危重病人营养.pptx

危重病人营养危重病人营养第一页，共六十四页。临床营养支持的目的临床营养支持的目的维护细胞正常代谢维护细胞正常代谢支持组织器官功能支持组织器官功能调节免疫系统功能调节免疫系统功能参与机体生理功能参与机体生理功能修复组织器官机构修复组织器官机构维持机体内环境的稳定内稳态维持机体内环境的稳定内稳态第二页，共六十四页。第一节第一节根本概念根本概念一、正常成人营养物质和能量代谢一、正常成人营养物质和能量代谢二、营养评定二、营养评定第三页，共六十四页。一、正常成人营养物质和能量代谢一、正常成人营养物质和能量代谢氨基酸氨基酸 Amino Acid作用作用内源性蛋白合成内源性蛋白合成 synthetizing of endogenous protein氧化分解氧化分解 oxygenolysis:合成含氮合成含氮 代谢产物代谢产物 synthetizing of metabolites:第四页，共六十四页。脂肪脂肪 FatFat:20%25%BW 最大的能源最大的能源 EFA:亚油酸,亚麻酸,花生四烯酸 细胞膜的重要组分细胞膜的重要组分 磷脂+游离胆固醇甾体和性激素的前体甾体和性激素的前体-胆固醇人体内转运人体内转运-各种脂蛋白(CM,VLDL,LDL,HDL)第五页，共六十四页。碳水化合物碳水化合物 Carbohydrates Glucose肝糖原肝糖原(hepatic glycogen)200g,肌糖原肌糖原(muscle glycogen)300g24小时饥饿即可把肝糖原耗尽小时饥饿即可把肝糖原耗尽正常时正常时 脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他脑、肾髓质和一些血细胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量许多组织可以从脂肪酸代谢获得能量最低需要量最低需要量:100 150 g/d第六页，共六十四页。能量消耗的有关概念能量消耗的有关概念v根底能量代谢消耗根底能量代谢消耗v食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用v静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗v体力活动能量消耗体力活动能量消耗v总能量消耗总能量消耗v呼吸商呼吸商第七页，共六十四页。根底能量代谢消耗根底能量代谢消耗Basal Metabolic Energy Expenditure,BMEE定义定义 清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、清醒、极度安静。不受肌肉活动、环境温度、食物、精神紧张等因素的影响精神紧张等因素的影响与个体的体细胞群体细胞总量直接相关与个体的体细胞群体细胞总量直接相关测量测量Harris-Benedict公式公式 BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8A male BEE=655+9.5W+1.8H-4.7A female BEE=22.1+31W+1.16A 婴儿婴儿 能量测定仪代谢车能量测定仪代谢车 第八页，共六十四页。食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用Specific dynamic action,SDA定义定义 摄食之后额外增加的热量需要摄食之后额外增加的热量需要caloric requirement因素因素 1 食物的性质食物的性质cibarian nature 混合膳食时占总热量的混合膳食时占总热量的10%2 体力活动体力活动physical work第九页，共六十四页。静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗Resting Metabolic Energy Expenditure,BMEE定义定义 餐后餐后2h以上、适宜温度、平卧以上、适宜温度、平卧30min后的能量消后的能量消耗耗因素因素 体细胞总量体细胞总量 total body cell 食物的性质食物的性质 体力活动体力活动食物的特殊动力作用食物的特殊动力作用 根底能量代谢消耗根底能量代谢消耗第十页，共六十四页。静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗REE=BEE应激因素应激因素 无并发症的大手术无并发症的大手术 1.0 1.1 中等创伤中等创伤(中等腹膜炎中等腹膜炎)1.25 严重损伤严重损伤.感染感染.器官衰竭器官衰竭 1.3 1.6 烧伤面积烧伤面积体外表积的体外表积的40%2.0第十一页，共六十四页。体力活动能量消耗体力活动能量消耗 Active Metabolic Energy Expenditure,AMEE 某活动持续时间某活动持续时间 分钟分钟每每分钟的能量消耗分钟的能量消耗总能量消耗总能量消耗Total Metabolic Energy Expenditure,TMEE=静息代谢能量消耗静息代谢能量消耗 +体力活动能量消耗体力活动能量消耗第十二页，共六十四页。呼吸商呼吸商Respiratory Quotient,RQRQ=VCO2/VO2影响因素：影响因素：营养成分营养成分 脂肪脂肪0.71 糖糖1.0 混合食物混合食物0.85用途：用途：分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和分析三大营养物质一定时间内氧化分解量和相比照例相比照例第十三页，共六十四页。二、营养评定二、营养评定v目的 v 营养不良的诊断；营养支持的效果；v 代谢的改变；营养支持的预后v方法v主观 ；客观v静态 ；动态v人体测量；实验室测定v脂肪贮备；蛋白贮备内脏蛋白，躯体蛋白第十四页，共六十四页。营养评定的方法躯体测量躯体测量生化指标生化指标 免疫功能测定免疫功能测定机体组成机体组成氮平衡氮平衡第十五页，共六十四页。躯体测量1肱三头肌皮肤褶折厚度肱三头肌皮肤褶折厚度Thickness of skin-fold,TSH目的目的 判断脂肪存储量能量贮备判断脂肪存储量能量贮备,energy conservation方法方法 肩峰肩峰尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测尺骨鹰嘴中点。特制卡尺，测3次次正常正常 男男 12.3 mm 女女 16.5 mm第十六页，共六十四页。躯体测量2上臂肌肉周径臂肌围，上臂肌肉周径臂肌围，mid-arm muscle circumference，MAMC；上臂周径上臂周径 mid-arm circumference，MAC MAMC=MAC 3.14 TSH 正常正常 男男 24.8 cm，女，女 21.0 cm体重下降程度体重下降程度比较：比较：理想体重；近期体重；平常体重理想体重；近期体重；平常体重影响因素：影响因素：肥胖；水肿肥胖；水肿评价：评价：评价：评价：不精确；与总体氮相关较差；敏感性差不精确；与总体氮相关较差；敏感性差第十七页，共六十四页。生化指标血清白蛋白血清白蛋白serum-albumin，ALB转铁蛋白转铁蛋白transferrin，TFN甲状腺结合前蛋白甲状腺结合前蛋白thyroxine binding prealbumin，TBPA视黄醇结合蛋白视黄醇结合蛋白retinol binding protein，RBA半衰期半衰期20天天 长长8天天2天天12h 短短敏感性敏感性低低高高意义意义 反映脏器蛋白反映脏器蛋白第十八页，共六十四页。免疫功能测定免疫功能测定 迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超敏试验迟发型皮肤超敏试验 delayed hypersenstive skin test,DHdelayed hypersenstive skin test,DH 了解免疫能力，白蛋白营养了解免疫能力，白蛋白营养了解免疫能力，白蛋白营养了解免疫能力，白蛋白营养 不良时，反响减弱不良时，反响减弱不良时，反响减弱不良时，反响减弱 最常用，但也不准确。最常用，但也不准确。最常用，但也不准确。最常用，但也不准确。总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数 lymphocyte count lymphocyte count 正常值正常值正常值正常值1.5 3.0109/L1.5 3.0109/L 随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复随着营养改善，总淋巴细胞逐渐恢复第十九页，共六十四页。机体组成机体组成肌肉蛋白代谢物的尿排泄率肌肉蛋白代谢物的尿排泄率尿肌苷尿肌苷carnine排泄率排泄率肌苷身高指数肌苷身高指数CHI=24h尿肌苷尿肌苷/预计值预计值 或或 理想值理想值3-甲基组氨酸甲基组氨酸3-methylhistidine，3-MT肉毒碱肉毒碱 carnitine尿排泄率尿排泄率第二十页，共六十四页。总体钾总体钾 total potassium与机体细胞总数与机体细胞总数BCM直线相关，也与总体直线相关，也与总体氮氮TBN相关相关人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织根本人体钾主要存在于非脂肪组织中，脂肪组织根本不含钾。不含钾。体脂总量体脂总量=体重体重 总体钾总体钾/68.1测定测定 同位素稀释技术；同位素稀释技术；-中子激活分析技术中子激活分析技术第二十一页，共六十四页。氮平衡氮平衡 Nitrogen Balance比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果的比较日摄入氮量与排出氮量，是判定营养支持效果的重要指标重要指标摄入摄入 与与 排出氮量排出氮量 根本相等根本相等蛋白质合成与分解代谢蛋白质合成与分解代谢平衡平衡排出氮排出氮 摄入氮摄入氮负氮平衡，负氮平衡，pr分解多于合成分解多于合成第二十二页，共六十四页。氮平衡氮平衡 摄入氮量摄入氮量=输入氨基酸液总量输入氨基酸液总量+肠道摄入氮量肠道摄入氮量 24 h 排氮量排氮量g=24 h 尿素氮尿素氮+2(粪、汗氮粪、汗氮)+2(其它尿氮其它尿氮)氮平衡氮平衡g/d=摄入氮量摄入氮量g/d-尿中尿素氮尿中尿素氮g/d+3.5第二十三页，共六十四页。营养不良的分类营养不良的分类蛋白蛋白-热量营养不良热量营养不良消瘦型营养不良；消瘦型营养不良；Marasmus)低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 恶性营养不良恶性营养不良 kwashiorkor-like)混合型营养不良混合型营养不良Marasmic Kwashiorkor)第二十四页，共六十四页。营养不良的分类营养不良的分类2蛋白蛋白-热量营养不良热量营养不良 外观消瘦外观消瘦,体重及人体测量值体重及人体测量值 血清蛋白血清蛋白 及及 免疫功能免疫功能 根本正常根本正常低蛋白血症型营养不良低蛋白血症型营养不良 急性应激状态下的重症患者急性应激状态下的重症患者 外观外观 及及 人体测量值人体测量值 根本正根本正常常 低蛋白血症、免疫功能低蛋白血症、免疫功能 明显受明显受损损l混合型营养不良混合型营养不良Marasmic Kwashiorkor)l慢性消耗性疾病合并应激慢性消耗性疾病合并应激第二十五页，共六十四页。营养不良的预后判断营养不良的预后判断 目的目的目的目的 预测术后并发症的发生和死亡率预测术后并发症的发生和死亡率预测术后并发症的发生和死亡率预测术后并发症的发生和死亡率 应用指标应用指标应用指标应用指标 单项；双项；多项单项；双项；多项单项；双项；多项单项；双项；多项 预后性营养指数预后性营养指数预后性营养指数预后性营养指数prognostic nutritional index,PNIprognostic nutritional index,PNI=158=158 1.66ALB 1.66ALB 0.78TSF 0.78TSF 20 TEN 20 TEN5.8 DH(%)5.8 DH(%)第二十六页，共六十四页。第二节、肠内营养第二节、肠内营养Enteral Nutrition,EN营养及代谢支持的模式营养及代谢支持的模式 肠内营养肠内营养肠内营养肠内营养(enteral nutrition enteral nutrition,EN)全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养全胃肠外营养 (total parenteral nutrition,(total parenteral nutrition,TPN)TPNTPN与与与与ENEN先后或同时进行先后或同时进行先后或同时进行先后或同时进行第二十七页，共六十四页。营养支持途径的演变60s 肠外营养占主导地位肠外营养占主导地位80 s中期中期 认识到认识到肠粘膜有屏障功能肠粘膜有屏障功能肠内