出血性休克的诊治(甘肃省).pptx

第一页，共四十二页。孕孕产产妇妇死死亡：亡：产产后后出出血血心心脏脏病病高高血血压压感感染染肝肝病病羊羊水水栓栓塞塞孕产妇死亡率：孕产妇死亡率：解放前解放前1500/10万万1995年年61.9/10万万城城 市市 39.2/10万万 农农 村村 76.0/10万万第二页，共四十二页。休克定义：休克定义：由由于于各各种种原原因因，发发生生急急性性循循环环障障碍碍，使使组组织织血血液液灌灌注注缺缺乏乏，细细胞胞缺缺氧氧，代代谢谢紊紊乱乱，器器官官功功能能衰衰竭竭的的全全身身性性病病理过程。理过程。第三页，共四十二页。休克分类：休克分类：心心源源性性、低低血血容容量量、感感染染性性、神神经经性性、过过敏性敏性第四页，共四十二页。出血性休克：出血性休克：低血容量休克低血容量休克是是短短时时间间内内丧丧失失大大量量血血液液、引引起起循循环血量锐减环血量锐减所所致的休克致的休克特特点点：静静脉脉压压低低、外外周周阴阴力力增增加加，心心动过速动过速血血压压下下降降、心心率率下下降降、无无尿尿、意意识识丧丧失、酸中毒失、酸中毒死死亡亡第五页，共四十二页。血容量增加：血容量增加：开开始：孕始：孕6W迅迅速：速：20-32W高高峰：峰：32-34W平稳到分娩可达平稳到分娩可达40-45%不同合并症有很大差异不同合并症有很大差异适应孕期子宫增大，血管扩张适应孕期子宫增大，血管扩张血血浆浆增增加加 红红细细胞胞1500ml1000ml500ml第六页，共四十二页。妊娠期妊娠期Hb HCTHb HCT改变改变Hb110g/LHCT为为31-34%红细胞数红细胞数3.61012/L供纠正休克时参考供纠正休克时参考第七页，共四十二页。妊娠期妊娠期BpBp改变改变体位影响：体位影响：坐位最高坐位最高仰卧最低仰卧最低侧卧较低侧卧较低孕孕 周：周：24W收缩压下降收缩压下降5-10mmHg舒张压下降舒张压下降10-15mmHg24W收、舒压都有上升收、舒压都有上升第八页，共四十二页。妊娠期血流动力学改变：妊娠期血流动力学改变：晚晚 期：期：P、心输出量、心搏量升高、心输出量、心搏量升高全身和肺血管阻力明显下降全身和肺血管阻力明显下降血清胶体渗透压下降血清胶体渗透压下降中心静脉压无明显改变中心静脉压无明显改变第九页，共四十二页。失血性休克的常见原因失血性休克的常见原因宫缩乏力宫缩乏力胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘胎盘异常：前置胎盘、胎盘早剥、胎盘植入等植入等创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等创伤：包括分娩和手术损伤、外伤等第十页，共四十二页。心血管反响：心血管反响：血血量量迅迅速速下下降降压压力力感感受受器器刺刺激激交感交感N兴奋兴奋心率上升、心率上升、心心肌肌收收缩缩上上升升、小小A及及V收缩收缩血量上升血量上升微微循循环环内内血血量量下下降降毛毛细细血血管管壁壁压压力下降力下降组织间液流组织间液流向向毛毛细细血血管管血量上升血量上升局局部部短短路路的的小小A.v闭闭合合，微微循循环环闭闭合合细胞无氧代谢细胞无氧代谢乳乳酸上升酸上升酸中毒酸中毒第十一页，共四十二页。血液及体液分布：血液及体液分布：正正常常非非孕孕妇妇女女70kg总总血血容容量量 5L组织间液约组织间液约11L细细胞胞内液约内液约26L总总血血容容量量5L：红红细细胞胞2L，血浆，血浆3L65-75%在静脉系统在静脉系统10-20%在动脉系统在动脉系统其其它在毛细血管及周围它在毛细血管及周围第十二页，共四十二页。血容量丧失血容量丧失15%15%时时 细胞间液细胞间液血管血管 细细胞胞内内液液细细胞胞间间液液 24h 24h达平衡达平衡血血容容量量丧丧失失过过多多时时 ：血血量量假假设设不不能能补补充充血血管管内皮缺氧内皮缺氧 通通透透性性上上升升液液体、蛋白由血体、蛋白由血 管管内内渗渗到到组组织织间间隙隙细胞内细胞内细细 胞水肿胞水肿休克加重休克加重 第十三页，共四十二页。内分泌反响：内分泌反响：肾上腺皮质：醛固酮上升肾上腺皮质：醛固酮上升保保Na排排K升压升压肾上腺髓质：儿荼酚胺上升肾上腺髓质：儿荼酚胺上升胰岛素分泌下降升血糖胰岛素分泌下降升血糖垂垂体体后后叶：叶：加压抗利尿激素上升升压、保水加压抗利尿激素上升升压、保水肾脏反响：肾脏反响：低低血血容容量量休休克克肾肾血血管管收收缩缩肾肾小小球球滤滤过过率率减减少少尿尿量量减减少少、浓缩、无尿浓缩、无尿肺肺反反应：应：低低血血容容量量休休克克肺肺供供血血缺缺乏乏肺肺水水肿肿肺肺内内气气体体交交换换减减少少成成人呼吸窘迫综合征人呼吸窘迫综合征第十四页，共四十二页。胃胃 肠肠 道：道：低血容量休克低血容量休克缺血缺氧缺血缺氧应激性溃疡、出血应激性溃疡、出血心心 肌肌 缺缺 血：血：低血容量休克低血容量休克心前区痛、心率由快变慢心前区痛、心率由快变慢心肌缺血缺氧受损心肌缺血缺氧受损严严重时停跳重时停跳脑脑缺血缺氧：缺血缺氧：低血容量休克低血容量休克脑水肿脑水肿昏迷、意识丧失抽搐昏迷、意识丧失抽搐抢救成功抢救成功出出现席汉氏综合征现席汉氏综合征第十五页，共四十二页。休克开展过程分四期休克开展过程分四期休休克克前前期期：血血容容量量相相对对缺缺乏乏，血血压压稍稍降降休休克克代代偿偿期期：血血容容量量缺缺乏乏血血压压下下降降醛固酮、加压素等上升醛固酮、加压素等上升微微A.V收缩收缩血压上升正常血压上升正常组组织织间间液液血循环血循环血容量上升血容量上升休休克克失失代代偿偿期期：休休克克继继续续开开展展全全身身毛毛细血管痉挛细血管痉挛心心、脏脏、肾等器官灌注不良肾等器官灌注不良可逆性休克可逆性休克无及时治疗无及时治疗休克不可逆期：休克不可逆期：死死亡亡第十六页，共四十二页。可逆性休克分四级可逆性休克分四级I I 级：级：出血占血容量出血占血容量15%70kg体重产妇失血体重产妇失血900-1000ml、心率中等增快。心率中等增快。II II 级：级：出血占血容量出血占血容量20-35%70kg体重产妇失血体重产妇失血12001500ml、心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降心率、呼吸加快、坐起时晕厥、血压下降 III III 级：级：出血占血容量出血占血容量30-15%70kg体重产妇失血体重产妇失血18002000ml休克表现休克表现面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、面色苍白、怕冷、烦燥、严重低血压、少尿、代酸、呼喊代酸、呼喊 IV IV 级：级：出血占血容量出血占血容量40-45%70kg体重产妇失血体重产妇失血2500ml以上以上严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等严重低血压外、脉搏难扪及、酸中毒等第十七页，共四十二页。出血性休克的程度出血性休克的程度代偿代偿轻度轻度中度中度重度重度失血量失血量5001000ml1015%10001500ml1525%15002000ml2535%20003000ml3545%收缩压收缩压变化变化无无轻度下降轻度下降80100mmHg明显下降明显下降7080mmHg极度下降极度下降5070mmHg临床表临床表现现心悸、头晕、心悸、头晕、心率加速心率加速乏力、出冷乏力、出冷汗、心率加汗、心率加速速无力、少尿无力、少尿晕厥、无尿、晕厥、无尿、呼吸困难呼吸困难第十八页，共四十二页。休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压休休克克指指数数 估估计计失失血血量量mlml 占血容量占血容量 1.0 1.0 5001500 5001500 1030%1030%1.5 1.5 15002000 15002000 3050%3050%2.0 2.0 25003500 25003500 50 70%50 70%第十九页，共四十二页。血血压：收缩压压：收缩压100bp/min，细弱，细弱呼呼吸吸体体温温尿尿量：少尿量：少尿30ml/h24h400ml出出入入量量中心静脉压：正常中心静脉压：正常9-12cmH2O反响血容量、右心舒张压、肺循环压力反响血容量、右心舒张压、肺循环压力失血休克失血休克5cmH2O第二十页，共四十二页。血压、中心静脉压与输血输液血压、中心静脉压与输血输液血血压压中心中心V.压压输血输液输血输液处理处理上升上升正常正常足够足够维持维持下降下降97%血血 RT RT：孕孕H611g/LHCT31-34%血血 清乳清乳 酸：酸：正常正常1mmol/L，乳酸中毒，乳酸中毒5mml/Lpn7.35COCO2 2 结合力：结合力：正常正常20-34mmol/L电解质、肝、肾功电解质、肝、肾功DIC DIC 指标指标ECGECG第二十二页，共四十二页。体体 位位止止 血血通通 路路补补 血血 液液O O2 2保保 温温纠纠 酸酸强强 心心血管活性药血管活性药利利 尿尿抗抗 炎炎第二十三页，共四十二页。抢救步骤REACT)体位体位吸氧吸氧开放静脉通道开放静脉通道寻找原因寻找原因液体复苏治疗的新观点液体复苏治疗的新观点第二十四页，共四十二页。一般治疗一般治疗平卧或下肢抬高平卧或下肢抬高30度，注意保暖度，注意保暖持续面罩吸氧，流量持续面罩吸氧，流量8升升/min边处理边诊断，根据原因止血边处理边诊断，根据原因止血低温治疗，降低脑代谢，减轻脑水肿低温治疗，降低脑代谢，减轻脑水肿控制抽搐：控制抽搐：ATP、COA、Vitc保护胃粘膜保护胃粘膜第二十五页，共四十二页。u补充足够血容量总量超过失血量：先多后少，补充足够血容量总量超过失血量：先多后少，u 先快后慢，先快后慢，u 先盐后糖，先盐后糖，u总入大于出量。总入大于出量。u血容量补足表现血容量补足表现面色、皮肤度好转面色、皮肤度好转u血压稳定、脉搏正常血压稳定、脉搏正常u脉压差增大，尿量增加脉压差增大，尿量增加第二十六页，共四十二页。补充血容量输液速度补充血容量输液速度晶体溶液晶体溶液 最初最初1530min1530min输入输入1000ml1000ml，第，第一小时至少一小时至少2L2L。半小时后评价，如休克病。半小时后评价，如休克病症改善，继续症改善，继续1L/68h1L/68h滴注；如休克病症无滴注；如休克病症无改善，那么要考虑输血。改善，那么要考虑输血。胶体溶液胶体溶液 一般在输入晶体溶液一般在输入晶体溶液12L12L后，后，再补充胶体溶液再补充胶体溶液0.51L0.51L。第二十七页，共四十二页。血液血液 强调当强调当HbHb70g/L,HCT 70g/L,HCT 24%24%时时才需输血，才需输血，HCTHCT到达到达30%30%时复苏效果好，时复苏效果好，33%33%时死亡率反而增高。最好在失血后时死亡率反而增高。最好在失血后 1-2h 1-2h 内补出血的内补出血的 50%50%强调：血容量强调：血容量补充越早，需输入血愈少。休克时间越补充越早，需输入血愈少。休克时间越长，需移入血愈多，效果越差。长，需移入血愈多，效果越差。第二十八页，共四十二页。u保证血液有足够氧张力保证血液有足够氧张力u根根据据休休克克程程度度、BpBp、p p、尿尿量量、中中心心静静脉脉压、压、HCTHCT等调整液量及品种。等调整液量及品种。第二十九页，共四十二页。红细胞红细胞250ml，可增加，可增加HCT34vol%血浆血浆250ml，增加纤维蛋白原，增加纤维蛋白原150mg/分升分升及其他凝血物质及其他凝血物质血小板血小板50ml/u，增加血小板，增加血小板50008000/ul第三十页，共四十二页。急性失血后的机体内稳定状态急性失血后的机体内稳定状态可逆休克级别可逆休克级别失血量失血量占占血血血压血压血浆容量血浆容量间质液间质液尿量尿量需紧急输液需紧急输液ml%mmHgmlLml/minLI900-100010-15120/804600111.02II1200-150020-35115/80380090.34III1800-200030-3590/40320070.17IV2000-300040-4560/4025005.6010第三十一页，共四十二页。根据出血量估计决定输血和输液品种和量根据出血量估计决定输血和输液品种和量出出血血量量ml输输血血量量晶晶体体ml胶