奥施康定病例讨论2.pptx

奥施康定病例分享、讨论蚌医附院肿瘤内科毕明宏主任第一页，共二十一页。根本信息根本信息姓名姓名王家亮王家亮性别性别男男年龄年龄55岁岁入院诊断入院诊断右肺癌右颈淋巴结转移、全身右肺癌右颈淋巴结转移、全身多发骨转移多发骨转移第二页，共二十一页。肿瘤治疗史肿瘤治疗史2022.9.16患者无意中发现右颈一花生米大小包块，质硬，患者无意中发现右颈一花生米大小包块，质硬，无压痛，活动度差。次日于我院行无压痛，活动度差。次日于我院行“右颈部淋巴结活检右颈部淋巴结活检术，术后病理术，术后病理202221827：右颈淋巴结转移癌，：右颈淋巴结转移癌，于蚌埠一院查胸部于蚌埠一院查胸部CT：右上肺占位，肺癌可能。：右上肺占位，肺癌可能。2022.9.25起于我科予起于我科予TP2，复查胸部，复查胸部CT示效果不佳，后改示效果不佳，后改为为GP4，期间复查胸部，期间复查胸部CT示：肺内肿块缩小，后定期复查示：肺内肿块缩小，后定期复查及免疫治疗未见异常。及免疫治疗未见异常。第三页，共二十一页。2022.6复查胸部复查胸部CT发现右上肺占位较前增大，发现右上肺占位较前增大，肺内病灶评价为进展，又予肺内病灶评价为进展，又予NP2。2022.12因全身多处疼痛行骨因全身多处疼痛行骨ECT：全身多：全身多发骨转移瘤，辅以帕米磷酸二钠及免疫。发骨转移瘤，辅以帕米磷酸二钠及免疫。2022.4复查胸部复查胸部CT：右上肺癌，纵隔淋巴结：右上肺癌，纵隔淋巴结肿大，肺内病灶评价为进展，予培美曲塞单肿大，肺内病灶评价为进展，予培美曲塞单药化疗至今。药化疗至今。第四页，共二十一页。v体格检查及相关的实验室和影像学检查：体格检查及相关的实验室和影像学检查：vPE首次入院：神清，步入病房，右颈首次入院：神清，步入病房，右颈部可及约部可及约1.5cm大小淋巴结，质硬，无压痛，大小淋巴结，质硬，无压痛，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，HR68次分，律齐，未及病理性杂音，双下肢无次分，律齐，未及病理性杂音，双下肢无水肿，水肿，NS-。v我院我院“右颈部淋巴结活检术，病理右颈部淋巴结活检术，病理202221827：右颈淋巴结转移癌：右颈淋巴结转移癌.胸部胸部CT蚌埠一院：右上肺占位，肺癌可能。蚌埠一院：右上肺占位，肺癌可能。v2022.12骨骨ECT：全身多发骨转移。：全身多发骨转移。第五页，共二十一页。疼痛病史：疼痛病史：v部位：全身多处骨痛部位：全身多处骨痛v强度：强度：VAS评分评分9分分运动或静息的影响运动或静息的影响活动后加重活动后加重v性质：酸痛性质：酸痛v时间：持续性时间：持续性疼痛评估第六页，共二十一页。初始剂量确实定和调整初始剂量确实定和调整初始剂量应根据患者的一般情况和全身情况进初始剂量应根据患者的一般情况和全身情况进行评价，之后还要根据病人疼痛情况和副作行评价，之后还要根据病人疼痛情况和副作用发生情况进行调整。用发生情况进行调整。调整用药过程要注意以下几点：患者的整体情调整用药过程要注意以下几点：患者的整体情况和治疗状况；病人曾用过的镇痛药物的每况和治疗状况；病人曾用过的镇痛药物的每日剂量、强度和类型；用于计算羟考酮剂量日剂量、强度和类型；用于计算羟考酮剂量的方法的可靠性；患者的阿片使用史和阿片的方法的可靠性；患者的阿片使用史和阿片耐受史；镇痛效果和副作用之间的平衡关系。耐受史；镇痛效果和副作用之间的平衡关系。第七页，共二十一页。爆发痛的处理和剂量的计算确定爆发痛的处理和剂量的计算确定爆发痛指在按时给药时，两次合理的给药时间内出爆发痛指在按时给药时，两次合理的给药时间内出现的评分现的评分4分的疼痛。分的疼痛。药物：常使用即释吗啡，常用剂量为前药物：常使用即释吗啡，常用剂量为前24小时的总小时的总量的量的10%20%。高剂量的吗啡和奥施康定换算。高剂量的吗啡和奥施康定换算公式如下：高剂量吗啡公式如下：高剂量吗啡mg/日日x1.5=羟考酮的口服羟考酮的口服剂量剂量mg/日日.在滴定过程中，假设疼痛控制良好，和或出现在滴定过程中，假设疼痛控制良好，和或出现难以控制的毒副反响时，应考虑减量，幅度为难以控制的毒副反响时，应考虑减量，幅度为25%50%。第八页，共二十一页。本例患者：本例患者：2022.12初次出现骨痛，口服曲马多缓释片初次出现骨痛，口服曲马多缓释片1片片Bid，效果不明显，效果不明显2022.1开始口服奥施康定开始口服奥施康定10mgBid，后根据患，后根据患者疼痛耐受程度和全身情况，逐渐加量者疼痛耐受程度和全身情况，逐渐加量2022.4剂量调整至剂量调整至100mgBid2022.7因癌痛控制不满意，奥施康定因癌痛控制不满意，奥施康定100mgBid+芬太尼透皮贴，目前疼痛控制仍不理想芬太尼透皮贴，目前疼痛控制仍不理想第九页，共二十一页。日期日期 治疗前治疗前NRS NRS 剂量调整剂量调整 治疗后治疗后NRSNRS2022.1.12 9 10mgBid 92022.1.12 9 10mgBid 92022.1.13 9 20mgBid 92022.1.13 9 20mgBid 92022.1.14 9 30mgBid 82022.1.14 9 30mgBid 82022.1.15 9 40mgBid 42022.1.15 9 40mgBid 42022.2.25 9 50mgBid 42022.2.25 9 50mgBid 42022.2.26 9 60mgBid 32022.2.26 9 60mgBid 32022.2.27 9 70mgBid 22022.2.27 9 70mgBid 22022.4.3 7 80mgBid 52022.4.3 7 80mgBid 52022.4.4 7 90mgBid 52022.4.4 7 90mgBid 52022.4.5 5 100mgBid 32022.4.5 5 100mgBid 3奥施康定的剂量调整过程奥施康定的剂量调整过程 第十页，共二十一页。1、疼痛控制效果、疼痛控制效果癌痛得到有效的控制癌痛得到有效的控制2、睡眠、食欲的改善程度、睡眠、食欲的改善程度夜间逐渐能安睡，食欲明显改夜间逐渐能安睡，食欲明显改善善3、患者对于疼痛控制的满意程度、患者对于疼痛控制的满意程度可以缓解疼痛，但不可以缓解疼痛，但不能完全消除能完全消除治疗结果治疗结果第十一页，共二十一页。癌痛药物选择的原那么和方法癌痛药物选择的原那么和方法根据根据WHO癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛治癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛治疗的五项根本原那么和方法如下：疗的五项根本原那么和方法如下：1.首选无创途径给药首选无创途径给药口服用药具有无创、方口服用药具有无创、方便、平安、经济的优点。随着止痛新剂型研便、平安、经济的优点。随着止痛新剂型研究及患者不同病情对给药途径的不同需求，究及患者不同病情对给药途径的不同需求，除口服途径给药外，其他无创性途径给药的除口服途径给药外，其他无创性途径给药的应用日趋广泛，如透皮贴剂、直肠栓剂等。应用日趋广泛，如透皮贴剂、直肠栓剂等。必要时选择输液泵连续皮下输注途径给药。必要时选择输液泵连续皮下输注途径给药。第十二页，共二十一页。v2.按阶梯用药按阶梯用药指镇痛药物的选用应根据疼痛程度由指镇痛药物的选用应根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药物。v轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药：以阿司匹林为代表轻度疼痛：首选非甾体类抗炎药：以阿司匹林为代表)；v中度疼痛：首选弱阿片类药物中度疼痛：首选弱阿片类药物(以可待因为代表以可待因为代表)，并可合，并可合用非甾体类抗炎药；用非甾体类抗炎药；v重度疼痛：首选强阿片类药重度疼痛：首选强阿片类药(吗啡为代表吗啡为代表)，并可同时合用非，并可同时合用非甾体类抗炎药。在用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎甾体类抗炎药。在用阿片类药物的同时，合用非甾体类抗炎药既可增加阿片类药物的止痛效果，而且还可以减少阿片类药既可增加阿片类药物的止痛效果，而且还可以减少阿片类药物用量。药物用量。第十三页，共二十一页。v3.按时用药按时用药指止痛药应有规律地，按规定间隔时指止痛药应有规律地，按规定间隔时间给予，而不是等患者需求时才给予。奥施康定的间给予，而不是等患者需求时才给予。奥施康定的控释特点是每控释特点是每12小时服用一次。对称时间服用上小时服用一次。对称时间服用上午或下午同一时间，可昼夜发挥作用而满足大多午或下午同一时间，可昼夜发挥作用而满足大多数病人的需要。数病人的需要。第十四页，共二十一页。v4.个体化给药个体化给药由于个体差异，阿片类药物无理想标准用由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量。能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。应选药剂量。能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。应选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加剂量至理想缓用阿片类药物，应从小剂量开始，逐步增加剂量至理想缓解疼痛并无明显不良反响的用药剂量。解疼痛并无明显不良反响的用药剂量。第十五页，共二十一页。v5.注意具体细节注意具体细节对使用止痛药的患者要注意监护，密对使用止痛药的患者要注意监护，密切观察其疼痛缓解程度和身体的反响，及时采取必要切观察其疼痛缓解程度和身体的反响，及时采取必要措施，尽可能减少药物的不良反响，提高止痛治疗效措施，尽可能减少药物的不良反响，提高止痛治疗效果。果。第十六页，共二十一页。副反响的预防和处理副反响的预防和处理不良反响发生率取决于药物剂量、临床背景、不良反响发生率取决于药物剂量、临床背景、患者对阿片类药物的耐受水平和与个人有关患者对阿片类药物的耐受水平和与个人有关的其他因素，是可以预见的，并是镇痛治疗的其他因素，是可以预见的，并是镇痛治疗处理中的一局部。处理中的一局部。通常在治疗的开始阶段，许多病人的这些副通常在治疗的开始阶段，许多病人的这些副作用是比较轻的，逐渐增大剂量可防止血药作用是比较轻的，逐渐增大剂量可防止血药浓度的波动。当继续服用本药时，许多副反浓度的波动。当继续服用本药时，许多副反响就会消失或强度减少，从而形成一定程度响就会消失或强度减少，从而形成一定程度的耐受。的耐受。除发生于用药后几天之内，一般不会持续下除发生于用药后几天之内，一般不会持续下去，大多数不良反响会随用药时间的延长而去，大多数不良反响会随用药时间的延长而逐渐减轻。逐渐减轻。第十七页，共二十一页。在所有不良反响中，便秘发生率最高在所有不良反响中，便秘发生率最高15%，可采用主动，可采用主动预防措施，服用缓泻剂和预防措施，服用缓泻剂和/或润肠药，如番泻叶、乳果糖或润肠药，如番泻叶、乳果糖、果导等，患者通常不会形成长时间的便秘。果导等，患者通常不会形成长时间的便秘。其次是恶心、呕吐、头晕、镇静、精神错瘙痒、头痛、其次是恶心、呕吐、头晕、镇静、精神错瘙痒、头痛、口干、出汗和乏力。假设持续恶心且患者不能接受，可口干、出汗和乏力。假设持续恶心且患者不能接受，可通过调整食谱及抗呕吐治疗以缓解病症。对过度镇静和通过调整食谱及抗呕吐治疗以缓解病症。对过度镇静和精神错乱等不良反响，可减少阿片类药物用药剂量及使精神错乱等不良反响，可减少阿片类药物用药剂量及使用中枢神经兴奋剂。用中枢神经兴奋剂。其他严重的副作用有：呼吸抑制、窒息、呼吸停止和较其他严重的副作用有：呼吸抑制、窒息、呼吸停止和较小程度的循环抑制，低血压或休克。小程度的循环抑制，低血压或休克。第十八页，共二十一页。根据癌痛发生机制，治疗应注重以下两个方根据癌痛发生机制，治疗应注重以下两个方面：面：一：病因治疗：癌痛是由癌症直接或间接作一：病因治疗：癌痛是由癌症直接或间接作用产生的结果，针对癌症本身可予化疗、放用产生的结果，针对癌症本身可予化疗、放疗、姑息手术等。患者既往屡次化疗，病情疗、姑息手术等。患者既往屡次化疗，病情进展后出现全身多处骨转移，目前应调整化进展后出现全身多处骨转移，目前应调整化疗方案，可考虑联合靶向治疗。疗方案，可考虑联合靶向治疗。治治 疗疗 体体 会会第十九页，共二十一页。二：