哮喘教学查房讲课.pptx

欢送各位领导专家欢送各位领导专家莅临指导莅临指导第一页，共四十四页。支气管哮喘支气管哮喘第二页，共四十四页。ICU-32床王月琴 女 54岁诊断：中医 哮证 西医 支气管哮喘急性期第三页，共四十四页。教学查房目的教学查房目的1.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断、并发症诊断、并发症2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理熟悉本病的病因及发病机理第四页，共四十四页。定义定义 支气管哮喘是由多种细胞如嗜酸性粒细胞、肥支气管哮喘是由多种细胞如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、大细胞、T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢等和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道高反响性，并通常出现广泛多变的可性炎症导致气道高反响性，并通常出现广泛多变的可逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷逆性气流受限，引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作、加剧，或咳嗽等病症，常在夜间和或清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解多数患者可自行缓解或经治疗缓解第五页，共四十四页。遗传 哮喘患儿双亲存在气道反响性增高，亲属患病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动 病因第六页，共四十四页。哮喘的本质平滑肌上皮肺泡隔健康人健康人的气道的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人哮喘病人的气道的气道第七页，共四十四页。哮喘病人正常人气道炎症气道炎症第八页，共四十四页。哮喘气道炎症的开展过程哮喘气道炎症的开展过程急性炎症急性炎症重重 建建慢性炎症慢性炎症第九页，共四十四页。急性急性炎症炎症慢性慢性炎症炎症气道气道重塑重塑增加炎症细胞数量增加炎症细胞数量上皮损伤上皮损伤支气管收缩支气管收缩黏膜水肿黏膜水肿气道分泌增多气道分泌增多气道狭窄气道狭窄气道高反响性气道高反响性降低气道可逆性降低气道可逆性病症病症哮喘恶化哮喘恶化/加重加重细胞增殖细胞增殖增加细胞外基质增加细胞外基质第十页，共四十四页。一、病症 反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 季节性和家族史 临床表现第十一页，共四十四页。二、体检 广泛呼气性哮鸣音 呼气音延长，胸部过度充气 轻度或非常严重时可不出现第十二页，共四十四页。实验室和其它检查 痰液检查痰液检查嗜酸粒细胞增多嗜酸粒细胞增多动脉血气动脉血气缺氧早期呼碱，后期呼酸代酸缺氧早期呼碱，后期呼酸代酸胸部胸部X线检查线检查肺透亮度增加肺透亮度增加特异性变应原的检测特异性变应原的检测血清特异血清特异IgE皮肤过敏原测试皮肤过敏原测试吸入过敏原测试吸入过敏原测试哮喘哮喘呼吸功能检查呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常均减少，缓解期可恢复正常支气管激发试验支气管激发试验支气管舒张试验支气管舒张试验PEF变异率变异率第十三页，共四十四页。诊断标准诊断标准1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述病症可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.临床表现不典型者如无明显喘息或体征应至少具备以下一项6.支气管激发试验或运动试验阳性；7.支气管 舒张试验阳性一秒钟用力呼气容积FEV1增加12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml；8.最大呼气流量PEF日内变异率或昼夜波动率20%。符合14条或4+5条者，可诊断第十四页，共四十四页。分期及分级分期及分级第十五页，共四十四页。分期分期急性发作期急性发作期acute exacerbationacute exacerbation气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，气促、咳嗽、胸闷等病症突然发生，或原有病症急剧加重，常有呼吸困难以呼气流量降低为其特征，或原有病症急剧加重，常有呼吸困难以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。临床缓解期临床缓解期(clinical remission)经过治疗或未经治疗病症、体征消失，经过治疗或未经治疗病症、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上个月以上非急性发作期非急性发作期chronic persistent在相当长的时间内，每周均不同频度在相当长的时间内，每周均不同频度和或不同程度地出现病症喘息、气急、胸闷、咳嗽等和或不同程度地出现病症喘息、气急、胸闷、咳嗽等第十六页，共四十四页。哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点临床特点轻度轻度中度中度重度重度危重危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低第十七页，共四十四页。控制水平的分级控制水平的分级任意一周内出现任意一周内出现1次次出现局部控制的出现局部控制的3 项或项或3项项以上特征以上特征 80%预计值或个人最预计值或个人最佳答案值如能看出佳答案值如能看出正常正常肺功能肺功能(PEF or FEV1)1次次/年年*无无恶化恶化 2次次/周周无无(2次次/周周)需缓解药物治疗需缓解药物治疗任何任何无无夜间病症夜间病症/夜间觉醒夜间觉醒任何任何无无活动或运动受限活动或运动受限2次次/周周无无(2次次/周周)日间病症日间病症未控制未控制任意一周内任意一周内局部控制局部控制(任意一周内满足任意一周内满足一项或两项标准一项或两项标准)控制控制(符合所有以下标准符合所有以下标准)特征特征 任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够到达控制哮喘任何急性加重出现均应重新评估维持治疗，以确保治疗足够到达控制哮喘 任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制任意一周内的一次恶化即可认为该周内哮喘未得到控制 对对5岁及岁及5岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标岁以下的儿童，肺功能并不是一项可靠的测试指标第十八页，共四十四页。一、左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 过去叫心源性哮喘，有心脏病史，出现咳粉红色泡沫痰，两肺有广泛哮鸣音，心脏扩大心率增快，X片有肺淤血征鉴别诊断第十九页，共四十四页。二、慢性阻塞性肺病(COPD)好发于老年病人，长期吸烟或接触有害气体病史，咳喘啰第二十页，共四十四页。三、上气道阻塞 常见于中央型肺癌，支气管内膜结核，复发性的多软骨炎等气道疾病或气道异物导致支气管狭窄，出现喘鸣音，特点吸气性呼吸困难，痰细胞学或细菌学，X片等可明确诊断第二十一页，共四十四页。四、变态反响性肺浸润 常见于热带酸性粒细胞增多症，肺的酸性粒细胞增多症，多源性变态反响性肺泡炎。病症轻，常有发热，X片见多发的，此起彼伏的淡薄的斑片状浸润阴影，可自行消失或再发。第二十二页，共四十四页。并发症并发症气胸、纵膈气肿、气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化肺源性心脏病肺源性心脏病第二十三页，共四十四页。治疗治疗目前尚无特效治疗方法目前尚无特效治疗方法长期标准化治疗可使哮喘病症得到控制，长期标准化治疗可使哮喘病症得到控制，减少复发乃至不发作减少复发乃至不发作长期使用最小量的药物可使患者活动不受长期使用最小量的药物可使患者活动不受限制，和正常人一样生活工作学习限制，和正常人一样生活工作学习第二十四页，共四十四页。治疗原那么 脱离变应药物治疗第二十五页，共四十四页。脱离过敏原脱离过敏原第二十六页，共四十四页。药物治疗药物治疗缓解哮喘发作支气管扩张药缓解哮喘发作支气管扩张药 2受体冲动剂受体冲动剂 抗胆碱药抗胆碱药 茶碱类茶碱类 控制或预防哮喘发作抗炎药控制或预防哮喘发作抗炎药 糖皮质激素糖皮质激素 白三烯调节剂白三烯调节剂 抗过敏药抗过敏药第二十七页，共四十四页。吸入吸入2受体冲动剂的分类受体冲动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长 效短短效效起效时间起效时间(一)2受体冲动剂 22受体冲动剂是控制哮喘急性发作的首选药物受体冲动剂是控制哮喘急性发作的首选药物 第二十八页，共四十四页。(二)抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比2受体冲动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好第二十九页，共四十四页。舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用(三三)茶碱茶碱第三十页，共四十四页。1 1、口服给药：、口服给药：包括氨茶碱和控缓释包括氨茶碱和控缓释型茶碱型茶碱 用于轻中度哮喘发作和用于轻中度哮喘发作和维持治疗维持治疗 剂量每日剂量每日6 6l0mgl0mgkgkg第三十一页，共四十四页。2、静脉给药：、静脉给药：氨茶碱参加葡萄糖溶液中氨茶碱参加葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近适用于哮喘急性发作且近24h内未用内未用过茶碱类药物的病人过茶碱类药物的病人 负荷剂量为负荷剂量为46mgkg，维持剂，维持剂量为量为0.60.8mg(kgh)多索茶碱的作用与氨茶碱相同，多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反响较轻但不良反响较轻第三十二页，共四十四页。(四)糖皮质激素 控制哮喘发作最有效的药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等第三十三页，共四十四页。1.吸入给药吸入给药局部抗炎作用强，局部抗炎作用强，药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 全身性不良反响较少。全身性不良反响较少。常用药：布地奈德和氟替卡松常用药：布地奈德和氟替卡松 2.口服给药口服给药急性发作病情较重的哮喘或重度持续急性发作病情较重的哮喘或重度持续四级哮喘四级哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者吸入大剂量激素治疗无效的患者一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼龙泼尼松、甲泼尼龙 第三十四页，共四十四页。3.静脉用药静脉用药严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松酸氢化可的松4001500mgd或甲泼尼龙或甲泼尼龙80500mgd无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期35天内停药天内停药有激素依赖倾向者应延长给药时间，控有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘病症后改为口服给药，并逐步制哮喘病症后改为口服给药，并逐步减少激素用量减少激素用量第三十五页，共四十四页。1色甘酸钠 2抗组胺药物酮替酚 3可能减少口服激素剂量的药物 4.变应原特异性免疫疗法SIT 5.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗效的中成药 (六六)其他治疗哮喘药物其他治疗哮喘药物第三十六页，