危重病人的营养支持6.pptx

危重病人的营养1外科病人的营养支持外科病人的营养支持Nutritionforcriticalpatients第一页，共九十六页。危重病人的营养2Objective&requirements1、熟熟悉悉营养养支支持持的的根根本本概概念念及及营养养评定定的的内容概念、正常内容概念、正常值及及临床意床意义；2、掌掌握握肠内内营养养的的种种类、投投给方方式式和和并并发症症的的防治；防治；3、掌掌握握全全胃胃肠外外营养养的的概概念念、适适应症症、禁禁忌忌症症、营养养成成分分、营养养液液的的配配制制、输入入途途径径、本本卷卷须知及常知及常见并并发症的防治。症的防治。第二页，共九十六页。重重 要要 性性 机体的正常代谢和良好的营养状态是维持机体的正常代谢和良好的营养状态是维持生命活动的重要保证。生命活动的重要保证。任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器任何代谢紊乱或营养不良都可影响组织器官功能，增加手术危险性，削弱病人对手官功能，增加手术危险性，削弱病人对手术的耐受力，影响术后的恢复过程术的耐受力，影响术后的恢复过程。第三页，共九十六页。危重病人的营养3第一节第一节 根本概念根本概念Basic concepts Basic concepts 一一、正正常常成成人人营营养养物物质质nutrientsnutrients和和能能量代谢量代谢metabolism metabolism 一营养物质的构成和作用一营养物质的构成和作用 Composing and function of nutrients Composing and function of nutrients 正正常常营营养养物物质质代代谢谢，正正常常人人所所需需的的营营养养物物质质包包括括糖糖、脂脂类类、蛋蛋白白质质、维维生生素素、无机盐和水等六大类。无机盐和水等六大类。第四页，共九十六页。危重病人的营养4蛋白质是人体各组织的重要组成局部。参与蛋白质是人体各组织的重要组成局部。参与多种生理功能。多种生理功能。供供10-15%热能。热能。每日最低生理需要量：每日最低生理需要量：35-40g。蛋白质由蛋白质由3月龄婴儿月龄婴儿2.2g/kg降至降至5岁儿童岁儿童1.2g/kg,成年人成年人0.8g/kg。1、蛋白质Protein第五页，共九十六页。危重病人的营养52、脂类Lipid：是脂肪脂肪和类脂的总称。提供热量和生物膜的主要成分提供热量和生物膜的主要成分。必需脂肪酸：亚麻酸、亚油酸、花生四烯酸-许多生物活性物质的前体物质。第六页，共九十六页。危重病人的营养63、碳水化合物、碳水化合物Carbohydrate/glucose：大局部氧化大局部氧化产热oxidizationtoproduceenergy/calories。糖是构成糖是构成细胞胞质和和细胞核的根本成胞核的根本成分。分。第七页，共九十六页。危重病人的营养74、维生素生素Vitamin调节各种各种营养物养物质的代的代谢、促、促进生生长发育和育和维持正常的生理持正常的生理功能。功能。体内合成缺乏或不能合成，需体内合成缺乏或不能合成，需要由食物供要由食物供给。第八页，共九十六页。危重病人的营养85、无机盐、无机盐Electrolytes：常量元素和微量元素常量元素和微量元素micronutrients。6、水、水Water生理需要量：生理需要量：2000-2500ml。第九页，共九十六页。危重病人的营养9营养素每公斤体重需要量营养素每公斤体重需要量（摘自外（摘自外科手术学科手术学/黄自强、黎鳌主编）黄自强、黎鳌主编）基础状态基础状态高代谢状态高代谢状态（严重创伤感染）（严重创伤感染）水（水（ml）304060热量（热量（kj）126230251蛋白质蛋白质(g)1.01.523糖（糖（g）4.05.07.08.0脂肪（脂肪（g）0.51.01.52.0第十页，共九十六页。危重病人的营养10二、能量代谢energy metabolism能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随能量代谢：生物体内物质代谢过程中所伴随的能量释放、转移和利用等过程通常称为的能量释放、转移和利用等过程通常称为能量代谢。能量代谢。机体的能量平衡：指能量摄入量、体内总热量储机体的能量平衡：指能量摄入量、体内总热量储藏及热量消耗之间的平衡。藏及热量消耗之间的平衡。第十一页，共九十六页。危重病人的营养111、能、能量消耗的有关概念量消耗的有关概念1 1根底能量消耗根底能量消耗basal energy basal energy expenditure,BEEexpenditure,BEE 是指人体在清醒而极度安静的是指人体在清醒而极度安静的 状态下，状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率，多以等因素影响时的能量代谢率，多以kj/dkj/d表示。表示。测定测定BEEBEE需要一定的设备条件，通常临需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出一定的经验公式推算出BEEBEE。第十二页，共九十六页。危重病人的营养122 2静息能量消耗静息能量消耗rest energy expenditurerest energy expenditure，REEREE 是指人体餐后是指人体餐后2h2h以上，在适宜的温度下，安以上，在适宜的温度下，安静平卧静平卧30min30min后所测得的人体能量消耗。后所测得的人体能量消耗。REE REE与与BEEBEE相比，增加了食物的特殊动力作用相比，增加了食物的特殊动力作用 和完全清醒状态时的能量代谢，一般比和完全清醒状态时的能量代谢，一般比BEEBEE高高出出10%10%左右，因较为方便故临床上广泛采用。左右，因较为方便故临床上广泛采用。第十三页，共九十六页。危重病人的营养13 3 3 代代 谢谢 能能 量量 消消 耗耗 metabolic metabolic energy energy expenditure,MEEexpenditure,MEE 即即重重危危病病人人静静息息能能量量消消耗耗，因因为为这这类类病病人人不可能到达真正的静息状态。不可能到达真正的静息状态。4 4总能量消耗总能量消耗total energy total energy expenditure,TEEexpenditure,TEE 是指全天的能量消耗，等于静息能量消耗是指全天的能量消耗，等于静息能量消耗加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消加上食物的特殊动力作用和活动时的能量消耗。耗。第十四页，共九十六页。危重病人的营养142、能量代谢的测定与推算、能量代谢的测定与推算(1)(1)能量代能量代谢谢的的测测定定 能量代能量代谢测谢测定方法包括直接定方法包括直接测热测热法和法和间间接接测热测热法，法，间间接接测热测热法又包括法又包括闭闭合式合式测测定、定、开放开放测测定和定和热热稀稀释释法。法。第十五页，共九十六页。危重病人的营养15临床常用测热法：开放测定法和热稀释法临床常用测热法：开放测定法和热稀释法。开放测定：通过测定吸入气和呼出气中二氧花碳浓度，计算出机体一定时间内所消耗的氧气和产生的二氧化碳，从而推算出产生的热量即能量消耗；热稀释法：过测定CO、动脉血和混合静脉血的氧含量，然后将动脉血和混合静脉血的氧含量差乘以CO即得氧耗量，以氧耗量计算出能量消耗。第十六页，共九十六页。危重病人的营养162能量消耗的推算 测定BEE需要一定的设备条件，通常临床上根据身高、体重、年龄、性别等数据按一定的经验公式推算出BEE。第十七页，共九十六页。危重病人的营养17Harris&Benedict计算BEE如下：BEE男=66.47+13.757W+5.0033H-6.7750A BEE女=65.509+9.653W+1.85H-4.676A 式中A为年龄岁，H为身高cm，W为体重kg，REE为kJ/d。第十八页，共九十六页。实际能量消耗实际能量消耗actual energy expenditure,AEE)AEE=BEE AF IF TFAF(active factor)活动因素活动因素IF(injury factor)手术、创伤因素手术、创伤因素TF(thermal factor)发热因素发热因素第十九页，共九十六页。AF:完全卧床为1.1,卧床+活动为1.2,正常活动为1.3TF:正常体温为1.0,体温升高1度系数增加0.1第二十页，共九十六页。创伤因素IF系数中等以上手术1.1骨折1.2败血症1.3腹膜炎1.4多发性创伤1.5多发性创伤+败血症1.6烧伤1.5-2.0第二十一页，共九十六页。高代谢状态：机体的静息能量消耗高代谢状态：机体的静息能量消耗，正常成人正常成人 REE约约104.6KJ(25KCal)Kg体重体重/d。创伤、感染时可增加创伤、感染时可增加2040%；大面积烧伤时可达大面积烧伤时可达50100%；通常择期手术的增幅在通常择期手术的增幅在10%左右。左右。第二十二页，共九十六页。危重病人的营养183.能量摄入和氮平衡 能量摄入水平对食物中氮的充分利用起重要作用。(150Kca:1g)能量摄入缺乏，尽管供给足量的蛋白质，仍将出现负平衡；如增加能量摄入，维持氮平衡所需的蛋白质可减少。第二十三页，共九十六页。危重病人的营养191.躯体方面躯体方面(1)脂肪脂肪贮存量的存量的测定：定：三三头肌皮肤折叠厚度，肌皮肤折叠厚度，thinknessofshin-fold,TSF，代，代表脂肪表脂肪贮存量存量一静态营养评定一静态营养评定二、营养评定营养评定nutritional assessment第二十四页，共九十六页。危重病人的营养212骨骼肌量的测定骨骼肌量的测定上臂肌肉周径上臂肌肉周径mid-armmusclecircumferce,MAMC，又称臂肌，又称臂肌围，代表机体蛋白的状态。围，代表机体蛋白的状态。第二十五页，共九十六页。危重病人的营养23臂肌围臂肌围MAMC(cm)=上臂周径上臂周径(cm)-3.14xTSF(cm)理想值：理想值：男性：男性：24.8cm；女性：女性：21.0cm。第二十六页，共九十六页。危重病人的营养243 3肌酐肌酐/高度指数高度指数creatinine height index,CHIcreatinine height index,CHI 尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而尿中的肌酐随骨骼肌分解代谢的程度而异。收集病人异。收集病人24小时尿中的肌酐量，除以相小时尿中的肌酐量，除以相同高度正常人排出肌酐的预计量即可得到同高度正常人排出肌酐的预计量即可得到CHI。正常成人为。正常成人为1.09，营养不良为，营养不良为0.5。第二十七页，共九十六页。危重病人的营养25第二十八页，共九十六页。危重病人的营养262.反映内脏蛋白代谢的指标反映内脏蛋白代谢的指标 1 1血清蛋白质血清蛋白质serum proteins serum proteins 血清白蛋白：血清白蛋白：假假设设排排除除肝肝脏脏因因素素，白白蛋蛋白白是是判判断断营营养养不不良良的的重重要要指指标标。白白蛋蛋白白是是肝肝脏脏合合成成的的主主要要蛋白质。蛋白质。正常值：正常值：意义：不敏感。意义：不敏感。第二十九页，共九十六页。危重病人的营养271 1血清蛋白质血清蛋白质转铁蛋白转铁蛋白transferrintransferrin或总铁结合力或总铁结合力 比较敏感，但影响因素较多。比较敏感，但影响因素较多。甲甲状状腺腺素素结结合合前前白白蛋蛋白白和和视视黄黄醇醇结结合合蛋蛋白白 非常敏感非常敏感 第三十页，共九十六页。危重病人的营养28第三十一页，共九十六页。危重病人的营养30总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 TLC=TLC=淋巴细胞淋巴细胞%*白细胞记数白细胞记数 1500/ml6w肠造口肠造口肠造口肠造口是是否否鼻肠管鼻肠管鼻肠管鼻肠管第五十一页，共九十六页。管饲喂养管饲喂养误吸可能误吸可能有有否否鼻十二指肠管鼻十二指肠管或或鼻