多模式镇痛新理念.ppt

多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 NSAIDs与区域性镇痛技术之重要与区域性镇痛技术之重要 今日主题今日主题q多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全q多模式镇痛中之多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDs NSAIDs是多模式镇痛中的重要药物q多模式镇痛中之区域镇痛技术多模式镇痛中之区域镇痛技术 区域镇痛技术是多模式镇痛的基石 多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念多模式镇痛新理念 多模式镇痛更有效安全多模式镇痛更有效安全什么是疼痛？国际疼痛研究会（国际疼痛研究会（IASPIASP）对疼痛的定义是：）对疼痛的定义是：“疼痛是一种令人疼痛是一种令人不愉快不愉快不愉快不愉快的感觉和情绪上的感的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的受，伴随着现有的或潜在的组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤”。由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受由组织损伤所致的不愉快情绪感受术后镇痛的目的减轻疼痛减轻疼痛降低死亡率尽早出院帮助快速恢复改善生活质量改善术后临床转归围手术期镇痛新理念qq围手术期镇痛围手术期镇痛 手术后镇痛手术后镇痛围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，围手术期镇痛的目的是缓解手术造成的疼痛及其带来的不良反应，实质是防止外周及中枢敏化的发生实质是防止外周及中枢敏化的发生实质是防止外周及中枢敏化的发生实质是防止外周及中枢敏化的发生qq预防性镇痛（预防性镇痛（Preventive AnalgesiaPreventive Analgesia）采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以采用持续的、多模式的、阻止痛敏感状态形成的预防性镇痛，以求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段求取得完全的、长时间的、覆盖整个围手术期的有效镇痛手段qq多模式镇痛（多模式镇痛（Multimodal AnalgesiaMultimodal Analgesia）能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的能减弱中枢神经系统疼痛信号的阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞阿片类药和区域阻滞主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的主要作用于外周以抑制疼痛信号的触发为目的非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 (NSAIDsNSAIDs)，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化，同时可以有效抑制外周和中枢的痛觉敏化 联合使用不同作用机制的镇痛药物，或不同的镇痛措施，通过多种机制产生镇痛作用，以获得更好的镇痛效果，而使药物副作用减少到最低现在更提倡多模式镇痛qq目的目的减少阿片类药物的用量，减少其副作用减少阿片类药物的用量，减少其副作用减少阿片类药物的用量，减少其副作用减少阿片类药物的用量，减少其副作用qq提出提出19901990年年年年DahlDahl等医生在等医生在等医生在等医生在结直肠手术结直肠手术结直肠手术结直肠手术中中中中硬膜外（硬膜外（硬膜外（硬膜外（Loc+Loc+OpioidOpioid）+IV+IV NSAIDsNSAIDs镇痛效果改善，病人康复加速镇痛效果改善，病人康复加速镇痛效果改善，病人康复加速镇痛效果改善，病人康复加速qq此后，多模式镇痛得到发展此后，多模式镇痛得到发展Dahl JB,et al.Br J Anaesth.1990,64(4):518-520.Kehlet H,Dahl JB.Anesth Analg.1993,77(5):1048-1056.qq现代多模式镇痛的基石是现代多模式镇痛的基石是“区域性镇痛技术区域性镇痛技术”PCEA,CPNBPCEA,CPNB术中采用局部浸润（使用术中采用局部浸润（使用术中采用局部浸润（使用术中采用局部浸润（使用Loc.Loc.）术后伤口使用局部麻醉药持续输注术后伤口使用局部麻醉药持续输注术后伤口使用局部麻醉药持续输注术后伤口使用局部麻醉药持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注静脉小剂量利多卡因持续输注qq结合多种药物结合多种药物NSAIDsNSAIDs，COX-2 inhibitorsCOX-2 inhibitors其它药物其它药物其它药物其它药物 对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐对乙酰氨基酚，氯胺酮，右美沙芬，地塞米松，可乐定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，定，右美托咪啶，腺苷，镁离子，GabapentinGabapentin,PregabalinPregabalin,Beta-blockers,Beta-blockers现在更提倡多模式镇痛术前采取镇痛措施有效缓解术后疼痛Current Opinion in Anaesthesiology 2006,19:55155 术前 术中 术后 围手术期为防止痛觉过敏的发生，应尽早进行术后镇痛，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“超前镇痛”。Anesthesiology 2003;98:1515围手术期镇痛切实可行 术前 术中 术后围手术期有必要对术前、术中、术后均采取镇痛措施，抑制疼痛敏化的发生，即针对于整个围手术期的全程疼痛管理中华实用外科杂志，2005；25（1）；11-3 外周神经元背角脊根神经节疼痛NSAIDs抑制COX过量表达降低中枢敏化传入调制外周伤害感受器损伤阿片类药物与阿片受体结合产生镇痛作用NSAIDs抑制COX过量表达降低外周敏化多模式镇痛的理论基础硬膜外阻滞或其它局部麻醉技术药物联合镇痛的理论基础阿片类药物仅阻断中枢痛觉传导，不能抑制外周炎症反应；NASIDs可抑制外周致痛的炎症因子，同时减少中枢COX-2表达上调以抑制中枢痛觉超敏NSAIDsCNS Drug,2007;21(3),185-211多种药物联合镇痛Anesth Analg.1993;77:1048-56.Digestion.1991;49:198-203.镇痛机制互补，具协同作用，增强镇镇痛机制互补，具协同作用，增强镇痛效果；痛效果；减少每种镇痛剂的剂量；减少每种镇痛剂的剂量；可能减轻药物的不良反应；可能减轻药物的不良反应；qq阿片阿片类药类药物物NSAIDsNSAIDs对对乙乙酰酰氨基酚氨基酚神神经经阻滞阻滞剂剂qq协协同作用同作用Concerns Concerns Opioid社会潜在成瘾性的担忧 临床医师 恶心、呕吐 呼吸抑制病人不良反应阿片类药物副作用日益引发关注www.painfoundation.org Anesthesiology 2004;101:21227专家共识对多模式镇痛的推荐轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛如如:腹股沟疝修补术腹股沟疝修补术静脉曲张静脉曲张腹腔镜检查腹腔镜检查(1 1)对乙酰氨基酚和局对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润麻药伤口浸润(2)2)NSAIDsNSAIDs(排除禁排除禁忌证忌证)(3)(3)区域阻滞加弱阿片区域阻滞加弱阿片类药物或曲马多或必类药物或曲马多或必要时使用小剂量强阿要时使用小剂量强阿片类药物静脉注射片类药物静脉注射如如:髋关节置换术髋关节置换术子宫切除术子宫切除术颌面外科颌面外科(1 1)对乙酰氨基酚和局麻对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润药伤口浸润(2)2)NSAIDNSAIDs s(排除禁忌证排除禁忌证)(3)(3)外周神经阻滞外周神经阻滞(单次或单次或持续注射持续注射)或曲马多或阿或曲马多或阿片类药物注射片类药物注射(PCIA)(PCIA)如如:开胸术开胸术上腹部手术上腹部手术大血管大血管(主动脉主动脉)手术手术全膝、髋关节置换术全膝、髋关节置换术(1)(1)对乙酰氨基酚和局麻药伤对乙酰氨基酚和局麻药伤口浸润口浸润(2)(2)NSAIDsNSAIDs(排除禁忌证排除禁忌证)(3)(3)硬膜外局麻药复合阿片类硬膜外局麻药复合阿片类或外周神经阻滞或神经丛阻或外周神经阻滞或神经丛阻滞或曲马多或阿片类药物注滞或曲马多或阿片类药物注射射(PCIA)(PCIA)多模式镇痛效果更优Anesth Analg 2003;96:4697114例胃肠手术病人随机分为3组：局部浸润+术后镇痛泵组（多模式镇痛组）、硬膜外镇痛组、静脉镇痛组。结果显示多模式镇痛组VAS评分更优，且各组严重不良反应发生率无显著差异。多模式联合镇痛组硬膜外镇痛组静脉镇痛组Anesthesiology 2005;103:12961304围手药物联合镇痛临床获益差别显著4893名术后接受PCA镇痛患者（荟萃52个RCT研究）分4组：对照组、安慰剂+吗啡组、扑热息痛+吗啡组、NSAIDs+吗啡组、选择性COX-2抑制剂+吗啡组。比较各组吗啡用量以及不良反应（恶心呕吐、嗜睡、出血、肾衰）的发生率。Fig.3.Visual analog scale(VAS)score forpain intensity at rest at 24 h(010 cm)急性疼痛管理组织急性疼痛管理组织(APS)的新概念的新概念镇痛策略的制订镇痛策略的制订麻麻醉醉科科医医师师术术毕毕前前通通知知APS，选择镇痛方法，开出相应医嘱选择镇痛方法，开出相应医嘱 镇痛措施的执行镇痛措施的执行PACU护护士士准准备备药药物物、设设备备，登记和标准化镇痛技术。登记和标准化镇痛技术。镇痛措施的执行镇痛措施的执行病病人人主主管管医医师师和和护护士士接接收收病病人人，监测和评估镇痛，与监测和评估镇痛，与APS联系。联系。APS组成人员组成人员麻醉科医师，麻醉科医师，PACU和和病房护理人员，也可吸病房护理人员，也可吸收外科专业医师。收外科专业医师。APS的任务的任务定定期期巡巡视视镇镇痛痛病病人人，检检查查镇镇痛痛装装置置的的运运行行或或医医嘱嘱执执行行情情况况，评评估估治治疗疗效效果果及及副副作作用用，处处理理相相关问题。关问题。电子泵运行参数VAS、运动评分、生命体征病人主管感觉术前病人情况镇痛方法药物手术类型伤口镇痛泵运行参数镇痛期间生命指证术后镇痛运动评分不良反应及处理病人的反馈意见远期痛的发生疼痛管理中心生成系列电子病历电子化术后镇痛管理新理念多模式镇痛中之多模式镇痛中之多模式镇痛中之多模式镇痛中之NSAIDsNSAIDsNSAIDsNSAIDs NSAIDsNSAIDs是多模式镇痛中的重要药物是多模式镇痛中的重要药物、非甾体抗炎药非甾体抗炎药(NSAIDs)(N Non-on-S Steroidteroid A Anti-nti-I Inflammatorynflammatory D Drugs)rugs)qq人类使用非甾体抗炎药（人类使用非甾体抗炎药（nonsteroidalnonsteroidal anti-anti-inflammatory drugs,NSAIDsinflammatory drugs,NSAIDs）已有）已有100100多年的历史；多年的历史；qq全球每天约有全球每天约有3 3千万人使用千万人使用NSAIDsNSAIDs，仅美国每年就，仅美国每年就有有7 71010亿张亿张NSAIDsNSAIDs处方。在国内，处方。在国内，NSAIDsNSAIDs销量仅销量仅次于抗感染药，位居第二；次于抗感染药，位居第二；qqN