围手术期处理12-3-15-艾开兴.pptx

问问 题题l1 1 一个胃溃疡患者、一个胃溃疡合并穿孔患者和一个胃溃疡癌变一个胃溃疡患者、一个胃溃疡合并穿孔患者和一个胃溃疡癌变患者，如果同日住院，三个病人的手术时间顺序如何安排？患者，如果同日住院，三个病人的手术时间顺序如何安排？l2 2 一个直肠癌根治手术患者，术后第一个直肠癌根治手术患者，术后第1 1天切口敷料较多鲜血天切口敷料较多鲜血浸渍和术后第浸渍和术后第6 6天咳嗽后切口敷料较多淡血水浸渍有何区别？如天咳嗽后切口敷料较多淡血水浸渍有何区别？如何处理？何处理？2023/6/201第一页，共六十一页。围手术期处理围手术期处理Perioperative Managements艾艾 开开 兴兴上海交通大学附属第六人民医院外科上海交通大学附属第六人民医院外科Dept.of Surg.,6th Hosp.Affiliated to SJTUDept.of Surg.,6th Hosp.Affiliated to SJTU2023/6/202第二页，共六十一页。l术前准备术前准备 Preoperative Preparationsl术中处理 Intraoperative managementsl术后处理术后处理 Postoperative managements l并发症处理并发症处理 Treatments of Complications2023/6/203第三页，共六十一页。手术分类手术分类(Classifications)时限时限病情病情准备准备举例举例择期择期可选择还合适可选择还合适不影响手术效果不影响手术效果可充分准备胆囊切除胃大部切除限期限期时机可选时机可选但尽可能短但尽可能短准备时间有限幽门梗阻各种癌症急诊急诊病情紧迫病情紧迫最短时间内施行最短时间内施行抓紧时间重点准备肝、脾破裂急性腹膜炎 目的目的 诊断性手术 治疗性手术 姑息性手术 美容性手术2023/6/204第四页，共六十一页。术前准备术前准备Pre-operative Preparations2023/6/205第五页，共六十一页。1 一般准备一般准备 General preparations适用适用：任何手术任何手术包括包括：心理准备心理准备 生理准备生理准备2023/6/206第六页，共六十一页。1.1 心理准备心理准备 Psychological Preparationsl对医务人员对医务人员 讨论讨论 诊断、手术方法、并发症及预防措施 告知告知 必要性、效果、危险性、并发症及恢复情况等 记录记录 上述内容要在病程记录中显现l对患者及家属对患者及家属 家属委托书家属委托书 知情同意书知情同意书：侵入性检查、手术、麻醉、输血、材料等 不了解恐惧了解配合治疗不了解恐惧了解配合治疗2023/6/207第七页，共六十一页。2023/6/208第八页，共六十一页。1.2 生理准备生理准备 Physical Preparationsl适应性锻炼适应性锻炼l输血和补液输血和补液l预防感染预防感染l胃肠道准备胃肠道准备l其他其他2023/6/209第九页，共六十一页。1.2.1 适应性锻炼适应性锻炼 Adaptable Exerciseskk练习床上大小便练习床上大小便kk正确咳嗽咳痰正确咳嗽咳痰kk停止吸烟停止吸烟2023/6/2010第十页，共六十一页。1.2.2 输血与补液输血与补液 Blood/Fluid Transfusion查血型及备血查血型及备血纠正贫血：纠正贫血：6g/L纠正水电解质酸碱平衡紊乱纠正水电解质酸碱平衡紊乱补充热量、蛋白质及维生素补充热量、蛋白质及维生素2023/6/2011第十一页，共六十一页。1.2.3 预防感染预防感染 Infection Preventions1 1、术前支持、术前支持、术前支持、术前支持2 2、无菌原那么、无菌原那么、无菌原那么、无菌原那么3 3、保护组织、保护组织、保护组织、保护组织4 4、预防用药：麻醉诱导前、预防用药：麻醉诱导前、预防用药：麻醉诱导前、预防用药：麻醉诱导前3030分钟分钟分钟分钟感染病灶或切口近感染区域的手术感染病灶或切口近感染区域的手术感染病灶或切口近感染区域的手术感染病灶或切口近感染区域的手术肠道手术肠道手术肠道手术肠道手术操作时间长、创伤大的手术操作时间长、创伤大的手术操作时间长、创伤大的手术操作时间长、创伤大的手术创伤：污染、广泛、清创时间长、难彻底清理创伤：污染、广泛、清创时间长、难彻底清理创伤：污染、广泛、清创时间长、难彻底清理创伤：污染、广泛、清创时间长、难彻底清理大血管手术大血管手术大血管手术大血管手术异体植入：血管、替代物、器官异体植入：血管、替代物、器官异体植入：血管、替代物、器官异体植入：血管、替代物、器官肿瘤手术肿瘤手术肿瘤手术肿瘤手术2023/6/2012第十二页，共六十一页。1.2.4 胃肠道准备胃肠道准备l l禁食：术前禁食：术前禁食：术前禁食：术前8-12hr8-12hr8-12hr8-12hrl l禁水：术前禁水：术前禁水：术前禁水：术前4 4 4 4hrhrhrhrl l胃肠减压、洗胃胃肠减压、洗胃胃肠减压、洗胃胃肠减压、洗胃l l普通灌肠：肥皂水普通灌肠：肥皂水普通灌肠：肥皂水普通灌肠：肥皂水/灌肠剂灌肠剂灌肠剂灌肠剂l l清洁灌肠清洁灌肠清洁灌肠清洁灌肠/口服泻药口服泻药口服泻药口服泻药l l口服肠道制菌剂：术前口服肠道制菌剂：术前口服肠道制菌剂：术前口服肠道制菌剂：术前2-32-32-32-3天天天天2023/6/2013第十三页，共六十一页。1.2.5 其他其他 Others 备皮备皮备皮备皮 导尿导尿导尿导尿 推迟手术：推迟手术：推迟手术：推迟手术：发热、月经来潮发热、月经来潮发热、月经来潮发热、月经来潮 镇静剂使用：镇静剂使用：镇静剂使用：镇静剂使用：术前晚术前晚术前晚术前晚 去除饰物及假牙等：去除饰物及假牙等：去除饰物及假牙等：去除饰物及假牙等：入手术室前入手术室前入手术室前入手术室前 带入手术室：带入手术室：带入手术室：带入手术室：影像学资料、药物等影像学资料、药物等影像学资料、药物等影像学资料、药物等2023/6/2014第十四页，共六十一页。2 特殊准备特殊准备 Special Preparationsv营养不良营养不良v婴幼儿及老年病人婴幼儿及老年病人v心脏病人心脏病人v呼吸功能障碍病人呼吸功能障碍病人v肝脏病病人肝脏病病人v肾脏病病人肾脏病病人v糖尿病病人糖尿病病人v肾上腺皮质功能不全病人肾上腺皮质功能不全病人2023/6/2015第十五页，共六十一页。2.1 营养不良营养不良 Malnutrition原因：疾病导致代谢性改变以及进食缺乏原因：疾病导致代谢性改变以及进食缺乏结果：低蛋白血症，水肿或合并贫血、血容量减少结果：低蛋白血症，水肿或合并贫血、血容量减少风险：手术耐受力下降风险：手术耐受力下降 术后愈合能力减退术后愈合能力减退 抗感染能力降低抗感染能力降低指标：血清白蛋白指标：血清白蛋白30g/L30g/L处理：口服处理：口服胃肠道营养胃肠道营养 静注静注高价静脉营养高价静脉营养2023/6/2016第十六页，共六十一页。2.2 高血压高血压 Hypertension1.1.1.1.收缩压收缩压收缩压收缩压21.3Kpa21.3Kpa21.3Kpa7070岁岁66月心梗史月心梗史主狭主狭5 510103 3体检体检奔马律奔马律,颈静脉怒张颈静脉怒张/充血性心衰充血性心衰卧床卧床11113 3实验室实验室PaOPaO2 260mmHg50mmHg50mmHgK K+3mmol/L17.85mmol/LBUN17.85mmol/LCr265uCr265umol/Lmol/L3 33 33 33 33 3手术手术急诊急诊开胸开胸开腹开腹主动脉主动脉4 43 33 33 3 分级及分级及 :0-5:0-5分分,1%,1%；:6-12:6-12分分,7%;,7%;心脏并发症率心脏并发症率 :13-25:13-25分分,13%(2%),13%(2%)；:26:26分分,78%(56%),78%(56%)2023/6/2019第十九页，共六十一页。术前准备术前准备纠正低钾、低钠纠正低钾、低钠纠正贫血纠正贫血心律失常者心律失常者1偶发房早，不需特别处理偶发房早，不需特别处理2房颤伴心室律房颤伴心室律100次次/分，用西地兰分，用西地兰/心得安心得安3冠心病伴心动过缓冠心病伴心动过缓50次次/分，用阿托分，用阿托品品/起搏器起搏器急性心梗急性心梗 6月，无心绞痛发作，严密监护，可月，无心绞痛发作，严密监护，可手术手术5.心衰：控制心衰：控制3-4周，可手术周，可手术2023/6/2020第二十页，共六十一页。2.4 呼吸功能不全呼吸功能不全 Respiratory Dysfunction术后呼吸系统并发症：术后呼吸系统并发症：术后呼吸系统并发症：术后呼吸系统并发症：5.75.75.75.7术后死亡病人中，呼吸功能不全占术后死亡病人中，呼吸功能不全占术后死亡病人中，呼吸功能不全占术后死亡病人中，呼吸功能不全占25252525主要表现：呼吸困难哮喘，肺气肿主要表现：呼吸困难哮喘，肺气肿主要表现：呼吸困难哮喘，肺气肿主要表现：呼吸困难哮喘，肺气肿无病症者无病症者无病症者无病症者 可耐受可耐受可耐受可耐受走二楼不感任何困难，可以实施任何腹部手术走二楼不感任何困难，可以实施任何腹部手术走二楼不感任何困难，可以实施任何腹部手术走二楼不感任何困难，可以实施任何腹部手术 不必不必不必不必 作肺功能检查作肺功能检查作肺功能检查作肺功能检查静息时气体交换缺乏，已处于呼吸衰竭状态静息时气体交换缺乏，已处于呼吸衰竭状态静息时气体交换缺乏，已处于呼吸衰竭状态静息时气体交换缺乏，已处于呼吸衰竭状态 不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受2023/6/2021第二十一页，共六十一页。肺功能评估肺功能评估项项项项 目目目目正正正正 常常常常轻度不全轻度不全轻度不全轻度不全重度不全重度不全重度不全重度不全PaOPaOPaOPaO2 2 2 2(kPa)(kPa)(kPa)(kPa)9.39.39.39.38.08.08.08.0 6.66.66.66.6SaOSaOSaOSaO2 2 2 2()9090909090909090 85 85 85 85PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2(kPa)(kPa)(kPa)(kPa)5.25.25.25.26.46.46.46.4 7.17.17.17.1PHPHPHPH7.357.357.357.357.427.427.427.427.357.357.357.357.257.257.257.25 7.257.257.257.25V V V Vmaxmaxmaxmax(%)(%)(%)(%)70707070707070706060606060606060404040402023/6/2022第二十二页，共六十一页。术前准备应注意术前准备应注意K改善肺活量，增加肺残气量改善肺活量，增加肺残气量改善肺活量，增加肺残气量改善肺活量，增加肺残气量K 停止吸烟停止吸烟停止吸烟停止吸烟2 2 2 2周，练习咳嗽及深呼吸周，练习咳嗽及深呼吸周，练习咳嗽及深呼吸周，练习咳嗽及深呼吸K使用扩支气管药物，增加肺活量使用扩支气管药物，增加肺活量使用扩支气管药物，增加肺活量使用扩支气管药物，增加肺活量K 麻黄碱、氨茶碱麻黄碱、氨茶碱麻黄碱、氨茶碱麻黄碱、氨茶碱K减轻支气管黏膜水肿减轻支气管黏膜水肿减轻支气管黏膜水肿减轻支气管黏膜水肿K 口服地塞米松口服地塞米松口服地塞米松口服地塞米松K术前用药适量，防止呼吸抑制及排痰困难术前用药适量，防止呼吸抑制及排痰困难术前用药适量，防止呼吸抑制及排痰困难术前用药适量，防止呼吸抑制及排痰困难KK 阿托品，镇静剂阿托品，镇静剂阿托品，镇静剂阿托品，镇静剂K控制感染，或推迟手术控制感染，或推迟手术控制感染，或推迟手术控制感染，或推迟手术K 雾化吸入，体位引流，抗生素雾化吸入，体位引流，抗生素雾化吸入，体位引