外科病史及体查.pptx

外科病史采集及查体第一页，共三十页。问诊的内容o共40分钟o1一般工程 3分钟o2主诉 主要病症、体征及持续时间。o 5分钟 第二页，共三十页。问诊的内容o3现病史 10分钟o1起病情况与患病时间；o2主要病症的特点、开展及演变，o3病因与诱因；o4病情的开展及演变；o5伴随病症的特点、开展及演变；o6具有重要鉴别诊断意义的阴性病症；o7诊治经过；o(8病程中的一般情况第三页，共三十页。问诊的内容4既往史 5分钟5系统回忆 6分钟1呼吸系统：2循环系统：3消化系统：4泌尿生殖系统5造血系统6内分泌及代谢7神经系统8肌肉与骨关节系统第四页，共三十页。问诊的内容o6个人史 3分钟o7婚姻史 3分钟o8月经史和生育史。3分钟o9家族史 第五页，共三十页。病史采集的重要性病史采集的重要性通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发通过问诊所获取的资料对了解疾病的发生、发展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及展，诊治经过，既往健康状况和曾患疾病的情况及对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。对目前所患疾病的诊断具有极其重要的意义。第六页，共三十页。问诊的内容问诊的内容:一般工程一般工程o姓名姓名籍贯籍贯o性别性别入院日期入院日期o年龄年龄病史采集日期病史采集日期o婚姻婚姻病史陈述人及可靠性病史陈述人及可靠性o民族民族现住址现住址o职业职业工作单位工作单位第七页，共三十页。问诊的内容问诊的内容:主诉主诉o为患者感受最主要的痛苦或最明显的病症或和体征，为患者感受最主要的痛苦或最明显的病症或和体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。o主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该病症及体征自发主诉应用一、二句话加以概括，并同时注明该病症及体征自发生到就诊的时间。生到就诊的时间。o如：咽痛，高热天。如：咽痛，高热天。o畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。畏寒、发热、咳嗽天，加重伴右胸痛天。第八页，共三十页。问诊的内容问诊的内容:现病史现病史o起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间o主要病症的特点主要病症的特点o病因与诱因病因与诱因o病情的开展与演变病情的开展与演变o伴随病症伴随病症o诊治经过诊治经过o病程中的一般情况病程中的一般情况第九页，共三十页。问诊的内容问诊的内容:既往史既往史o包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病包括传包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病包括传染病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患染病、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与目前所患疾病有密切关系的情况。疾病有密切关系的情况。第十页，共三十页。问诊的内容问诊的内容:系统回忆系统回忆o呼吸系统呼吸系统o循环系统循环系统o消化系统消化系统o泌尿系统泌尿系统o造血系统造血系统o内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢o神经精神系统神经精神系统o肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统第十一页，共三十页。问诊的内容问诊的内容:个人史个人史o社会经历社会经历o职业及工作条件职业及工作条件o习惯与嗜好习惯与嗜好o冶游史冶游史第十二页，共三十页。问诊的内容问诊的内容:婚姻史婚姻史 o未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。未婚或已婚，结婚年龄，配偶健康状况等。第十三页，共三十页。问诊的内容问诊的内容:月经史和生育史月经史和生育史o行经期天行经期天o初潮年龄末次月经时间或绝经年龄初潮年龄末次月经时间或绝经年龄o月经周期天月经周期天o妊娠与生育次数妊娠与生育次数第十四页，共三十页。问诊的内容问诊的内容:家族史家族史o询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病。传有关的疾病。第十五页，共三十页。问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧o自始至终表达鉴别诊断这一关键环节自始至终表达鉴别诊断这一关键环节o以时间顺序为主线以时间顺序为主线o恰当使用不同类型的提问恰当使用不同类型的提问o防止医学术语防止医学术语o注意礼节注意礼节第十六页，共三十页。普外科问诊的方法普外科问诊的方法第十七页，共三十页。急性胆囊炎急性胆囊炎问诊内容o主要病症：突发右上腹阵发性绞痛o本次发病时间,持续时间：持续疼痛并阵发性加剧o习惯发作时间：常在饱餐、进油质食物后或夜间o伴随病症：疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部、轻度发热，或明显高热、黄疸o本次发作治疗情况：有无用抗菌素、解痉药等o过去史：本病第一次发病时间,有无胆囊病史,病情进展情况：近年来尤其近1年来发作情况第十八页，共三十页。上消化道穿孔问诊内容o主要病症：突然上腹部刀割样疼痛o诱因：晚餐聚餐o进展：突然上腹部刀割样疼痛，迅速向全腹扩散o程度：疼痛剧烈，难以忍受o 伴随病症：面色苍白，出冷汗、恶心，呕吐o加重因素：运动腹部o有意义的阴性病症：疼痛无放射到腰背部、无发热，无腹泻o过去史：有10多年溃疡病史o家族史：家这无相类似病症第十九页，共三十页。肠梗阻问诊内容o主要病症：腹痛，腹胀，呕吐，便闭o持续时间：绞痛半小时后缓解10分钟o进展：阵发性绞痛渐加剧o程度：绞痛难忍，无法进食o伴随病症：发热T 38、口干o治疗：昨晚急诊，静脉点滴，无效o加重因素：进食后腹痛腹胀加重o有意义的阴性病症：起病前大便正常、无黏液脓血便o过去史：同年因急性阑尾炎行阑尾切除术第二十页，共三十页。胃癌问诊内容o 主要病症：剑突下隐痛，加重并消瘦o病因：不清楚o进展：开始为饭后隐痛，近来疼痛渐加重，失规律o程度：疼痛较严重，难忍o 伴随病症：恶心、呕吐、纳差，疲倦，乏力、体重下降约5Kgo治疗：服用制酸药疼痛能缓解，但短期内病症反复发作o加重因素：进食刺激性食物o有意义的阴性病症：无呕吐宿食、无腹泻，无排黏液血便o过去史：有20多年的胃溃疡病史，家族史：其祖父死于胃癌第二十一页，共三十页。普外科专科检查普外科专科检查 1甲状腺：甲状腺有无肿大，如肿大应描述其形态、大小、硬度，有无结节、震颤、压痛、杂音等。2乳腺：乳房情况乳头位置，乳房大小，皮肤性状：有无红肿、桔皮样外观、压痛、肿块等。3淋巴结 全身或局部表浅淋巴结有无肿大：大小、数目、硬度、有无压痛及活动度；局部皮肤有无红热、瘘管或瘢痕。第二十二页，共三十页。普外科专科检查普外科专科检查 1腹部视诊：呼吸运动情况，腹壁是否对称，有无凹陷、膨隆、静脉曲张、蠕动波、局限性隆起，脐部情况。2触诊：腹壁柔软或紧张，有无压痛，压痛部位及其程度，反跳痛；有无肿块，其部位、大小、形态、硬度，触痛、活动度 3叩诊：肝、脾浊音界，肝、脾区有无叩击痛。移动性浊音。4.听诊：肠蠕动音音质与频率，胃区振水声，有无血管杂音。第二十三页，共三十页。普外科专科检查普外科专科检查 肛门检查：有无外痔、肛裂、肛瘘、脱肛、湿疣等，必要时应行肛门直肠指诊或肛门镜检查。肝脏：可否触及、硬度，有无压痛，肝肿大时注意有无搏动、外表有无结节。胆囊可否触及，大小，有无压痛。脾脏可否触及 第二十四页，共三十页。泌尿外科问诊泌尿外科问诊泌尿外科疾病主要表现有下述几类病症 1排尿异常尿次增加排尿困难排尿疼痛尿急、尿失禁 2尿量异常 3尿成分异常：血尿 尿混浊 尿石 4、疼痛 注意部位、程度、性质，牵涉性及放射痛 5肿物 发现的时间、部位、性质 6肾功能不全征象 如尿少、尿闭、贫血等。7高血压症 8肾上腺皮质功能亢进症的异常表现10畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。第二十五页，共三十页。泌尿外科专科体查泌尿外科专科体查o1肾区检查：肾区检查：1视诊视诊是否膨隆，有无肿物是否膨隆，有无肿物o2触诊触诊有无压痛，肾脏能否触及有无压痛，肾脏能否触及o3叩诊肋脊角有无叩击痛。叩诊肋脊角有无叩击痛。o4听诊听诊剑突下有无血管杂音剑突下有无血管杂音o2输尿管区检查输尿管区检查沿输尿管区有无肿物、压痛。沿输尿管区有无肿物、压痛。o3膀胱区检查：膀胱区检查：1视诊视诊下腹部有无肿物下腹部有无肿物o2触诊触诊耻骨上区有无压痛。耻骨上区有无压痛。o3叩诊是否为实音。叩诊是否为实音。o4外生殖器检查：阴毛、阴茎、尿道外口、阴囊内容物检查：两侧阴囊、附睾、外生殖器检查：阴毛、阴茎、尿道外口、阴囊内容物检查：两侧阴囊、附睾、精索及输精管、腹股沟，会阴部。精索及输精管、腹股沟，会阴部。o5前列腺及精囊检查前列腺及精囊检查：作直肠指诊。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节：作直肠指诊。注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块或肿块第二十六页，共三十页。骨外科问诊骨外科问诊 1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。2.外伤史：受伤时间、原因、场所及详细经过，特别注意受伤时姿式、位置、身体着地或受暴力方向，有无伤口。3.病症 如疼痛包括起因、部位、程度、持续时间及影响因素等、跛行、肿块、畸形、关节僵硬或挛缩、无力和功能障碍、全身表现等。第二十七页，共三十页。骨外科体查骨外科体查 1.视诊 患肢有无旋转、成角、内翻、外翻等畸形。2.触诊 压痛部位、程度、范围，患部有无异常活动或异常感觉 3.叩诊有无纵轴叩击痛传导痛。4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。5.测量：1肢体长度2肢体周径6.神经系统检查：感觉、肌力各关节特殊检查直腿抬高试验、浮髌试验、Dugas征、肘后三角第二十八页，共三十页。Thanks a lot Thanks a lot 第二十九页，共三十页。内容总结外科病史采集及查体。初潮年龄末次月经时间或绝经年龄。有意义的阴性病症：疼痛无放射到腰背部、无发热，无腹泻。加重因素：进食后腹痛腹胀加重。有意义的阴性病症：无呕吐宿食、无腹泻，无排黏液血便。2输尿管区检查 沿输尿管区有无肿物、压痛。1.起病 起病时日、缓急，有何诱因及其经过情况。3.叩诊有无纵轴叩击痛传导痛。4.听诊 关节活动时有无异常响声、骨传导音异常。各关节特殊检查第三十页，共三十页。