复杂性腹腔感染-关注外科问题.pptx

复杂性腹腔感染关注外科问题 北京大学第三医院危重医学科北京大学第三医院危重医学科 朱朱 曦曦第一页，共四十四页。内容复复杂性腹腔感染定性腹腔感染定义及分及分类腹膜炎腹膜炎病原学与病原学与细菌学特性菌学特性治治疗原那么及抗生素原那么及抗生素疗法法感染源控制感染源控制第二页，共四十四页。复复杂性腹腔感染定性腹腔感染定义属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发受属于继发性感染范畴，是指感染致病菌超越原发受累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此概累的器官进入腹腔，引起腹膜炎或腹腔脓肿。此概念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治疗有更念的提出是基于此类感染对抗感染药物的治疗有更高的要求，并非单纯手术就能解决。复杂性腹腔感高的要求，并非单纯手术就能解决。复杂性腹腔感染包括：染包括：1弥漫性或局限性化脓腹膜炎弥漫性或局限性化脓腹膜炎 2阑尾穿孔或周围脓肿阑尾穿孔或周围脓肿 3胃十二指肠穿孔胃十二指肠穿孔24h内未手术内未手术 4外伤性小肠穿孔外伤性小肠穿孔12h内未手术内未手术 5非外伤性小肠结肠穿孔非外伤性小肠结肠穿孔 6腹腔脓肿腹腔脓肿 7腹部手术后腹腔内感染腹部手术后腹腔内感染第三页，共四十四页。IAI分类Intra-abdominal infectionHealthcareacquiredCommunity acquireduncomplicatedcomplicatedPostoprativeNon-postoprativeHealthcare acquiredLocalized 1 abcessDiffuseperitonitisPrimaryperitonitisSecondaryperitonitisTertiaryperitonitisIntra-abdominalinfectionsareclassifiedbasedonthecircumstanceoforiginandtheextentofinfectionCircumstanceoforiginExtentofinfection第四页，共四十四页。内容复复杂性腹腔感染定性腹腔感染定义及分及分类腹膜炎腹膜炎病原学与病原学与细菌学特性菌学特性治治疗原那么及抗生素原那么及抗生素疗法法感染源控制感染源控制第五页，共四十四页。腹腔感染的流行病学由感染原因致死的由感染原因致死的ICU患者中，患者中，IAI占第二位占第二位IAI的病死率的病死率1%70%腹腔源性腹腔源性 severe sepsis 或或septic shock 的病死率的病死率约为2535%，最高可超，最高可超过70%腹膜炎的病死率是腹腔腹膜炎的病死率是腹腔脓肿的的2倍倍BariePS,HydoLJ,ShouJ,EachempatiSR.SurgInfect2006;7Suppl2:S7780Garcia-SabridoJl,TalladoJM,ChristouNv,etal:ArchSurg1988;123:152156第六页，共四十四页。腹膜炎病原学与细菌学特性通常通常发生在肝硬化腹水的人群生在肝硬化腹水的人群10 30%的人群的人群发生腹腔感染生腹腔感染 肠源性致病菌大源性致病菌大约占占2/3E coli最常最常见Klebsiella pneumoniae S.pneumoniaeStaphylococciEnterococcianaerobes 不常不常见：Microaerophilic 75%的需氧菌感染中合并有菌血症的需氧菌感染中合并有菌血症原发性腹膜炎原发性腹膜炎 Primary peritonitis第七页，共四十四页。腹膜炎病原学与细菌学特性继发性腹膜炎通常由胃性腹膜炎通常由胃肠道或泌尿生殖系微生物道或泌尿生殖系微生物进入腹腔入腹腔所致所致一般一般为内源性感染内源性感染胃胃肠道、泌尿生殖道完整性受道、泌尿生殖道完整性受损消化道穿孔消化道穿孔吻合口破裂吻合口破裂肠系膜血管疾病系膜血管疾病胆道胆道胰腺炎胰腺炎GooszenAW,etal.BrJSurg2001;88:693697.继发性腹膜炎继发性腹膜炎(Secondary peritonitis)术后弥漫性腹膜炎的病死率超过术后弥漫性腹膜炎的病死率超过60%第八页，共四十四页。腹膜炎病原学与细菌学特性定定义：超：超过一次以上的控制感染源程序失一次以上的控制感染源程序失败后，仍存在持后，仍存在持续性腹性腹膜炎膜炎特点：往往在疾病的晚期才特点：往往在疾病的晚期才认识到，到，继发性腹膜炎治性腹膜炎治疗后出后出现局灶性腹膜炎局灶性腹膜炎延延长的的Sepsis持持续或再或再发性性 MODSMDR感染的可能性增加感染的可能性增加腹腔腹腔别离不到病原菌，或离不到病原菌，或别离到低离到低级别病原菌和病原菌和MDR通常通常别离到的病原体离到的病原体凝固凝固酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌肠球菌球菌念珠菌属念珠菌属别离出的病原体致病力低离出的病原体致病力低病死率超病死率超过 50%第三腹膜炎第三腹膜炎Tertiary peritonitis除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染除自发性腹膜炎外，其他均为厌氧菌和需氧菌的混合感染第九页，共四十四页。CA-IAI vs HA-IAI微生物学差异微生物学差异RoehrbornA,ThomasL,PotreckO,etal.ClinInfectDis2001;33:15131519.第十页，共四十四页。常见病原菌小结复杂性腹腔感染大都是多菌种混合感染。在上消化道以肠杆菌科细菌为主，大肠埃希菌最常见，铜绿和不动较少，厌氧菌的参与并不突出。下消化道穿孔或破裂细菌污染要严重的多，厌氧菌参与的时机很大。第十一页，共四十四页。内容复复杂性腹腔感染定性腹腔感染定义及分及分类腹膜炎腹膜炎病原学与病原学与细菌学特性菌学特性治治疗原那么及抗生素原那么及抗生素疗法法感染源控制感染源控制第十二页，共四十四页。复杂性IAI的管理程序Initial diagnostic evaluationFluid resustationTiming of initiation of antimicrobial therapyAppropriate interventionMicrobiologic evaluation Management of complicated IAISolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2022;50(1):133-164.第十三页，共四十四页。初始恰当经验性使用抗生素外科干预是治疗腹腔感染的关键手段，抗菌药物治疗也是不可缺少的重要措施。初始恰当治疗的标准：能够覆盖腹腔感染最常见的病原菌，即肠杆菌科细菌和厌氧类杆菌，必要时还要兼顾非发酵菌，有足够强的杀菌活性，并且掌握恰当的用药时机和剂量。.第十四页，共四十四页。初始恰当经验性使用抗生素OutcomeofpatientswithpostoprativeperitonitisfoundsubsequentlytoreceiveinappropriateorappropriatetherapyMontraversP,GauzitR,MullerC,etal.ClinInfectDis1996;23:486494.第十五页，共四十四页。初始恰当经验性使用抗生素SturkenboomMCJM,etal.BrJClinPharmacol2005;60(4):438-443.初始不恰当使用抗生素增加了继发性初始不恰当使用抗生素增加了继发性IAI治疗失败的风险和费用治疗失败的风险和费用第十六页，共四十四页。初始恰当经验性使用抗生素联合抗需氧菌和厌氧菌联合抗需氧菌和厌氧菌治疗降低了病死率和剩治疗降低了病死率和剩余脓肿的发生率余脓肿的发生率 针对针对IAI危重患者危重患者初始恰当抗生素应用初始恰当抗生素应用hit hard and hit early目标性更换抗生素目标性更换抗生素降阶梯治疗降阶梯治疗靶向靶向约约40%的腹膜炎开展为腹部的腹膜炎开展为腹部sepsisPlotkinl:Epidemiologyofabdominalsepsis.vestnKhirImIIGrek2006;165:2326.AnayaDA,NathensAB.SurgInfect2003;4:355362.第十七页，共四十四页。复复杂杂性性IAI的初始的初始经验经验性抗生素治性抗生素治疗疗CA-IAI(2022 IDSA与与SIS指南指南)SingleagentImipenem-cilastatinMeropenemDoripenemPiperacillin-tazobactamCombination：+metronidazoleaCefepimeCeftazidimeCiprofloxacinorLevofloxacinSolomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2022:50(1):133-164.定义危重定义危重IAI-高危或高疾病严重程度：高危或高疾病严重程度：严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态严重生理紊乱、高龄、免疫抑制状态第十八页，共四十四页。复复杂性性IAIIAI的初始的初始经验性抗生素治性抗生素治疗HA-IAI(2022IDSAHA-IAI(2022IDSA与与SISSIS指南指南)Solomkin,etal.DiagnosisandManagementofComplicatedIntra-abdominalInfectioninAdultsandChildren:GuidelinesbytheSurgicalInfectionSocietyandtheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.CID2022:50(1):133-164.第十九页，共四十四页。综上当感染病症体征得到有效控制但尚未完全消除时，不能过早停药。但也没有必要一直使用最强有力的方案，要仔细分析，根据药敏结果减少用药品种，调低用药档次。还可以用口服药替代静脉用药，以减少不良反响，防止耐药的产生，菌群紊乱，节省资源。第二十页，共四十四页。内容复复杂性腹腔感染定性腹腔感染定义及分及分类腹膜炎腹膜炎病原学与病原学与细菌学特性菌学特性治治疗原那么及抗生素原那么及抗生素疗法法控制感染源控制感染源第二十一页，共四十四页。控制感染源去除感染去除感染组织，恢复，恢复GI解剖和功能解剖和功能初次手初次手术控制感染源不恰当将增加控制感染源不恰当将增加IAI的病死率的病死率IAI并并发感染性休克感染性休克单次手次手术常缺乏以控制感染源，往往需要再次剖腹探常缺乏以控制感染源，往往需要再次剖腹探查手手术方式方式腹部开放式腹部开放式open-abdomen 方案性再次剖腹探方案性再次剖腹探查planned re-laparotomy按需再次剖腹探按需再次剖腹探查on-demand re-laparotomy,ODRWachaH,HauT,DittmerR,OhmannC.ArchSurg1999;384:2432.BariePS,WilliamsMD,McCollamJS,etal.AmJSurg2004;188:212220.第二十二页，共四十四页。腹部开放手术暂时覆盖腹腔内容物覆盖腹腔内容物羟乙酸乳酸聚乙酸乳酸聚酯网孔网孔(Polyglactin mesh)治治疗巾巾(towels)腹部拉腹部拉