危重症床边超声.ppt

床边超声在危重病人中的应用床边超声在危重病人中的应用重症医学科 蔡晶晶第一页，共四十页。急危重症患者病情危重复杂，快速、全面和准确地急危重症患者病情危重复杂，快速、全面和准确地对患者进行评估是成功救治的前提。对患者进行评估是成功救治的前提。第二页，共四十页。常用的器械常用的器械评估手评估手段各有优缺点段各有优缺点第三页，共四十页。近年来超声在危重症患者中的应用近年来超声在危重症患者中的应用越来越引起大家的重视越来越引起大家的重视快速、方便、直观快速、方便、直观评估内容全面评估内容全面适用于迫切需要答复的临床问题适用于迫切需要答复的临床问题国内外关于危重症超声的实践国内外关于危重症超声的实践第四页，共四十页。床边超声在急危重症患者中的应用范围床边超声在急危重症患者中的应用范围呼吸系统相关问题的评估呼吸系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估循环系统相关问题的评估创伤的创伤的FAST评估评估引导各种介入操作引导各种介入操作其它其它第五页，共四十页。呼吸系统呼吸系统why?How?气胸、胸腔积液、肺水肿、肺实变、气胸、胸腔积液、肺水肿、肺实变、ARDS第六页，共四十页。在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在415MHz415MHz。高频探头有助于观察肺外周状况，尤其能够观察到可视化的高频探头有助于观察肺外周状况，尤其能够观察到可视化的“肺滑动。肺滑动。低频探头适合检查深部肺状况，例如胸腔积液、肺实变。低频探头适合检查深部肺状况，例如胸腔积液、肺实变。根本方法根本方法第七页，共四十页。BLUE=Bedside Lung Ultrasound in EmergencyBLUE protocol第八页，共四十页。正常肺组织正常肺组织超声影像超声影像Pleura：胸膜：胸膜 Rib：肋骨：肋骨第九页，共四十页。根本知识根本知识胸膜线：在肋骨线深面约胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm0.5cm处，可见一处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。条随呼吸运动来回滑动的高回声线。滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动运动A A线：胸膜线：胸膜-肺外表的混响伪像，表现为等肺外表的混响伪像，表现为等距离排列的多条回声，其强度依次递减距离排列的多条回声，其强度依次递减B B线：当肺组织中液体量增加线：当肺组织中液体量增加气体和水的气体和水的比例变化比例变化气液体间的声阻抗差增大，声气液体间的声阻抗差增大，声束形成屡次反射彗星尾征束形成屡次反射彗星尾征肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑肺点：检查胸壁时，随呼吸运动，胸膜滑动产生和消失的点动产生和消失的点第十页，共四十页。正常肺组织正常肺组织超声影像超声影像白色箭头所指：胸膜线白色箭头所指：胸膜线 R：肋骨：肋骨第十一页，共四十页。气胸气胸胸膜线胸膜线肺点肺点平行气流征平行气流征第十二页，共四十页。气胸气胸第十三页，共四十页。胸腔积液胸腔积液左图：虚线所示胸腔积液深度左图：虚线所示胸腔积液深度右右图：水母征图：水母征第十四页，共四十页。急性肺水急性肺水肿肺泡肺泡间质综合征合征由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡由于肺毛细血管内皮细胞和肺泡型细胞受损，型细胞受损，引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此引起肺间质和肺泡水肿、充血，因此，在肺间质内：间质性肺水肿；在肺间质内：间质性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在肺的终末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔积液。在体腔内：胸腔积液。第十五页，共四十页。超声表超声表现B B线间线间距距为为7mm7mm时时，由增厚的小叶，由增厚的小叶间间隔隔导导致，表征致，表征间质间质性肺水性肺水肿肿(左左图图；B B线间线间距距为为3mm3mm或更小或更小时时，符合，符合CTCT检查见检查见到的毛玻璃到的毛玻璃样变样变区，表区，表征肺泡性肺水征肺泡性肺水肿肿 右右图图。第十六页，共四十页。ARDS当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。第十七页，共四十页。左图：肺实变。左图：肺实变。C：肺实变组：肺实变组织；织；*：空气支气管征。：空气支气管征。右图：右图：PEEP 15cm H2O后，同后，同一肺区出现正常通气。白色箭一肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；细箭头：水平头：胸膜线；细箭头：水平A线。线。超声引导下超声引导下PEEP肺复张图解肺复张图解1Am J Respir Crit Care Med 2022第十八页，共四十页。左图：肺水肿。白色箭头：左图：肺水肿。白色箭头：胸膜线；胸膜线；*：B线。线。右图：右图：PEEP 15cm H2O后，同一后，同一肺区出现正常通气。白色箭头：肺区出现正常通气。白色箭头：胸膜线；胸膜线；*：孤立：孤立B线。线。超声引导下超声引导下PEEP肺复张图解肺复张图解2Am J Respir Crit Care Med 2022第十九页，共四十页。BLUE草案肺滑行征肺水肿肺炎肺炎肺点气胸没有肺点进一步检查存在消失第二十页，共四十页。循环系统循环系统除外结构的异常除外结构的异常血流动力学的评估血流动力学的评估 a.a.评估心脏功能评估心脏功能 b.b.评价心脏前负荷和容量反响性评价心脏前负荷和容量反响性 第二十一页，共四十页。超声超声FATE草案草案FATE：经胸超声心：经胸超声心动图重点评估动图重点评估第二十二页，共四十页。扩张型心肌病扩张型心肌病大量心包积液大量心包积液第二十三页，共四十页。心功能评估心功能评估左心室收缩功能左心室收缩功能 每搏量每搏量(SV)，射血分数射血分数EF，缩短，缩短率，室壁运动率，室壁运动左心室舒张功能：左心室舒张功能：E/A比值，比值，E/Ea比值比值右心室收缩功能右心室收缩功能 室壁运动主观，三尖瓣环位移室壁运动主观，三尖瓣环位移TAPSE，右心室面积变化分数，右心室面积变化分数FAC，右室心肌做功指数右室心肌做功指数RIMP右心室舒张功能：右心室舒张功能：E/A，减速时间，减速时间第二十四页，共四十页。前负荷及容量反响性前负荷及容量反响性容量指标：容量指标：心室的容积，心房的形态，房心室的容积，心房的形态，房/室间隔的异常活动室间隔的异常活动压力指标：压力指标：多普勒多普勒+伯努利方程伯努利方程=全部压力指标全部压力指标动态指标：动态指标：上上下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒张末面积，左室流出道流速变异率，被动直腿抬高试验出道流速变异率，被动直腿抬高试验指导液体治疗指导液体治疗 ：容量复苏：容量复苏第二十五页，共四十页。下腔静脉下腔静脉IVCIVC直径变化率直径变化率下腔静脉直径cm随呼吸变化中心静脉压cmH2O 塌陷 塌陷 塌陷 塌陷RA：左房左房第二十六页，共四十页。左心室收缩末期面积左心室收缩末期面积LVEDALVEDA在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算在胸骨旁短轴乳头肌平面描记心内膜计算LVEDALVEDA，10cm220cm220cm2容量负荷过重容量负荷过重留神脏向心性肥厚时不准确留神脏向心性肥厚时不准确第二十七页，共四十页。左室流出道流速变异率随呼吸左室流出道流速变异率随呼吸在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒测血流速度随呼吸变异率随呼吸变异率12%可继续补液试验可继续补液试验敏感性敏感性100%，特异性，特异性89%第二十八页，共四十页。Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2022,1:6舒张期舒张期收缩期收缩期根底水平根底水平感染性休克去感染性休克去甲肾维持血压甲肾维持血压后负荷相同情况下心肌收缩力减弱后负荷相同情况下心肌收缩力减弱第二十九页，共四十页。心源性休克心源性休克感染性休克感染性休克Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2022,1:6经食道超声鉴别心源性休克和感染性休克经食道超声鉴别心源性休克和感染性休克第三十页，共四十页。对临床情况床情况进行行鉴别诊断断心脏停搏无脉电活动鉴别诊断 超声表现心脏压塞 心包压塞，心脏破裂肺动脉栓塞 右心室扩张/运动减弱低血容量*下腔静脉塌陷/左心室动力性梗阻张力性气胸 心脏不能显像第三十一页，共四十页。创伤重点超声评估法创伤重点超声评估法FASTFAST.便捷性便捷性无无环境环境限制限制不不需移动需移动伤员伤员可与急救或专科检查同步可与急救或专科检查同步5分钟可分钟可完成完成FAST评估评估第三十二页，共四十页。JAMA,April 11,2022Vol 307,No.14 1517-27第三十三页，共四十页。DPL：诊断性腹腔灌洗诊断性腹腔灌洗速度敏感性特异性定位准确性简便平安性费用第三十四页，共四十页。引导各种介入操作引导各种介入操作静脉、动脉置管静脉、动脉置管浆膜腔穿刺浆膜腔穿刺第三十五页，共四十页。第三十六页，共四十页。超声引导锁骨下静脉置管超声引导锁骨下静脉置管 SCV：锁骨下静脉锁骨下静脉 Axillary Vein：腋静脉腋静脉 Pleural line：胸膜线胸膜线 rib：肋骨肋骨第三十七页，共四十页。严重颅脑损伤的监测严重颅脑损伤的监测床旁超声在危重病人中的应用还可以有很多床旁超声在危重病人中的应用还可以有很多第三十八页，共四十页。第三十九页，共四十页。内容总结床边超声在危重病人中的应用。在肋间隙水平放置探头，探头发射频率在415MHz。高频探头有助于观察肺外周状况，尤其能够观察到可视化的“肺滑动。胸膜线：在肋骨线深面约0.5cm处，可见一条随呼吸运动来回滑动的高回声线。滑动征：脏层胸膜相对于壁层胸膜之间的运动。B线：当肺组织中液体量增加气体和水的比例变化气液体间的声阻抗差增大，声束形成屡次反射彗星尾征。左心室舒张功能：E/A比值，E/Ea比值第四十页，共四十页。