古航-重度子痫前期并发症.pptx

重度子痫前期并发症的重度子痫前期并发症的防治防治第二军医大学附属长海医院第二军医大学附属长海医院古古 航航第一页，共六十一页。子痫前期子痫前期 轻度：妊娠20周后出现收缩压140mmHg和或舒张压90mmHg伴蛋白尿0.3g/24小时或随机尿蛋白+。重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体终末脏器损伤、功能不全和胎儿并发症，近来还特别注意起病的孕周。第二页，共六十一页。子痫前期患者出现下述任一不良情况可诊断为重度子痫前期：血压持续升高：收缩压160mmHg和或舒张压110mmHg；蛋白尿2.0g/24小时或随机蛋白尿+；持续性头痛或视觉障碍或其它脑神经病症；持续性上腹部疼痛等肝包膜下血肿或肝破裂病症；肝酶异常：血ALT或AST升高；第三页，共六十一页。肾脏功能异常：少尿肾脏功能异常：少尿2424小时尿量小时尿量400ml400ml或每小时尿量或每小时尿量17ml106mol/L106mol/L；低蛋白血症伴腹水或胸水；低蛋白血症伴腹水或胸水；血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于血液系统异常：血小板呈持续性下降并低于100109/L100109/L；血管内溶血、；血管内溶血、贫血、黄疸或血贫血、黄疸或血LDHLDH升高；升高；心力衰竭、肺水肿；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；胎儿生长受限或羊水过少；孕孕3434周前发病。周前发病。第四页，共六十一页。治疗原那么治疗原那么 治疗根本原那么是休息、镇静、解痉，治疗根本原那么是休息、镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进适时终止妊娠。应根据病情轻重分类，进行个体化治疗。行个体化治疗。第五页，共六十一页。解痉解痉首选硫酸镁首选硫酸镁 硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预硫酸镁是子痫治疗的一线药物，也是重度子痫前期预防子痫发作的预防用药。防子痫发作的预防用药。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。对于非重度子痫前期患者也可考虑应用硫酸镁。第六页，共六十一页。控制子痫：控制子痫：静脉用药：负荷剂量硫酸镁静脉用药：负荷剂量硫酸镁2.52.55g5g，溶于，溶于10%GS 20ml10%GS 20ml静推静推(15(152020分钟分钟)，或者，或者5%GS 100ml5%GS 100ml快速静滴，继而快速静滴，继而1 12g/2g/小时静滴小时静滴维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：维持。或夜间睡眠前停用静脉给药，改为肌肉注射，用法：25%25%硫酸镁硫酸镁20ml+2%20ml+2%利多卡因利多卡因2ml2ml深部臀肌注射。深部臀肌注射。2424小时硫酸镁总量小时硫酸镁总量252530g30g，疗程，疗程24244848小时小时(I-A)(I-A)。用法用法第七页，共六十一页。预防子痫发作适用于子痫前期和子痫发作预防子痫发作适用于子痫前期和子痫发作后：后：负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间负荷和维持剂量同控制子痫处理。用药时间长短根据病情需要掌握，一般每天静滴长短根据病情需要掌握，一般每天静滴6 61212小小时，时，2424小时总量不超过小时总量不超过25g25g。用药期间每日评估病情变化，决定是否继用药期间每日评估病情变化，决定是否继续用药。续用药。第八页，共六十一页。降压降压重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管不良事件，这是治疗指重度高血压应降压治疗，以预防心脑血管不良事件，这是治疗指南和相关文章普遍接受的观点。南和相关文章普遍接受的观点。中轻度高血压应用降压治疗，没有证据说明可以预防子痫前期发中轻度高血压应用降压治疗，没有证据说明可以预防子痫前期发生，但有研究指出降压治疗可以减轻病情开展至重度高血压，对生，但有研究指出降压治疗可以减轻病情开展至重度高血压，对胎儿预后新生儿死亡、早产或低龄儿没有影响。胎儿预后新生儿死亡、早产或低龄儿没有影响。第九页，共六十一页。降压指征、目标血压降压指征、目标血压重度高血压：重度高血压：收缩压收缩压160mmHg160mmHg和和(或或)舒张压舒张压110mmHg110mmHg，应降压治疗；，应降压治疗；非重度高血压：非重度高血压：收缩压收缩压140mmHg140mmHg和和(或或)舒张压舒张压90mmHg90mmHg的患者可使用降压治疗。的患者可使用降压治疗。孕妇无并发脏器功能损伤：孕妇无并发脏器功能损伤：目标血压：目标血压：收缩压应控制在收缩压应控制在130130155 mmHg 155 mmHg，舒张压应控制在，舒张压应控制在8080105mmHg105mmHg；孕妇并发脏器功能损伤：孕妇并发脏器功能损伤：目标血压：目标血压：收缩压应控制在收缩压应控制在130130139 mmHg 139 mmHg，舒张压应控制在，舒张压应控制在808089mmHg89mmHg。降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于降压过程力求下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80mmHg130/80mmHg，以保证子宫，以保证子宫胎盘血流灌注。胎盘血流灌注。第十页，共六十一页。一般不推荐扩容治疗一般不推荐扩容治疗既往观点：子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫胎盘循环，既往观点：子痫前期患者扩张血容量可能增加母体和子宫胎盘循环，减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。减少抗高血压药的使用，改善母儿结局。近年观点：随机对照研究认为血浆扩容治疗早发型子痫前期患者近年观点：随机对照研究认为血浆扩容治疗早发型子痫前期患者并没有改善母儿结局。并没有改善母儿结局。4第十一页，共六十一页。分娩时机和方式分娩时机和方式 子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持子痫前期患者经积极治疗母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。终止妊娠时机：终止妊娠时机：小于孕小于孕2626周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议周的重度子痫前期经治疗病情不稳定者建议终止妊娠。终止妊娠。孕孕26262828周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生周的重度子痫前期根据母胎情况及当地围生期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。期母儿诊治能力决定是否可以行期待治疗。2第十二页，共六十一页。孕孕28283434周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积周的重度子痫前期，如病情不稳定，经积极治疗极治疗24244848小时病情仍加重，应终止妊娠；如病小时病情仍加重，应终止妊娠；如病情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产情稳定，可以考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构。儿救治能力的医疗机构。孕孕3434周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考周后的重度子痫前期患者，胎儿成熟后可考虑终止妊娠。孕虑终止妊娠。孕34343636周的轻度子痫前期患者，期周的轻度子痫前期患者，期待治疗的益处尚无定论。待治疗的益处尚无定论。孕孕3737周后的子痫前期可考虑终止妊娠。周后的子痫前期可考虑终止妊娠。子痫控制子痫控制2 2小时后可考虑终止妊娠。小时后可考虑终止妊娠。第十三页，共六十一页。妊娠高血压性心脏病妊娠高血压性心脏病妊妊娠娠高高血血压压性性心心脏脏病病伴伴心心衰衰是是子子痫痫前前期期的的严严重并发症之一重并发症之一高阻低排性高阻低排性没有及时诊断和治疗妊娠高血压疾病没有及时诊断和治疗妊娠高血压疾病第十四页，共六十一页。子痫前期的液体管理子痫前期的液体管理第十五页，共六十一页。子痫前期孕妇需要限制补液量以防止肺子痫前期孕妇需要限制补液量以防止肺水肿水肿(-1B)(-1B)子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不子痫前期患者出现少尿如无肌酐升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐使用建议常规补液，持续性少尿不推荐使用多巴胺或呋塞米多巴胺或呋塞米(I-D)(I-D)第十六页，共六十一页。麻醉时液体摄入的管理麻醉时液体摄入的管理 在区域阻滞在区域阻滞/麻醉前不需要给予产妇静脉麻醉前不需要给予产妇静脉补充固定的容量负荷补充固定的容量负荷 (III-3D)III-3D)第十七页，共六十一页。心电图心电图心率，心律，各种心律失常心率，心律，各种心律失常右心室肥大右心室肥大不完全性或完全性右束支传导阻滞不完全性或完全性右束支传导阻滞心电轴右偏心电轴右偏P P波增高或增大，波增高或增大，P-RP-R间期延长间期延长第十八页，共六十一页。心动能的客观评价心动能的客观评价心脏彩超BNP肌钙蛋白CK-MB第十九页，共六十一页。2维超声维超声心动图心动图利尿剂利尿剂ACE抑制剂抑制剂 受体受体阻滞剂阻滞剂ICD，CRT建立诊断建立诊断控制容量控制容量减缓疾病进展减缓疾病进展,降低死亡率降低死亡率心力衰竭处理步骤心力衰竭处理步骤醛固酮醛固酮拮抗剂拮抗剂治疗剩余病症治疗剩余病症地高辛地高辛BNP/NT-pro BNP第二十页，共六十一页。减轻减轻心脏负荷负荷第二十一页，共六十一页。利尿剂利尿剂缓解病症较其他药迅速：数小时到数天缓解病症较其他药迅速：数小时到数天见效见效唯一可以控制液体潴留的药物唯一可以控制液体潴留的药物其他药物治疗心力衰竭的根底其他药物治疗心力衰竭的根底第二十二页，共六十一页。扩血管药扩血管药1 1、扩静脉、扩静脉 硝酸甘油：舌下、油膏外敷、硝酸甘油：舌下、油膏外敷、VDVD、贴膜贴膜消心痛：舌下、消心痛：舌下、POPO2 2、扩小动脉、扩小动脉 肼苯达嗪肼苯达嗪 POPO酚妥拉明酚妥拉明 VDVD3 3、扩动脉和静脉、扩动脉和静脉硝普钠硝普钠 VDVD哌唑嗪哌唑嗪 POPO血管紧张素转化酶抑制剂血管紧张素转化酶抑制剂 (ACEI)(ACEI)第二十三页，共六十一页。加强心肌收缩力加强心肌收缩力第二十四页，共六十一页。(一一)洋地黄洋地黄(二二)受体兴奋剂受体兴奋剂 多巴酚丁胺多巴酚丁胺 VDVD 多巴胺多巴胺 VDVD 舒喘灵舒喘灵(2 2)PO PO 吡丁醇吡丁醇(2 2)POPO(三三)磷酸二酯酶磷酸二酯酶(IIIIII型型)抑制剂抑制剂(PDEI)PDEI)氨力农氨力农 VD VD 米力农米力农 VDVD(四四)胰高糖素胰高糖素 第二十五页，共六十一页。急性肺水肿处理急性肺水肿处理(一一)坐位坐位(二二)供氧供氧 消泡消泡(三三)吗啡吗啡 3 35 5mg iv ;5mg iv ;510mg 10mg 皮下注射皮下注射(四四)速尿速尿 20 2040mg40mg iv iv(六六)西地兰西地兰 0.4 0.4mg+25%GS 20ml iv mg+25%GS 20ml iv(七七)地米地米 10 10mg ivmg iv(八八)扩血管药扩血管药(九九)其他其他第二十六页，共六十一页。脑溢血脑溢血第二十七页，共六十一页。子痫子痫:子痫前期孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐子痫前期孕妇发生不能用其他原因解释的抽搐 50%50%产前产前 20%20%产时产时 11-44%11-44%产后产后诊断诊断:为临床诊断为临床诊断 有典型的子痫前期表现有典型的子痫前期表现 影像学检查影像学检查:头颅头颅CT MRICT MRI 扩散加权成像扩散加权成像(DWI)(DWI)有助于鉴别其他疾病有助于鉴别其他疾病:脑出血、脑梗死、大脑静脉栓塞等脑出血、脑梗死、大脑静脉栓塞等第二十八页，共六十一页。以下现象考虑颅内出血以下现象考虑颅内出血发生在产后发生在产后48h48h后的抽搐后的抽搐血压不高时抽搐血压不高时抽搐抽搐后有定位病症抽搐后有定位病症长时间昏迷长时间昏迷抽搐后观察抽搐后观察1-2h1-2h区别子痫或脑血管意外区别子痫或脑血管意外一旦抽搐停止一旦抽搐停止,孕妇多在孕妇多在15-30min15-30min清醒清醒,否那么可发生否那么可发生 颅脑损伤颅脑损伤第二十九页，共六十一页。脑出血的治疗应由神经内、外科协同处理脑出血的治疗应由神经内、外科协同处理不失时机的外科处理更为重要，保守治疗适不失时机的外科处理更为重要，保守治疗适用于少量出血小于用于少量出血小于30ml30ml注重镇静，不宜用抑制呼吸的吗啡类制剂。注重镇静，不宜