孔源性视网膜脱离诊治.pptx

哪些人群易患哪些人群易患RRD?格子样变性格子样变性 发生率发生率 67%,33%为双侧性为双侧性 31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔在变性区内有圆形萎缩性裂孔 全部全部 RRD 中，中，21%由格子样变性引由格子样变性引 起，起，41%RRD 存在格子样变性存在格子样变性 格子样变性引起的格子样变性引起的 RRD 裂孔裂孔 30%45%为圆孔，年龄多数低于为圆孔，年龄多数低于 40岁。岁。55%70%为撕裂孔，年龄多数大于为撕裂孔，年龄多数大于 50岁。岁。第一页，共三十七页。近视近视 60岁以上有高度近视：发生岁以上有高度近视：发生 RRD 2.4%无高度近视：无高度近视：0.06%RRD 中有高度近视占中有高度近视占 42%近视好发近视好发 RRD 原因：原因：格子样变性发生率格子样变性发生率 高高 PVD 发生率高发生率高 网膜薄，易撕裂网膜薄，易撕裂第二页，共三十七页。无晶体眼无晶体眼 ICCE ICCE后：发生后：发生 RRD 25%RRD 25%假设伴玻璃体脱出：假设伴玻璃体脱出：7%7%假设有高度近视假设有高度近视 ：68%68%原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷原因：玻璃体内透明质酸减少，液化，塌陷 玻璃体活动度增加玻璃体活动度增加 ECCE ECCE后：后：0.8%0.8%术中切开后囊：术中切开后囊：2.3%2.3%典型的典型的 ECCE ECCE 后后 RRD RRD：小撕裂孔，有办，：小撕裂孔，有办，沿基底部后部沿基底部后部第三页，共三十七页。先天性白内障吸出或切除先天性白内障吸出或切除 1.5%诊断困难诊断困难,手术成功率低手术成功率低.青光眼青光眼 缩瞳剂可引起缩瞳剂可引起 RRD 已有已有 120 例报告例报告 先天性青光眼眼球大先天性青光眼眼球大,网膜薄网膜薄.第四页，共三十七页。外伤外伤 钝挫伤钝挫伤 原来健康眼原来健康眼 锯齿缘离断锯齿缘离断 力前后向力前后向 赤道部扩大赤道部扩大 玻璃体有弹性玻璃体有弹性,扩张滞后扩张滞后-对基底部牵引对基底部牵引(鼻上鼻上,颞下多见颞下多见)后部裂孔后部裂孔 黄斑裂孔黄斑裂孔 原有高度近视原有高度近视,格子样变性格子样变性:作为一种诱因作为一种诱因第五页，共三十七页。穿通伤穿通伤 后段穿通伤后段穿通伤 RRD 20%有玻璃体出血可明显增高有玻璃体出血可明显增高 裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引第六页，共三十七页。先天性疾病先天性疾病 遗传性玻璃体遗传性玻璃体-网膜网膜病变病变 先天性网膜劈裂先天性网膜劈裂 Ehler-Danlos 综合症综合症 高度近视高度近视+RD (全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网)Marfan 综合症综合症 第七页，共三十七页。玻璃体改变玻璃体改变 浓缩浓缩,液化，液化，后脱离后脱离(PVD)年龄增大年龄增大,HA量减少量减少,分子量变小分子量变小,液化液化,PVD 高度近视玻璃体改变类高度近视玻璃体改变类 似老年性似老年性,发生提早发生提早 20 年年.有有 关关 发发 病病 机机 理理 问问 题题第八页，共三十七页。网膜变性：形成裂孔网膜变性：形成裂孔 撕裂撕裂撕裂撕裂(Tear)(Tear)在玻在玻在玻在玻-网异常粘连处变性处，赤道部多网异常粘连处变性处，赤道部多网异常粘连处变性处，赤道部多网异常粘连处变性处，赤道部多 马蹄形，孔尖端向后马蹄形，孔尖端向后马蹄形，孔尖端向后马蹄形，孔尖端向后第九页，共三十七页。孔孔孔孔 Hole)Hole)变性处，网膜局灶性萎缩变性处，网膜局灶性萎缩变性处，网膜局灶性萎缩变性处，网膜局灶性萎缩 全层网膜破裂全层网膜破裂全层网膜破裂全层网膜破裂 圆形孔圆形孔圆形孔圆形孔 第十页，共三十七页。相当局部有孔但不发生相当局部有孔但不发生 RRD 多为多为 Hole 解释：解释：粘多糖酸粘多糖酸 在二层间，如同生物胶在二层间，如同生物胶 RPE细胞鞘细胞鞘 RPE 把网膜机械性吸住把网膜机械性吸住 静水压静水压 RPE 泵功能泵功能第十一页，共三十七页。RRD 有那些病理生理改变有那些病理生理改变？RRD早期早期 蛋白合成降低蛋白合成降低蛋白合成降低蛋白合成降低蛋白合成降低蛋白合成降低 网膜网膜网膜网膜网膜网膜(内核层内核层内核层内核层内核层内核层)水肿水肿水肿水肿水肿水肿 多多多多多多 层皱褶层皱褶层皱褶层皱褶层皱褶层皱褶 感光细胞外节盘的水平定位丧失感光细胞外节盘的水平定位丧失感光细胞外节盘的水平定位丧失感光细胞外节盘的水平定位丧失感光细胞外节盘的水平定位丧失感光细胞外节盘的水平定位丧失 细胞变大细胞变大细胞变大细胞变大细胞变大细胞变大,游离游离游离游离游离游离 网膜后外表增殖网膜后外表增殖网膜后外表增殖网膜后外表增殖网膜后外表增殖网膜后外表增殖 细胞细胞细胞细胞细胞细胞 丛丛丛丛丛丛(白色小点白色小点白色小点白色小点白色小点白色小点)一旦全脱一旦全脱一旦全脱一旦全脱一旦全脱一旦全脱,ERG,ERG,ERG 记录不到记录不到记录不到记录不到记录不到记录不到,EOG ,EOG ,EOG 明显降低明显降低明显降低明显降低明显降低明显降低第十二页，共三十七页。RRD后后期期 RPE 逐渐萎缩和无色素化逐渐萎缩和无色素化 视蛋白和光感受器外段不断减少视蛋白和光感受器外段不断减少 三个月以上三个月以上,在脱离缘有变性在脱离缘有变性 RPE 细胞增殖细胞增殖,形成形成 Demarcation 线线第十三页，共三十七页。网膜下液网膜下液 早期早期:蛋白含量低于血浆蛋白含量低于血浆,含含 HA 后期后期:成份接近血浆成份接近血浆,蛋白含量增高蛋白含量增高,粘度高粘度高 IOP 多数低多数低 非分泌减少非分泌减少 房水向后房水向后 经裂孔经裂孔 RPE 细胞和脉络膜吸收细胞和脉络膜吸收 少数高少数高 长期病例长期病例 RPE 细胞丛与脱落的光感受器外节细胞丛与脱落的光感受器外节 前房前房 阻塞小梁阻塞小梁第十四页，共三十七页。脱离网膜复位后的恢复过程脱离网膜复位后的恢复过程 RD RD 短于一周短于一周短于一周短于一周 复位后恢复很快复位后恢复很快复位后恢复很快复位后恢复很快 1 1 小时后蛋白合成增加小时后蛋白合成增加小时后蛋白合成增加小时后蛋白合成增加,外节再生开始外节再生开始外节再生开始外节再生开始,杆杆杆杆 锥锥锥锥 5 5 小时内可记录到小时内可记录到小时内可记录到小时内可记录到 ERG ERG 几小时内网膜水肿开始消退几小时内网膜水肿开始消退几小时内网膜水肿开始消退几小时内网膜水肿开始消退,9,9 天内完全恢复天内完全恢复天内完全恢复天内完全恢复 视力恢复需持续相当时间视力恢复需持续相当时间视力恢复需持续相当时间视力恢复需持续相当时间 RD RD 超过一个月超过一个月超过一个月超过一个月,形态学恢复差形态学恢复差形态学恢复差形态学恢复差第十五页，共三十七页。PVR RPE 细胞细胞 神经胶质细胞神经胶质细胞 网膜前后外表增殖网膜前后外表增殖 成纤维细胞成纤维细胞第十六页，共三十七页。RRD 必须有裂孔必须有裂孔 未发现裂孔的未发现裂孔的,假设有以下病症和体征假设有以下病症和体征,强烈提示强烈提示 RRD 闪光和飞纹征后进行性视野丧失闪光和飞纹征后进行性视野丧失 眼压低于对侧眼眼压低于对侧眼 玻璃体或前房内有色素细胞玻璃体或前房内有色素细胞(烟灰烟灰,tobacco dust)眼球运动时脱离网膜有波动眼球运动时脱离网膜有波动 网膜轻度混浊网膜轻度混浊,或波浪状外观或波浪状外观 网膜下液清网膜下液清,不移动不移动 常见不规那么皱折常见不规那么皱折 有固定皱褶有固定皱褶,赤道部牵引和其他赤道部牵引和其他 PVR 征像征像如如 何何 诊诊 断断 RRD?第十七页，共三十七页。渗出性渗出性 RD 下液可移动下液可移动 脱离的网膜平滑脱离的网膜平滑,无波浪状无波浪状 极少固定皱褶极少固定皱褶 新生物引起的新生物引起的:可见肿块可见肿块,造影造影,B超超 炎症引起炎症引起(Harada 氏病，后巩膜炎氏病，后巩膜炎):前前 房和玻璃体内有炎症细胞房和玻璃体内有炎症细胞,其他炎症改变其他炎症改变 RRD 的的 鉴鉴 别别 诊诊 断断第十八页，共三十七页。脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘 有牵引条索或膜有牵引条索或膜 牵引性牵引性 为外丛状层别离为外丛状层别离 无病症，无烟灰及出血无病症，无烟灰及出血 劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁 眼转动时有胶冻样抖动眼转动时有胶冻样抖动 血管常有白鞘血管常有白鞘 视网膜劈裂视网膜劈裂etinoschisis)第十九页，共三十七页。不跨越不跨越 12 点的脱离点的脱离 孔在脱离上缘孔在脱离上缘 1 1/2 1/2 点内点内如如 何何 发发 现现 网网 膜膜 裂裂 孔孔?跨越跨越 12 点的脱离点的脱离 裂孔在裂孔在 12 点两侧点两侧 1 1/2 1/2 点内点内 常在脱离向下展较多一侧常在脱离向下展较多一侧第二十页，共三十七页。下方脱离，二侧高度不等下方脱离，二侧高度不等 ,孔常在高的一侧孔常在高的一侧 假设脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧假设脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧 脱离区的上方脱离区的上方 下方扁平脱离，二侧范围相等下方扁平脱离，二侧范围相等 孔常在孔常在6点附近点附近 二侧高度不等二侧高度不等第二十一页，共三十七页。线与锯齿缘之间线与锯齿缘之间 假设线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方假设线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方 色素病灶有时即存在于很小马色素病灶有时即存在于很小马 蹄孔的办上蹄孔的办上 后极部脱离可能是黄斑孔后极部脱离可能是黄斑孔 emarcation 线位于上方像限线位于上方像限,裂孔一定在裂孔一定在第二十二页，共三十七页。合并有后葡萄肿的高度近视合并有后葡萄肿的高度近视 孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹 有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部 无晶体眼无晶体眼:裂孔常位于子午线皱褶的末端裂孔常位于子午线皱褶的末端 应在基底部后缘找小的有瓣裂孔应在基底部后缘找小的有瓣裂孔 术后再脱离术后再脱离 先看原孔是否开放先看原孔是否开放 积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点 条带后积液，孔多在条带前方条带后积液，孔多在条带前方第二十三页，共三十七页。电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性电凝：造成巩膜脉络膜色素上皮层局灶性 坏死坏死坏死坏死 粘连粘连粘连粘连 冷凝：冷凝：冷凝：冷凝：破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层 和网膜外层和网膜外层和网膜外层和网膜外层 粘连粘连粘连粘连 RPE RPE 层和网膜感觉层均要被冷冻层和网膜感觉层均要被冷冻层和网膜感觉层均要被冷冻层和网膜感觉层均要被冷冻 裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而 促进促进促进促进 RPE RPE 细胞播散细胞播散细胞播散细胞播散 先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔 如如 何何 封封 闭闭 网网 膜膜 裂裂 孔孔?第二十四页，共三十七页。冷凝优于电凝冷凝优于电凝 巩膜损伤少巩膜损伤少 再次手术容易再次手术容易,平安平安 感染时机少感染时机少 不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤 可在葡萄肿处巩膜冷凝可在葡萄肿处巩膜冷凝 电凝优于冷凝电凝优于冷凝 电凝不需压巩膜电凝不需压巩膜,不易引起不易引起 Bruch 氏膜氏膜 破裂致网膜下出血破裂致网膜下出血 使使 RPE 凝固，