心绞痛-合理用药.ppt

冠心病冠心病冠心病冠心病-心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛循环系循环系N.0.8主讲人：李学玲主讲人：李学玲合理用药合理用药12是指冠状动脉是指冠状动脉粥样硬化粥样硬化，使血管腔狭窄、阻塞，使血管腔狭窄、阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺或（和）冠状动脉功能性改变导致心肌缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称氧，甚至坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉冠状动脉性心脏病（性心脏病（CHDCHD）简称简称冠心病冠心病，亦称，亦称缺血性心脏缺血性心脏病病一、定义一、定义34动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展动脉粥样斑块的形成与发展初始病变脂肪条纹粥样斑块前期粥样斑块纤维斑块复杂病变10岁起30岁起40岁起主要由脂质聚集生长平滑肌&胶原参与血栓/出血Adapted From Adapted From Adapted From StaryStaryStary HC et al.HC et al.HC et al.CirculationCirculationCirculation.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-1374.1995;92:1355-13745增厚的内膜狭窄的管腔脂质沉积67二、主要危险因素二、主要危险因素二、主要危险因素二、主要危险因素冠心病患者：冠心病患者：冠心病患者：冠心病患者：60-70%60-70%有高血压有高血压有高血压有高血压病史病史病史病史 (3-43-4倍倍倍倍)高血压高血压冠冠冠冠心心心心病病病病的的的的病病病病率率率率高高高高血血血血压压压压病病病病人人人人正正正正常常常常吸烟吸烟男性吸烟者男性吸烟者冠心病发病率、冠心病发病率、病死率病死率2-6倍倍不不吸烟者吸烟者糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病年龄年龄性别男性别男:女女 =2:1血脂异常血脂异常（最危险）（最危险）“三高一低三高一低”(2倍倍)8次要危险因素次要危险因素遗传遗传遗传遗传父母均患冠心病者父母均患冠心病者子女的患病率是双亲正子女的患病率是双亲正常者的常者的5倍倍饮食饮食肥胖肥胖职业职业和性格（和性格（A）新近研究的危险因素新近研究的危险因素纤维蛋白原纤维蛋白原高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸抗氧化因子减少抗氧化因子减少胰岛素抵抗胰岛素抵抗9三、冠心病的分型三、冠心病的分型旧：旧：1、无症状型冠心病、无症状型冠心病2、心绞痛型冠心病、心绞痛型冠心病3、心肌梗死型冠心病、心肌梗死型冠心病4、缺血性心肌病型冠心病、缺血性心肌病型冠心病5、猝死型冠心病、猝死型冠心病新：新：新：新：1 1、原发性心脏骤停、原发性心脏骤停、原发性心脏骤停、原发性心脏骤停2 2、心绞痛、心绞痛、心绞痛、心绞痛3 3、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死、心肌梗死4 4、缺血性心脏病中的、缺血性心脏病中的、缺血性心脏病中的、缺血性心脏病中的心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭5 5、心律失常、心律失常、心律失常、心律失常10心绞痛心绞痛(稳定性）稳定性）（angina pectoris)angina pectoris)一、定义：一、定义：心心绞绞痛痛是是指指冠冠状状动动脉脉供供血血不不足足，心心肌肌急急剧剧而而暂暂时时的的缺缺血血与与缺缺氧氧所所引引起起的的、以以胸胸痛痛为为表现的临床综合征。表现的临床综合征。11动态看缺血动态看缺血动态看缺血动态看缺血1 1、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时、因冠脉硬化狭窄致心肌供血量有所减低者，平时可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以可无心绞痛。因为安静状态下心肌需氧量较低，可以保持供需平衡。保持供需平衡。保持供需平衡。保持供需平衡。2 2、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情、附加了血压波动、心律失常、体力负荷增加、情绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫绪激动、植物神经功能不稳定、冠脉痉挛，或者有贫血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺血、甲亢等因素，就可能打破原有平衡，导致心肌缺氧，诱发心绞痛氧，诱发心绞痛氧，诱发心绞痛氧，诱发心绞痛（治疗也应根据诱因而定）。（治疗也应根据诱因而定）。（治疗也应根据诱因而定）。（治疗也应根据诱因而定）。123 3、贫血：贫血：血红蛋白低，血氧含量相应下降；血红蛋白低，血氧含量相应下降；肺心病：肺心病：通气量减少，血氧饱和度低。通气量减少，血氧饱和度低。在这些情况下，即使冠脉血流量正常，在这些情况下，即使冠脉血流量正常，由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生由于实际氧含量低，仍可因心肌缺氧而发生心绞痛。心绞痛。13 引起心肌缺血的因素多引起心肌缺血的因素多引起心肌缺血的因素多引起心肌缺血的因素多1.1.1.1.心肌供血量下降心肌供血量下降心肌供血量下降心肌供血量下降2.2.2.2.心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定心肌供血量不稳定3.3.3.3.心肌需血量增高心肌需血量增高心肌需血量增高心肌需血量增高4.4.4.4.心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高心脏排血阻力增高5.5.5.5.冠脉近端压降低冠脉近端压降低冠脉近端压降低冠脉近端压降低6.6.6.6.冠脉远端压增高冠脉远端压增高冠脉远端压增高冠脉远端压增高7.7.7.7.冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长冠脉壁内段流程延长8.8.8.8.血容量过多血容量过多血容量过多血容量过多/不足不足不足不足冠脉狭窄冠脉狭窄心律失常心律失常劳累劳累/激动激动/甲亢甲亢/发热发热A瓣狭窄瓣狭窄/A痉挛痉挛血脂血脂/血糖血糖/血压高血压高主主A瓣漏瓣漏/休克休克心衰心衰心肌肥厚心肌肥厚休克休克/心衰心衰/脱水脱水1422、临床分型、临床分型、临床分型、临床分型（1 1）、劳累性心绞痛）、劳累性心绞痛）、劳累性心绞痛）、劳累性心绞痛1 1）稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛：1313个月大致相同（个月大致相同（个月大致相同（个月大致相同（最常见最常见最常见最常见）2 2）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：）初发性心绞痛：11个月个月个月个月3 3）恶化性心绞痛：近）恶化性心绞痛：近）恶化性心绞痛：近）恶化性心绞痛：近3 3个月内进行性恶化，药物不易缓解个月内进行性恶化，药物不易缓解个月内进行性恶化，药物不易缓解个月内进行性恶化，药物不易缓解（2 2）、自发性心绞痛）、自发性心绞痛）、自发性心绞痛）、自发性心绞痛1 1）卧位性心绞痛）卧位性心绞痛）卧位性心绞痛）卧位性心绞痛2 2）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，）变异性心绞痛：休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有发作时表现有发作时表现有发作时表现有STST段抬高段抬高段抬高段抬高3 3）中间综合征）中间综合征）中间综合征）中间综合征4 4）梗死后心绞痛）梗死后心绞痛）梗死后心绞痛）梗死后心绞痛（3 3）混合性心绞痛）混合性心绞痛）混合性心绞痛）混合性心绞痛15（1）、稳定性心绞痛：）、稳定性心绞痛：指指指指劳累性稳定性心绞痛劳累性稳定性心绞痛劳累性稳定性心绞痛劳累性稳定性心绞痛（2）、不稳定性心绞痛：）、不稳定性心绞痛：原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在原为稳定型心绞痛，在1 1个月内恶化（个月内恶化（个月内恶化（个月内恶化（恶化性心绞痛恶化性心绞痛恶化性心绞痛恶化性心绞痛）1 1个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发个月之内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发（初发性心绞痛初发性心绞痛初发性心绞痛初发性心绞痛）休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时休息状态下发作心绞痛或较轻微活动即可诱发，发作时表现有表现有表现有表现有STST段抬高段抬高段抬高段抬高的变异型心绞痛也属此列的变异型心绞痛也属此列的变异型心绞痛也属此列的变异型心绞痛也属此列卧位性心绞痛、变异卧位性心绞痛、变异卧位性心绞痛、变异卧位性心绞痛、变异性心绞痛）性心绞痛）性心绞痛）性心绞痛）中间综合征、梗死后心绞痛中间综合征、梗死后心绞痛中间综合征、梗死后心绞痛中间综合征、梗死后心绞痛16近年，临床医生-病理变化特点病理变化特点分型1、急性冠脉综合症（急性冠脉综合症（ACS）包括：不稳定型心绞痛包括：不稳定型心绞痛包括：不稳定型心绞痛包括：不稳定型心绞痛 非非非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死 STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死2、慢性心肌缺血综合症、慢性心肌缺血综合症 无症状性冠心病无症状性冠心病无症状性冠心病无症状性冠心病 稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛稳定型心绞痛 缺血型心肌病缺血型心肌病缺血型心肌病缺血型心肌病17诊断：诊断：典型的心绞痛发作特点典型的心绞痛发作特点CAD的易患因素的易患因素发作时发作时心电图心电图的缺血性改变的缺血性改变ECGECG负荷试验、动态负荷试验、动态负荷试验、动态负荷试验、动态ECGECG、核素检查、核素检查、核素检查、核素检查、冠状冠状冠状冠状动脉造影动脉造影动脉造影动脉造影三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断三、诊断与鉴别诊断18（一）、心（一）、心（一）、心（一）、心电图电图(ECG)(ECG)1、静息静息心电图心电图：50%50%50%50%在正常范围或非特异性在正常范围或非特异性在正常范围或非特异性在正常范围或非特异性ST-TST-TST-TST-T表现表现表现表现2、心绞痛、心绞痛发作时发作时ECG：缺血型缺血型缺血型缺血型STSTSTST段压低段压低段压低段压低 。，。，。，。，T T T T波低平波低平波低平波低平倒置倒置倒置倒置，发作后恢复正常，发作后恢复正常，发作后恢复正常，发作后恢复正常 变异型心绞痛可出现变异型心绞痛可出现变异型心绞痛可出现变异型心绞痛可出现STSTSTST段抬高段抬高段抬高段抬高3、心电图负荷试验、心电图负荷试验：大部分可出现阳性反应大部分可出现阳性反应大部分可出现阳性反应大部分可出现阳性反应4、24小时动态心电图小时动态心电图1920变异心绞痛变异心绞痛变异心绞痛变异心绞痛ECGECG变异心绞通变异心绞通 静息时静息时胸痛发作，胸痛发作，ECG II、III、aVF、V5、V6 导联导联ST抬高；伴抬高；伴aVR、aVL、V13 ST压低。压低。几小时后，几小时后，ECG完全正常。完全正常。21（二）、放射性核素检查（二）、放射性核素检查 放射性铊显像放射性铊显像-灌注缺损灌注缺损-心肌供血不足心肌供血不足（三）、冠状动脉造影（三）、冠状动脉造影金标准金标准-最具有诊断价值最具有诊断价值最具有诊断价值最具有诊断价值 管腔缩小管腔缩小管腔缩小管腔缩小7075%7075%以上会严重影响血供以上会严重影响血供以上会严重影响血供以上会严重影响血供 1、明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向明确狭窄的程度、病变的部位、分支走向 2、进一步治疗进一步治疗-PTCA、支架植入术等、支架植入术等2223鉴别鉴别鉴别鉴别：非心绞痛的胸痛特点非心绞痛的胸痛特点非心绞痛的胸痛特点非心绞痛的胸痛特点(1)(1