太阳病篇变证-(2).pptx

概要本节主要论述太阳病变证治那么和辨寒热本节主要论述太阳病变证治那么和辨寒热真假、发热恶寒与无热恶寒的机理及其辨真假、发热恶寒与无热恶寒的机理及其辨证意义。栀子豉汤证及其类证、麻杏甘石证意义。栀子豉汤证及其类证、麻杏甘石汤证、白虎加人参汤证、葛根芩连汤证的汤证、白虎加人参汤证、葛根芩连汤证的辨证论治。辨证论治。第一页，共五十九页。一、辨证纲要第二页，共五十九页。一辨证治那么【提要】太阳病误治而成变证的治疗原那么【原文】太阳病三日，已发汗，假设吐，假设下，假设温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之16上第三页，共五十九页。词解坏病：因误治而病情恶化，证候错综复杂难坏病：因误治而病情恶化，证候错综复杂难以六经证候称其名者。以六经证候称其名者。不中不中:不中即不可的意思。不中即不可的意思。观：指应用四诊的方法诊察病人的脉证。观：指应用四诊的方法诊察病人的脉证。第四页，共五十九页。解析病程三日辨治经过已发汗假设吐假设下假设温针诊断坏病治那么观其脉证，知犯何逆，随证治之太太阳阳病病仍仍不不解解第五页，共五十九页。二辨寒热真假【提要】根据病人的喜恶辨寒热的真假。【提要】根据病人的喜恶辨寒热的真假。【原文原文】病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在病人身太热，反欲得衣者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。热在骨髓也。(11)第六页，共五十九页。词解太：通大。?广雅疏注?：“太亦大也。皮肤：指在外，浅表。骨髓：指在内，深层第七页，共五十九页。解析真寒假热真寒假热-身大热，反欲得衣身大热，反欲得衣-热在皮肤，寒在骨热在皮肤，寒在骨 真热假寒真热假寒-身大寒，反不欲得衣身大寒，反不欲得衣-寒在皮肤，热在骨寒在皮肤，热在骨 病人第八页，共五十九页。太阳病误吐损伤脾胃的变证【原文】【原文】太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上太阳病，当恶寒发热，今自汗出，反不恶寒发热，关上脉细数者，以医吐之过也。一二、日吐之者，腹中饥，脉细数者，以医吐之过也。一二、日吐之者，腹中饥，口不能食；三四日吐之者不喜摩粥，欲食冷食，朝食薯口不能食；三四日吐之者不喜摩粥，欲食冷食，朝食薯吐，以医吐之所致也，此为小逆。吐，以医吐之所致也，此为小逆。120第九页，共五十九页。词解过：过错，即误治。小逆：指误治所引起的比较轻的变证。第十页，共五十九页。解析当恶寒、发热-寒邪束表，正邪交争自汗出-中阳缺乏，卫阳受损，开合失度不恶寒发热-表证已解；关脉细-阴液缺乏数-脾胃虚阳躁动一二日误吐饥而不欲饮食胃伤不重，尚有食欲三四日误吐朝食暮吐-不能腐熟水谷胃伤较重欲食冷食-阳虚躁动不喜糜粥-不能纳食化谷吐后吐后中阳损伤中阳损伤邪陷中焦邪陷中焦观观证证两两种种情情形形太太阳阳病病第十一页，共五十九页。辨汗后引起胃寒吐逆而见假热之证【原文】【原文】病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。谷，以胃中虚冷，故吐也。122第十二页，共五十九页。词解消谷引食：消化谷物而能食，即易消谷引食：消化谷物而能食，即易饥而多食的意思。饥而多食的意思。膈气：膈，即横膈膜。膈气指膈间阳膈气：膈，即横膈膜。膈气指膈间阳气。气。客热：此指假热。客热：此指假热。第十三页，共五十九页。解析因机：误汗，过汗-胃中虚寒，胃气上逆证呕吐清冷-胃寒气逆不思饮食-胃中虚冷，纳化不佳脉：数无力-胃中虚阳躁动-数为客热因机：胃热亢盛，机能亢奋证：消谷引食-胃热亢盛脉：数有力-胃中实热虚虚证证实实证证脉脉数数第十四页，共五十九页。三辨虚实【提要】汗后，虚实两种不同的转归【提要】汗后，虚实两种不同的转归【原文】【原文】发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但发汗后，恶寒者，虚故也，不恶寒，但热者实也，当和胃气，与调胃承气汤。热者实也，当和胃气，与调胃承气汤。70第十五页，共五十九页。解析恶寒甚，不发热汗后伤阳阳气大虚，机体失温治那么-温阳益气方药-根据三阴证而选不恶寒但热，必烦、便秘-汗后阴伤邪从燥化，内结阳明治疗：当和胃气-通腑泻热，顺承胃气方药：调胃承气汤虚虚证证实实证证脉脉数数第十六页，共五十九页。汗下后致阴阳两虚的变证【原文】【原文】下之后，复发汗，必振寒，脉微细所以然者，下之后，复发汗，必振寒，脉微细所以然者，以内外俱虚故也以内外俱虚故也60第十七页，共五十九页。词解振寒：战慄恶寒。内外俱虚：指表里阴阳俱缺乏。第十八页，共五十九页。解析因机因机 先攻下先攻下-阴亏里虚阴亏里虚 后发汗后发汗-阳气外耗阳气外耗 脉脉 微微-阳虚推动无力阳虚推动无力 细细-阴虚脉道不充阴虚脉道不充 证证 振寒振寒-筋脉失温，身乏自持筋脉失温，身乏自持 恶寒恶寒-阳气亏虚，机体不得温煦阳气亏虚，机体不得温煦 治法：温阳和阴治法：温阳和阴 方药：以四逆加人参汤化裁。方药：以四逆加人参汤化裁。内外内外俱虚俱虚太太阳阳病病第十九页，共五十九页。重发汗损伤心阳【原文】【原文】未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，未持脉时，病人手叉自冒心，师因教试令咳而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此，发汗后，饮水多必喘，以水灌亦喘。发汗后，饮水多必喘，以水灌亦喘。75第二十页，共五十九页。解析望诊：病人叉手自冒心-心阳虚故喜按闻诊：教试令咳而不咳心肾缺乏耳窍失养诊断：耳聋无闻病因：重发汗，虚故也-虚证耳聋转机：饮水多必喘以水灌之亦喘病病人人第二十一页，共五十九页。四辨汗下先后【提要】【提要】辨表里同病，汗下先后的治法辨表里同病，汗下先后的治法【原文】【原文】本本發發汗，而汗，而復復下之，此下之，此為為逆也；假设先逆也；假设先發發汗治不汗治不為為逆。逆。本先下之，而反汗之，本先下之，而反汗之，為為逆；假设先下之，治不逆；假设先下之，治不為為逆。逆。90第二十二页，共五十九页。解析 表证为急为重表证为急为重 先表后里为顺先表后里为顺 先里后表为逆先里后表为逆 里证为重为急里证为重为急 先里后表为顺先里后表为顺 先表后里为逆先表后里为逆表表里里同同病病第二十三页，共五十九页。小便清否辨表里证治【原文】【原文】傷傷寒不大便六七日，寒不大便六七日，頭頭痛有痛有熱熱者，者，與與承承氣湯氣湯。其。其小者，小者，知不在知不在裏裏，仍在表也，仍在表也，當須發當須發汗。假设汗。假设頭頭痛者，必衄，宜桂枝痛者，必衄，宜桂枝湯湯。56第二十四页，共五十九页。解析一不大便六七日-燥实内结，腑气不通头痛-浊热上扰发热蒸蒸发热-里热蒸腾小便黄赤-热郁于里诊断：阳明里证伤伤寒寒第二十五页，共五十九页。解析二不大便六七日腹无所苦肺气不宣腑气不降头痛-邪郁太阳经络头痛连项发热翕翕发热-邪正相争小便清-无里热诊断：病在表，治：宜桂枝汤转归：头痛者必衄-邪郁，损伤阳络伤伤寒寒第二十六页，共五十九页。五辨标本缓急【提要】辨伤寒误下后表里先后缓急的治法【原文】伤寒医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者急当救表。救里宜逆汤，救表宜桂枝汤。91第二十七页，共五十九页。词解下利清谷：清，同圊，入厕之意。下利下利清谷：清，同圊，入厕之意。下利清谷即泻下不消化的食物。清谷即泻下不消化的食物。清便自调：指大便恢复正常。清便自调：指大便恢复正常。第二十八页，共五十九页。解析误治：医下之证：下利清谷不止-脾肾阳衰，阴寒内盛身体疼痛-表证未解。病机：表证不解，真阳大伤治疗：急当救里回阳救逆-四逆汤药后：清便自调利止-里阳已复身疼痛-表证仍在病机：里阳已复，表证独在治疗：急当救表解肌祛风方药：桂枝汤伤伤寒寒第二十九页，共五十九页。表里同病，先里后表【原文】病发热，头痛，脉反沉，假设下瘥，身体疼痛，当救其里，宜四逆汤。92第三十页，共五十九页。解析证：证：发热头痛发热头痛-风寒束表风寒束表 脉反沉脉反沉-少阴阳虚，表里同病少阴阳虚，表里同病 治法：治法：与表里双解与表里双解-不差不差 现证：现证：身体疼痛身体疼痛-表证不除表证不除 下利清谷下利清谷-里虚较急里虚较急 方药：方药：四逆汤四逆汤-回阳救逆回阳救逆 当救其里当救其里病病人人第三十一页，共五十九页。二、辨证例如一热证第三十二页，共五十九页。栀子豉汤类证一【原文】【原文】發發汗後，水汗後，水藥藥不得入口不得入口為為逆，假设更逆，假设更發發汗，汗，必吐下不止。必吐下不止。發發汗吐下後，汗吐下後，虛煩虛煩不得眠，不得眠，假设假设劇劇者，必反覆者，必反覆顛顛倒，心中懊倒，心中懊憹憹，梔梔子子豉豉湯湯主之；假设少主之；假设少氣氣者，者，梔梔子甘草豉子甘草豉湯湯主主之；假设之；假设嘔嘔者，者，梔梔子生子生薑薑豉豉湯湯主之。主之。76发汗，假设下之，而烦热，胸中窒者，栀子发汗，假设下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。豉汤主之。77伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。痛者，未欲解也。栀子豉汤主之。78第三十三页，共五十九页。词解虚烦：吐下后余热所致的烦躁。虚，非正气虚指无实热结聚。懊憹：烦闷殊甚，难以名状。少气：呼吸时感觉气息缺乏，似不能接续状。烦热：心中烦闷而热。胸中窒：胸中塞闷而热。结痛：结塞不通而伴有疼痛感。第三十四页，共五十九页。解析病因病因：误汗吐下，正虚邪陷误汗吐下，正虚邪陷 较轻者：虚烦不得眠较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈余热留扰胸膈 较重者较重者 反复颠倒反复颠倒-卧起不安卧起不安 心中懊心中懊憹憹-烦闷殊甚，不可名状烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔邪热阻隔 气机不畅气机不畅 治疗：栀子豉汤治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦清热宣郁除烦 兼少气：热扰胸膈，中气受损兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤栀子生姜豉汤 变变证证兼兼证证太太阳阳病病第三十五页，共五十九页。辩证要点病因病机：发汗吐下后，无形邪热留扰，热郁胸膈。主证：尚轻者：虚烦不得眠；剧者：反复颠倒，心中懊侬。治法：清宣郁热。方药：栀子豉汤：梔子、香豉栀子甘草豉汤(兼少气)栀子生姜豉汤兼呕第三十六页，共五十九页。医案选录郑某，胃脘痛。医治之，痛不减，反增大便秘结胸中满闷不舒，懊恼欲吐，辗转难卧，食少神疲，历七八日按其脉沉弦而滑，验其舌黄腻而浊，检其方多桂附香砂之属。此本系宿食为患，初只须消导之品，或可获愈。今迁延多日，酿成夹食致虚，补之固不可，下之亦不宜乃针对心中懊恼、欲呕二症，投以栀子生姜豉汤：生栀子9克，生姜9克，香豉15克。分温作两服，翌日，病家来谢称，服药尽剂后，未发生呕吐，诸证均瘥，昨夜安然入睡，今晨大便已下，并能进食少许。俞长荣伤寒论汇要分析M.福州：福建科学技术出版社，1985：106-107第三十七页，共五十九页。栀子豉汤类证二【原文】伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。79伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者栀子干姜汤主之。80凡用梔子湯，病人舊微溏者，不可與服之81第三十八页，共五十九页。解析病因：误汗吐下，正虚邪陷较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈较重者：反复颠倒-卧起不安心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔气机不畅兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤禁例：旧微溏者禁之-脾胃肾虚寒者不宜变变证证兼兼证证太太阳阳病病第三十九页，共五十九页。辨证要点一病因病机：无形邪热内扰胸隔，气机郁病因病机：无形邪热内扰胸隔，气机郁滞于腹滞于腹79条条主证：心烦，腹满，卧起不安主证：心烦，腹满，卧起不安治法：清热除烦，宽中消满治法：清热除烦，宽中消满方药：栀子厚朴汤：栀子，厚朴，枳