妇科病史及检查.pptx

妇科病史及检查第一页，共四十九页。主要内容主要内容一一妇科病史的采集妇科病史的采集二二体体 格格 检检 查查三三 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状第二页，共四十九页。妇科病史及检查妇科病史的采集妇科病史的采集第三页，共四十九页。妇科病史妇科病史n妇产科病史及诊疗特点n n隐秘性隐秘性n n特殊性特殊性n n具有的内、外科双重性质具有的内、外科双重性质n n复杂性复杂性n n艰巨性艰巨性 第四页，共四十九页。妇科病史妇科病史n病史采集方法:n态度和蔼、亲切，严肃认真、耐心细致n目的明确，防止漏诊或误诊，也要防止暗示和主观臆测n外院转诊者索阅病情介绍n危重患者初步了解病情后，应立即进行抢救治疗，不能说话者，询问最了解其病情的家属或亲友n尊重和保护患者的隐私必要时可检查后补充询问第五页，共四十九页。妇科病史妇科病史n n病史内容:n n一般工程(general data)n n主诉(chief complaints)n n现病史(present illness)n n既往史(past history)n n个人史(personal history)n n月经史(menstrual history)n n婚育史(marital and reproductive history)n n家族史(family history)第六页，共四十九页。妇科病史妇科病史n n一般工程一般工程(general data)(general data)n n包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等包括姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻、职业、民族等n n主诉主诉(chief complaints)(chief complaints)n n促使患者就诊的主要病症或体征及持续时间促使患者就诊的主要病症或体征及持续时间n n简明扼要，不超过简明扼要，不超过2020字字n n多个主要病症，按照时间顺序写多个主要病症，按照时间顺序写n n现病史现病史(present illness)(present illness)n n本次疾病发生、演变、诊疗全过程本次疾病发生、演变、诊疗全过程n n应以主诉为核心，按时间顺序书写应以主诉为核心，按时间顺序书写n n包括起病时间、主要病症特点、伴随病症、诊疗情况、饮食睡包括起病时间、主要病症特点、伴随病症、诊疗情况、饮食睡眠及二便等一般情况眠及二便等一般情况n n应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等应记录与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等n n与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录与本病无关仍需治疗的疾病，在现病史后另起一段记录第七页，共四十九页。妇科病史妇科病史n n既往史(past history)n n包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术包括以往健康状况、疾病史、传染病史外伤手术史及药敏史等史及药敏史等n n个人史(personal history)n n生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜生活和居住情况、出生地和曾居住地、文化程度、烟酒嗜好等好等好等好等n n家族史(family history)n n直系亲属健康情况直系亲属健康情况直系亲属健康情况直系亲属健康情况n n家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗家族成员中有无患遗传病及传染病或有可能与遗传有关的疾病者传有关的疾病者第八页，共四十九页。妇科病史妇科病史n n月经史(menstrual history)n n初潮年龄n n月经周期n n经期持续时间n n经量n n经期伴随病症痛经、经前或经后不适n n末次月经日期(last menstrual period，LMP)n n前次月经(previous menstrual period,PMPn n绝经年龄n n阴道分泌物情况第九页，共四十九页。妇科病史妇科病史n n婚育史婚育史 (marital and reproductive history)(marital and reproductive history)n n婚姻史婚姻史n n婚次、结婚年龄n n男方健康状况及双方同居情况n n生育史n n妊娠和生育次数及年龄，包括足月产、早产及流产次数以及现存子女数。如足月产3次，无早产，流产1次，现存子女3人，可写成3013或用孕4产3(G4P3)表示n n分娩方式、有无难产及产后出血及产缛感染n n流产情况流产情况n n末次流产或分娩日期末次流产或分娩日期n n方案生育方式方案生育方式第十页，共四十九页。妇科病史及检查二二体体 格格 检检 查查第十一页，共四十九页。体格检查体格检查全身检查全身检查1 1腹部检查腹部检查2 2盆腔检查盆腔检查3 3第十二页，共四十九页。体格检查体格检查n全身检查n一般情况n头、颈、乳房、心、肺、脊柱及四肢等n腹部检查n视诊腹型、瘢痕、妊娠纹、腹壁疝等n触诊压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肾情况，包块位置、大小、形状、质地、活动度、光滑度、压痛等n叩诊移动性浊音等n听诊肠鸣音等n假设妊娠宫高、腹围、胎位、胎心、宫缩等第十三页，共四十九页。体格检查体格检查n盆腔检查 又名妇科检查，包括 外阴 阴道 宫颈 宫体 双侧附件第十四页，共四十九页。体格检查体格检查n盆腔检查的根本要求n关心体贴患者，尊重患者隐私，态度严肃，语言亲切，动作轻柔n男医师对患者进行检查时，需有其他医护人员在场n尽量防止在经期作盆腔检查，假设必须那么需要消毒外阴n检查前应排空膀胱，必要时导尿n每检查完一人后应更换置于臀部下面的垫单或纸单，以防交叉感染 n检查时常取膀胱截石位 n对未婚、无性生活史患者禁作双合诊及阴道窥器检查，应行直肠腹部诊n疑有盆腔内病变盆腔检查不满意或不能者可行B超检查，必要时麻醉下检查n 第十五页，共四十九页。体格检查体格检查n盆腔检查的方法及歨骤n n阴道窥器的使用阴道窥器的使用n n双合诊双合诊n n三合诊三合诊n n直肠腹部诊直肠腹部诊第十六页，共四十九页。妇科检查妇科检查n n外阴部检查 *外阴发育、阴毛外阴发育、阴毛 分布、皮肤粘膜分布、皮肤粘膜 *尿道口有无赘生物、尿道口有无赘生物、有无尿失禁有无尿失禁 *阴道口处女膜有无阴道口处女膜有无 闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱闭锁、有无瘢痕、有无阴道前后壁脱 垂、有无子宫脱垂等垂、有无子宫脱垂等第十七页，共四十九页。妇科检查妇科检查n阴道窥器检查n无性生活者禁用！n临床常用鸭嘴型n放置前应先将前后叶前端合拢n外表涂以润滑剂，假设行分泌物检查或宫颈刮片检查那么不用润滑剂第十八页，共四十九页。妇科检查妇科检查n n放置窥器前先用左手放置窥器前先用左手 示指和拇指分开两侧示指和拇指分开两侧 小阴唇，暴露阴道口，小阴唇，暴露阴道口，右手持预先备好的阴右手持预先备好的阴 道窥器，沿阴道侧后道窥器，沿阴道侧后 壁缓慢插入阴道内，直至完壁缓慢插入阴道内，直至完全暴露宫颈为止。全暴露宫颈为止。n n未婚或无性生活者，非经本未婚或无性生活者，非经本人同意，禁用窥器检查。人同意，禁用窥器检查。阴道窥器检查阴道窥器检查第十九页，共四十九页。妇科检查妇科检查窥器放置后正面观窥器放置后正面观窥器放置后正面观窥器放置后正面观窥器放置后侧面观窥器放置后侧面观窥器放置后侧面观窥器放置后侧面观第二十页，共四十九页。n n阴道窥器检查检查阴道检查阴道 *观察阴道四壁及穹窿部观察阴道四壁及穹窿部观察阴道四壁及穹窿部观察阴道四壁及穹窿部 粘膜颜色、皱襞多少粘膜颜色、皱襞多少粘膜颜色、皱襞多少粘膜颜色、皱襞多少 *有无阴道横隔、双阴道有无阴道横隔、双阴道有无阴道横隔、双阴道有无阴道横隔、双阴道 等畸形等畸形等畸形等畸形 *有无溃疡、赘生物、囊有无溃疡、赘生物、囊有无溃疡、赘生物、囊有无溃疡、赘生物、囊 肿等肿等肿等肿等 *检查阴道分泌物有检查阴道分泌物有检查阴道分泌物有检查阴道分泌物有 无滴虫、假丝酵母菌、无滴虫、假丝酵母菌、无滴虫、假丝酵母菌、无滴虫、假丝酵母菌、淋菌等淋菌等淋菌等淋菌等第二十一页，共四十九页。n n检查宫颈n n观察大小、有无 出血糜烂、溃疡、赘生物、肿物等n n可行宫颈细胞学检 查及宫颈分泌物检 查第二十二页，共四十九页。妇科检查妇科检查n n检查者用一手的两指放入阴道，另一手在腹部配合检查n n目的是检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织及骨盆腔内壁有无异常n n是盆腔检查最重要的工程双合诊双合诊第二十三页，共四十九页。妇科检查妇科检查n n经直肠、阴道、腹部联合检查称为三合诊n n是对双合诊的重要弥补n n 在生殖器官肿瘤、结核，内异症、炎症的检查时尤为重要三合诊三合诊第二十四页，共四十九页。妇科检查妇科检查n n直肠腹部诊n n 检查者一手食指伸入检查者一手食指伸入检查者一手食指伸入检查者一手食指伸入 直肠，另一只手在腹直肠，另一只手在腹直肠，另一只手在腹直肠，另一只手在腹 部配合检查称为直肠部配合检查称为直肠部配合检查称为直肠部配合检查称为直肠 腹部诊腹部诊腹部诊腹部诊n n适用于无性生活史、适用于无性生活史、适用于无性生活史、适用于无性生活史、阴道闭锁或其他原因阴道闭锁或其他原因阴道闭锁或其他原因阴道闭锁或其他原因 不能或不宜行双合诊不能或不宜行双合诊不能或不宜行双合诊不能或不宜行双合诊 的患者的患者的患者的患者第二十五页，共四十九页。妇科检查妇科检查双合诊查子宫双合诊查子宫双合诊查子宫双合诊查子宫双合诊查附件双合诊查附件双合诊查附件双合诊查附件第二十六页，共四十九页。妇科检查妇科检查n双合诊或三合诊检查的内容双合诊或三合诊检查的内容n阴道：了解其通畅度、弹性、及阴道：了解其通畅度、弹性、及深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿深度，有无畸形、瘢痕、结节或肿块及阴道穹窿情况，有无触痛块及阴道穹窿情况，有无触痛n宫颈：了解宫颈硬度、大小、形宫颈：了解宫颈硬度、大小、形状及外口情况，有无接触性出血、状及外口情况，有无接触性出血、有无宫颈举痛及摇摆痛有无宫颈举痛及摇摆痛n子宫：扪清子宫的位置、大小、形子宫：扪清子宫的位置、大小、形状、硬度、活动度、外表情况以及状、硬度、活动度、外表情况以及有无压痛有无压痛n附件：查清子宫附件处有无增厚、附件：查清子宫附件处有无增厚、肿块或压痛。以及肿块的位置、肿块或压痛。以及肿块的位置、大小、形状、硬度、活动度和子大小、形状、硬度、活动度和子宫的关系宫的关系第二十七页，共四十九页。妇科检查妇科检查n记录格式n n外阴：发育情况及婚产式外阴：发育情况及婚产式外阴：发育情况及婚产式外阴：发育情况及婚产式n n阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物颜色、性 状、量状、量状、量状、量及有无异味及有无异味及有无异味及有无异味n n宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触宫颈：大小、硬度、撕裂、息肉、腺囊肿、触 血、举痛及摇摆痛血、举痛及摇摆痛n n宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛宫体：位置、大小、活动度、硬度及有无压痛n n附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、附件：有无包块、增厚及压痛，包块的位置、大小、大小、大小、大小、活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关系，两侧分别活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关系，两侧分别活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关系，两侧分别活动度、有无压痛及与子宫及盆壁关系，两侧分别记录记录记录记录第二十八页，共四十九页。主要内容主要内容三三 妇科疾病常见症状妇科疾病常见症状 及鉴别要点及鉴别要点第二十九页，共四十九页。妇科疾病常见病症妇科疾病常见病症1 1 阴阴 道道 流流 血血2 2白白带带异异常常3 3下下腹腹部部痛痛4 4外外阴阴搔搔痒痒5 5下下 腹腹部部肿肿块块第三十页，共四十九页。妇科疾