定植与感染.pptx

诊断困惑临床表现缺乏特征性，无特异性诊断指标临床表现缺乏特征性，无特异性诊断指标继发性真菌感染常被根底疾病和治疗药物继发性真菌感染常被根底疾病和治疗药物所掩盖所掩盖常为混合性感染，且易被细菌感染混淆常为混合性感染，且易被细菌感染混淆病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、病原体通常为体内常居菌，口咽部、痰、小便、大便内培养到的病原体很难被确定小便、大便内培养到的病原体很难被确定为致病菌还是定植菌为致病菌还是定植菌第一页，共二十六页。定植部位数量定植部位数量大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植是大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植是大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植是大于两个以上非相邻解剖部位的同一菌种定植是IFIIFI的高的高的高的高危因素，死亡率较真菌血症还高危因素，死亡率较真菌血症还高危因素，死亡率较真菌血症还高危因素，死亡率较真菌血症还高同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌病的预同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌病的预同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌病的预同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌病的预警指标，较血培养更敏感。警指标，较血培养更敏感。警指标，较血培养更敏感。警指标，较血培养更敏感。因此，因此，因此，因此，IFIIFI需多处检测需多处检测需多处检测需多处检测第二页，共二十六页。定植强度定植强度定植指数定植指数CI*)同一菌种阳性检测部位数同一菌种阳性检测部位数/检测检测部位总数部位总数(除外血培养除外血培养简化定植指数简化定植指数简化定植指数简化定植指数SCI)SCI)阳性检测部位数阳性检测部位数阳性检测部位数阳性检测部位数/检测部位总数检测部位总数检测部位总数检测部位总数除外血培养与血培养同一菌种，发生于真菌血症前除外血培养与血培养同一菌种，发生于真菌血症前除外血培养与血培养同一菌种，发生于真菌血症前除外血培养与血培养同一菌种，发生于真菌血症前1 1周内的阳性检测周内的阳性检测周内的阳性检测周内的阳性检测CICI和和和和SCISCI诊断域值诊断域值诊断域值诊断域值0.50.52238%定植开展为严重定植开展为严重IFI，高于域值，高于域值100开展开展为严重为严重IFICICI敏感性达敏感性达敏感性达敏感性达100100，特异性为，特异性为，特异性为，特异性为6969*Ann Surg 1994;220:751 Intensive Care Med 2003;29:2162第三页，共二十六页。定植强度定植强度矫正定植指数矫正定植指数CCICI重度定植的阳性检测部重度定植的阳性检测部位数位数/检测部位总数检测部位总数(除外血培养除外血培养重度定植重度定植:105cfu/mlCCICCI诊断域值诊断域值诊断域值诊断域值0.40.4敏感性敏感性100；特异性；特异性100Ann Surg 1994;220:751第四页，共二十六页。宿主因素宿主因素中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞0.51093838或或或或36 36,且存在以下易感因素且存在以下易感因素且存在以下易感因素且存在以下易感因素 60d60d内出现过中性粒细胞减少，且持续内出现过中性粒细胞减少，且持续内出现过中性粒细胞减少，且持续内出现过中性粒细胞减少，且持续10d10d以上；以上；以上；以上；30d30d内使用过或现正使用强效免疫抑制剂；内使用过或现正使用强效免疫抑制剂；内使用过或现正使用强效免疫抑制剂；内使用过或现正使用强效免疫抑制剂；侵袭侵袭侵袭侵袭性真菌感染病史；性真菌感染病史；性真菌感染病史；性真菌感染病史；患有艾滋病史；患有艾滋病史；患有艾滋病史；患有艾滋病史；存在移植物抗存在移植物抗存在移植物抗存在移植物抗宿主病；宿主病；宿主病；宿主病；长期使用糖皮质激素长期使用糖皮质激素长期使用糖皮质激素长期使用糖皮质激素3 3周以上。周以上。周以上。周以上。中华内科杂志，中华内科杂志，2007；467：607第五页，共二十六页。宿主因素宿主因素中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞中性粒细胞0.51093838或或或或36 72 h)患者患者去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样去世后立即进行肺活检及下呼吸道采样肺组织活检肺组织活检念珠菌病念珠菌病 8%2/25下呼吸道标本培养下呼吸道标本培养念珠菌念珠菌 40%10/25el Ebiary M,Torres A,Fabregas N,et al.Significance of the isolation of Candida species from respiratory samples in critically ill,non-neutropenic patients:an immediate postmortem histologic study.Am J Respir Crit Care Med 1997;156:583-590VS.第十七页，共二十六页。微生物学依据微生物学依据v合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养合格痰液经直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性包括曲次阳性包括曲霉属、镰刀霉属、接合菌；霉属、镰刀霉属、接合菌；v支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；v合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养新生隐球菌阳性；或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；性；或发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；v血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原简称血液标本曲霉菌半乳甘露聚糖抗原简称GMELISA检测检测连续连续2次阳性；真菌细胞壁成分次阳性；真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖葡聚糖G试验连续试验连续2次次阳性；阳性；v血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。血液、胸液标本隐球菌抗原阳性。第十八页，共二十六页。区分念珠菌定植和感染发现危险因素，划分需积极治疗的群体定植：从带菌部位包括口咽部，胃，尿液和气管检测到念珠菌，连续2周阳性单一部位。口咽部和胃部同属消化部位多重部位感染：念珠菌血培养阳性；非带菌部位念珠菌培养阳性；组织学证据；导管相关的念珠菌血症等第十九页，共二十六页。真菌定植与感染的关系对于有高度真菌感染危险的患者，真菌寄植常常预示其即将发生深部真菌感染在没有真菌寄植的病人中，那么很少发生真菌感染多处同时屡次同一种定植意义大如果患者免疫功能低下，别离出酵母菌更可能开展为侵袭性真菌感染第二十页，共二十六页。可能疑及念珠菌感染的临床迹象对可疑细菌感染抗菌治疗无效的发热或再次发热病原菌未能证实的长期发热粒细胞减少患者的发热鹅口疮，食道炎,阴道炎不典型的肺部浸润持续严重腹胀伴难以控制发热原因不明的肝功能衰竭脓毒血症或菌血症不典型的病症干咳或哮喘发热皮疹肌肉酸痛不能解释的长时间低血压收缩压2h并且对扩容复苏无反响不明原因的精神或神志障碍XIIISHAM Congress，March 1994，Australia第二十一页，共二十六页。第二十二页，共二十六页。第二十三页，共二十六页。第二十四页，共二十六页。第二十五页，共二十六页。内容总结诊断困惑。同一菌种念珠菌多处定植是全身播散性念珠菌病的预警指标，较血培养更敏感。2238%定植开展为严重IFI，高于域值100开展为严重IFI。CI敏感性达100，特异性为69*。体温38或36,且存在以下易感因素。30d内使用过或现正使用强效免疫抑制剂。鼻及鼻窦感染：主要标准：影像学提示窦壁或临近部位骨质破坏。中枢神经系统感染：主要标准：影像学提示从鼻旁窦、耳部或椎突蔓延而至的脑膜炎第二十六页，共二十六页。