妊娠期高血压综合征(62p).pptx

第四节 妊娠期高血压综合征Pregnancy-induced Hypertension SyndromePregnancy-induced Hypertension SyndromePIHPIH第一页，共六十三页。病例分析病例分析l女，女，32岁，初孕。末次月经岁，初孕。末次月经1997-02-28。孕。孕7月出现月出现双下肢水肿双下肢水肿,经休息不消退，仅经休息不消退，仅1个月出现头晕、头痛，个月出现头晕、头痛，自服止痛药缓解。自服止痛药缓解。1997-11-20无诱因突然阴道流血，无诱因突然阴道流血，量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。量同月经，伴持续性腹痛，急诊来院。l体格检查：体格检查：T37，P100/min，Bp160/100mmHg，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上，心肺检查未见异常，妊娠腹型。宫高耻骨上33cm，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双，宫缩强，胎位触不清，胎心音未听到，双下肢浮肿下肢浮肿。第二页，共六十三页。肛诊宫口开大肛诊宫口开大1cm，有较多血液经阴道流出。，有较多血液经阴道流出。实验室检查：实验室检查：WBC10109/L，Hb100g/L;尿蛋白尿蛋白，问，问1诊断为何种疾病？依据是什么？诊断为何种疾病？依据是什么？2注意和哪些疾病鉴别？注意和哪些疾病鉴别？3提出主要的护理诊断。提出主要的护理诊断。第三页，共六十三页。一、疾病概要妊娠高血压综合征：妊娠高血压综合征：指妊娠指妊娠2020周以后出现周以后出现高血压、水肿、水肿、蛋白尿蛋白尿三大症候群，严重者可出现三大症候群，严重者可出现抽搐抽搐、昏迷昏迷、心肾功能衰竭心肾功能衰竭，甚至发生，甚至发生母婴死亡，简称妊高征。简称妊高征。第四页，共六十三页。l妊娠期特有；妊娠期特有；l发生率高：发生率国内发生率高：发生率国内9.4%,9.4%,国外国外7%7%12%12%；l命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等病命名强调生育年龄妇女发生高血压、蛋白尿等病症与妊娠之间的因果关系；症与妊娠之间的因果关系；l妊娠期一过性高血压：分娩后消失；妊娠期一过性高血压：分娩后消失；l后果严重：孕产妇死亡的主要原因；后果严重：孕产妇死亡的主要原因；特 征第五页，共六十三页。一高危因素一高危因素l精神过分紧张或受刺激；精神过分紧张或受刺激；l寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高；寒冷季节或气温变化过大，特别是气压升高；l年轻或高龄初产妇；年轻或高龄初产妇；l慢性高血压、肾炎、糖尿病病史的孕妇；慢性高血压、肾炎、糖尿病病史的孕妇；l营养不良及体型矮胖体重指数营养不良及体型矮胖体重指数0.240.24；l子宫张力过高；子宫张力过高；l家族中有高血压或妊高征病史。家族中有高血压或妊高征病史。第六页，共六十三页。二病因学说二病因学说1 1、免疫机制：、免疫机制：2 2、胎盘浅着床：、胎盘浅着床：3 3、血管内皮细胞受损：、血管内皮细胞受损：4 4、遗传因素：、遗传因素：5 5、营养缺乏：、营养缺乏：6 6、胰岛素抵抗：影响前列腺素、胰岛素抵抗：影响前列腺素E E2 2的合成的合成第七页，共六十三页。免疫机制研究发现：同种异体抗原超负荷，影响子宫血管床发育和重铸同种异体抗原超负荷，影响子宫血管床发育和重铸母体免疫平衡失调，封闭抗体产生缺乏，使胎盘的保护性作用减弱；母体免疫平衡失调，封闭抗体产生缺乏，使胎盘的保护性作用减弱；蜕膜对蜕膜对NK细胞抑制作用减弱，防护性反响降低；细胞抑制作用减弱，防护性反响降低；巨噬细胞被激活释放细胞因子使血液中内皮素、纤溶酶原激活物巨噬细胞被激活释放细胞因子使血液中内皮素、纤溶酶原激活物抑制剂等含量增加，造成毛细血管高凝状态和血管通透性增加；抑制剂等含量增加，造成毛细血管高凝状态和血管通透性增加；患者夫妇、母婴患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常孕妇；出现频率高于正常孕妇；第八页，共六十三页。胎盘浅着床依据：依据：常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇。常见于子宫张力过高及合并有全身血管病变的孕妇。胎盘浅着床的可能原因胎盘浅着床的可能原因l孕早期母体和胎盘间孕早期母体和胎盘间免疫耐受发生改变免疫耐受发生改变影响子宫螺旋小动脉影响子宫螺旋小动脉生理重铸，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，滋养细胞受损或生理重铸，胎盘灌注减少，滋养细胞缺血，滋养细胞受损或浅着床；浅着床；l胎盘生长因子或胎盘血管内皮生长因子基因表达下降胎盘生长因子或胎盘血管内皮生长因子基因表达下降，可能，可能引起胎盘浅着床；引起胎盘浅着床；第九页，共六十三页。血管重铸血管重铸螺旋动脉总面积升螺旋动脉总面积升高高4-6倍倍发生在发生在14-16周周子痫前期减少子痫前期减少40%第十页，共六十三页。血管内皮细胞受损血管内皮细胞受损细胞毒性物质细胞毒性物质炎炎 性性 介介 质质收缩因子收缩因子 比例失调比例失调舒张因子舒张因子 血管内皮源性舒张因子血管内皮源性舒张因子血血 管管 内内 皮皮 收收 缩缩 因因 子子氧自由基氧自由基过氧化脂质过氧化脂质肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子白细胞介素白细胞介素-6低密度脂蛋白低密度脂蛋白内内 皮皮 损损 伤伤 血血 管管一氧化氮、前列环素一氧化氮、前列环素血栓素血栓素A2 血血 压压 升升 高高第十一页，共六十三页。营养缺乏低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏与先兆子痫发生有关；低蛋白血症、钙、镁、锌、硒缺乏与先兆子痫发生有关；研究发现：研究发现：患者细胞内钙离子升高，血钙下降，引起血管平滑肌细胞收缩，血患者细胞内钙离子升高，血钙下降，引起血管平滑肌细胞收缩，血压升高；压升高；硒防止机体受脂质过氧化物侵害，维持细胞的完整性，防止血管壁损伤；硒防止机体受脂质过氧化物侵害，维持细胞的完整性，防止血管壁损伤；维生素维生素E、维生素、维生素C为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细为抗氧化剂，可抑制磷脂过氧化作用，减轻内皮细胞的损伤。胞的损伤。第十二页，共六十三页。三病理生理变化三病理生理变化全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛肾小动脉痉挛，血流量减少肾小动脉痉挛，血流量减少,肾缺血缺氧肾缺血缺氧全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛全身小动脉痉挛管腔狭窄，管腔狭窄，外周阻力增加外周阻力增加血压升高血压升高血压升高血压升高蛋白尿蛋白尿蛋白尿蛋白尿水肿水肿水肿水肿血浆胶体血浆胶体渗透压降低渗透压降低激活激活RAA系统系统胎盘胎盘脑脑心脏心脏肝脏肝脏肾小球通透性增加肾小球通透性增加血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低激活激活RAS系统系统第十三页，共六十三页。血液系统血液系统第十四页，共六十三页。脑脑水肿脑水肿充血、缺血充血、缺血血栓形成血栓形成脑出血脑出血脑疝脑疝头痛、眼花头痛、眼花恶心、呕吐恶心、呕吐视力下降视力下降视网膜剥离视网膜剥离感觉迟钝感觉迟钝思维混乱思维混乱子痫、抽搐子痫、抽搐昏迷昏迷脑：脑：血管痉挛血管痉挛通透性增加通透性增加第十五页，共六十三页。肾肾血管痉挛肾血管痉挛肾血流量降低肾血流量降低肾小球滤过率降低肾小球滤过率降低病理：病理：l肾小球扩张肾小球扩张l血管内皮细胞肿胀血管内皮细胞肿胀l纤维素沉积于血管内纤维素沉积于血管内皮细胞下或肾小球间皮细胞下或肾小球间质质l肾皮质坏死肾皮质坏死肾功肾功能不可逆损害能不可逆损害临床表现：临床表现：l蛋白尿蛋白尿l低蛋白血症低蛋白血症l肾功能损害肾功能损害l肌酐肌酐l尿素氮尿素氮l尿酸尿酸l少尿少尿l肾功能衰竭肾功能衰竭第十六页，共六十三页。肝脏肝血管痉挛肝血管痉挛肝缺血肝缺血肝水肿肝水肿肝脏肿大肝脏肿大肝功能异常肝功能异常肝酶升高肝酶升高黄疸黄疸低蛋白血症低蛋白血症凝血功能改凝血功能改变变严重者：严重者：门静脉周围坏死门静脉周围坏死肝包膜下血肿肝包膜下血肿肝破裂肝破裂HELLP 综合症综合症:肝酶升高肝酶升高溶血性黄疸溶血性黄疸血小板降低血小板降低第十七页，共六十三页。血压升高血压升高血管痉挛血管痉挛血管阻力增加血管阻力增加心脏负荷增加心脏负荷增加心衰心衰血管痉挛血管痉挛心肌缺血心肌缺血间质水肿间质水肿点状坏死点状坏死肺血管痉挛肺血管痉挛肺动脉高压肺动脉高压肺水肿肺水肿少尿少尿水钠滞留水钠滞留血容量相对过多血容量相对过多医源性血容量过多医源性血容量过多心脏第十八页，共六十三页。血液系统l血容量相对缺乏；血容量相对缺乏；l贫血；贫血；l血小板减少；血小板减少；l高凝状态高凝状态l凝血因子消耗凝血因子消耗第十九页，共六十三页。胎盘-胎儿l胎盘胎盘l胎盘血流灌注缺乏胎盘血流灌注缺乏l螺旋动脉硬化螺旋动脉硬化l胎盘梗死胎盘梗死l胎盘早剥胎盘早剥l胎盘功能下降胎盘功能下降l胎儿胎儿l胎儿发育受限胎儿发育受限l胎儿窘迫胎儿窘迫l羊水过少羊水过少l死胎死胎第二十页，共六十三页。四临床表现四临床表现一高血压：一高血压：二蛋白尿：出现略迟于血压升高。二蛋白尿：出现略迟于血压升高。三水肿：临床上以三水肿：临床上以“+“+记录并表示水肿程度。记录并表示水肿程度。(四四)先兆子痫：在上述表现根底上出现自觉病症。先兆子痫：在上述表现根底上出现自觉病症。(五五)子痫：在先兆子痫根底上发生抽搐。子痫：在先兆子痫根底上发生抽搐。水肿分级：水肿分级：隐性水肿隐性水肿“+水肿局限于踝部、小腿水肿局限于踝部、小腿“+水肿延及大腿水肿延及大腿“+水肿延及腹部、外阴水肿延及腹部、外阴“+全身水肿或伴腹水全身水肿或伴腹水l孕妇于孕孕妇于孕20周后，血压可升高周后，血压可升高140/90mmHgl或较根底血压升高或较根底血压升高 30/15mmHg。第二十一页，共六十三页。五临床分类五临床分类分类血 压蛋白尿水肿轻度140/90mmHg,150/100mmHg或增加 30/15mmHg+量轻微 0.5g/24h+中度150/100mmHg,160/110mmHg+0.5g/24h+重度160/110mmHg,2+4+5g/24h1+4+第二十二页，共六十三页。1.先兆子痫 自觉病症2.子痫子痫 抽搐发作或伴昏迷抽搐发作或伴昏迷少数病例病情进展迅速，先兆子痫病症不明显而少数病例病情进展迅速，先兆子痫病症不明显而骤然发生抽搐。骤然发生抽搐。不同时期发作分别被称为不同时期发作分别被称为产前子痫产前子痫、产时子痫、产时子痫、产后子痫。产后子痫。第二十三页，共六十三页。子痫典型发作过程子痫典型发作过程l 眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧眼球固定，瞳孔放大，瞬即头扭向一侧，牙关紧闭，继而口角及面部肌肉颤抖，数秒后全身及四肢肌闭，继而口角及面部肌肉颤抖，数秒后全身及四肢肌肉强直背侧强于腹侧，双手紧握，双臂伸直，发肉强直背侧强于腹侧，双手紧握，双臂伸直，发生强烈的抽动。持续生强烈的抽动。持续1 1分钟左右，抽搐强度减弱，全分钟左右，抽搐强度减弱，全身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。身肌肉松弛，随即深长吸气，发出鼾声而恢复呼吸。第二十四页，共六十三页。子痫发作特点抽搐时呼吸暂停，面色青紫；抽搐时呼吸暂停，面色青紫；持续时间短：持续持续时间短：持续1 1分钟左右；分钟左右；抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失；抽搐后抽搐临发作前及抽搐期间，患者神志丧失；抽搐后很快苏醒。很快苏醒。第二十五页，共六十三页。新分类法：妊娠高血压疾病分类新分类法：妊娠高血压疾病分类1、妊娠期高血压、妊娠期高血压BP140/90mmHgBP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后妊娠首次出现，产后1212周周恢复正常；恢复正常；尿蛋白（尿蛋白（），），产后方能确诊产后方能确诊。2、子痫前期、子痫前期轻度轻度BP140/90mmHgBP140/90mmHg，孕，孕2020周后出现；尿蛋白周后出现；尿蛋白300mg/24h或或（+）,可有上腹不适、头痛可有上腹不适、头痛重度重度BP160/110mmHgBP160/110mmHg，尿蛋，尿蛋2.0g/24h或或（+），血肌酐），血肌酐106106mol/Lmol/L，血小板，血小板10010100109 9/L/L，微血管病性溶，微血管病性溶血（血（LDHLDH升高），血清升高），血清ALT