（一）筋膜 n n筋膜：浅筋膜筋膜：浅筋膜疏松组织（包含脂肪）疏松组织（包含脂肪）深筋膜深筋膜致密组织（肌膜）致密组织（肌膜）n n压压迫迫正正常常的的脂脂肪肪组组织织没没有有疼疼痛痛，但但压压迫迫脂脂膜膜炎炎累累及及的的组组织织则则感到疼痛。感到疼痛。n n皮皮下下筋筋膜膜的的疼疼痛痛和和皮皮肤肤痛痛有有同同样样的的特特征征。疼疼痛痛比比较较局局限限，一一般不弥散。般不弥散。n n分部隔邻近肌肉群的筋膜面产生弥散的疼痛，与肌肉痛相似。分部隔邻近肌肉群的筋膜面产生弥散的疼痛，与肌肉痛相似。n n骼骼胫胫束束和和风风湿湿关关节节炎炎的的肌肌肉肉上上，腰腰背背部部，胫胫骨骨内内上上髁髁、臀臀部部，三三角角肌肌，颈颈胸胸连连接接部部可可发发生生脂脂膜膜炎炎。产产生生局局部部痛痛或或压压痛痛，但但不产生放散痛不产生放散痛。（二）肌腱（二）肌腱 n n肌腱痛的特征是定位不良，远端牵涉痛和钝痛。肌腱痛的特征是定位不良，远端牵涉痛和钝痛。n n肌肌腱腱炎炎时时，当当该该肌肌肉肉、肌肌腱腱主主动动收收缩缩，或或被被动动受受牵牵拉拉时时，产产生疼痛，容易定位。生疼痛，容易定位。n n严严重重肌肌腱腱痛痛会会导导致致相相应应的的脊脊节节内内不不造造感感扩扩散散。岗岗上上肌肌腱腱炎炎的的病病人人尤尤其其明明显显，这这种种疼疼痛痛常常牵牵涉涉到到C5C5肌肌节节，偶偶而而牵牵涉涉到到C6C6肌肌节。节。n n浅腱鞘的产生的疼痛容易定位，且为锐痛。浅腱鞘的产生的疼痛容易定位，且为锐痛。n n肌肌腱腱供供血血不不良良，神神经经支支配配是是传传入入神神经经GolgiGolgi氏氏器器向向主主要要在在肌肌肉肉肌肌腱腱连连接接处处（近近端端），主主动动和和被被动动牵牵拉拉都都可可兴兴奋奋GolgiGolgi氏氏器器，骨膜肌腱连接处游离神经密度大。骨膜肌腱连接处游离神经密度大。（三）骨（三）骨 n n密密质质骨骨无无神神经经支支配配，松松质质骨骨有有神神经经支支配配。骨骨膜膜有有丰丰富富的的神神经经支配。支配。n n比比较较浅浅的的骨骨膜膜（胫胫骨骨、胸胸骨骨、棘棘突突、肩肩峰峰、鹰鹰嘴嘴）疼疼痛痛定定位位明确。深部骨膜受刺激时产生钝痛，弥散性疼痛和牵涉痛。明确。深部骨膜受刺激时产生钝痛，弥散性疼痛和牵涉痛。n n骨骨膜膜疼疼痛痛可可牵牵涉涉到到受受刺刺激激的的近近端端和和远远端端。疼疼痛痛牵牵涉涉的的距距离离和和有有关关的的血血管管运运动动障障碍碍（出出汗汗，皮皮肤肤变变白白和和恶恶心心）随随刺刺激激强强度度增加而增加。这种疼痛按骨节分布，并且扩散到肌体全长。增加而增加。这种疼痛按骨节分布，并且扩散到肌体全长。n n关关节节疼疼痛痛常常常常牵牵涉涉到到作作用用于于该该关关节节的的肌肌肉肉，呈呈深深在在的的，弥弥散散性性散散痛痛，关关节节的的神神经经支支配配主主要要来来自自外外周周神神经经的的特特异异关关节节分分支支。关关节节血血管管神神经经的的分分支支和和支支配配作作用用于于关关节节肌肌肉肉和和神神经经的的非非特特异异分支。分支。n n长骨骨膜的神经支配在肌肉、肌腱和韧带附着点十分稠密。长骨骨膜的神经支配在肌肉、肌腱和韧带附着点十分稠密。（四）肌肉（四）肌肉n n肌肌肉肉的的疼疼痛痛是是深深在在的的，模模糊糊的的钝钝痛痛。肌肌肉肉痛痛可可描描述述为钻痛，钝痛，抽筋痛。为钻痛，钝痛，抽筋痛。n n牵牵涉涉性性肌肌肉肉痛痛依依肌肌肉肉的的形形状状和和部部位位而而有有不不同同的的疼疼痛痛分分布布，如如三三角角肌肌依依那那个个头头受受刺刺激激而而呈呈不不同同的的疼疼痛痛分分布。布。n n对对有有关关节节段段神神经经支支配配的的单单个个肌肌肉肉注注射射6%6%的的生生理理盐盐水水时时，可可以以观观察察到到相相似似的的疼疼痛痛类类型型，牵牵涉涉痛痛的的面面积积的的大小等与刺激强度有关系。大小等与刺激强度有关系。n n当在胸区注射时常常观察到植物神经的反应。当在胸区注射时常常观察到植物神经的反应。（五）韧带（五）韧带n n韧带痛非常类似肌肉痛。常按骨节形式产生牵涉痛。韧带痛非常类似肌肉痛。常按骨节形式产生牵涉痛。n n疼痛的特征是钝痛，深部痛，并且有疼痛过敏和压痛。疼痛的特征是钝痛，深部痛，并且有疼痛过敏和压痛。n n浅表的韧带（肢下）产生的疼痛容易定位。浅表的韧带（肢下