动脉血气分析六步法讲诉.pptx

动脉血动脉血气分析六气分析六步法步法第一页，共四十页。酸碱平衡酸碱平衡l机体调节酸碱物质含量及其比例，维持血液pH值在正常范围内的过程。第二页，共四十页。酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱l酸碱负荷过度或调节机制障碍导致体液酸碱度稳定性破坏。第三页，共四十页。分型分型l根据血液pH的上下，7.45为碱中毒。lHCO3-浓度主要受代谢因素影响的，称代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。lH2CO3浓度主要受呼吸性因素的影响而原发性增高或者降低的，称呼吸性酸中毒或者呼吸性碱中毒。l在单纯性酸中毒或者碱中毒时，由于机体的调节，虽然体 内的HCO3-/H2CO3值已经发生变化，但pH仍在正常范围之内，称为代偿性酸中毒或代偿性碱中毒。l如果pH异常，那么称为失代偿性酸中毒或失代偿性碱中毒。第四页，共四十页。酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：酸碱平衡紊乱主要分为以下五型：l代谢性酸中毒代谢性酸中毒根据根据AG阴离子间隙值又可分为阴离子间隙值又可分为AG增高型和增高型和AG正常型正常型lAG增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增多时的代谢性酸增高型代酸：指除了含氯以外的任何固定酸的血浆浓度增多时的代谢性酸中毒。特点：中毒。特点：AG增多，血氯正常。增多，血氯正常。lAG正常型代酸：指正常型代酸：指HCO3-浓度降低，而同时伴有浓度降低，而同时伴有Cl-浓度代偿性升高时，那浓度代偿性升高时，那么呈么呈AG正常型或高氯性代谢性酸中毒。特点：正常型或高氯性代谢性酸中毒。特点：AG正常，血氯升高。正常，血氯升高。l呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。按病程可分为急性呼吸性酸中毒和慢性呼吸性酸中毒。l呼吸性酸中毒是以体内呼吸性酸中毒是以体内CO2潴留、血浆中潴留、血浆中H2CO3浓度原发性增高为特征的酸浓度原发性增高为特征的酸碱平衡紊乱。碱平衡紊乱。l代谢性碱中毒代谢性碱中毒根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水根据对生理盐水的疗效，将代谢性碱中毒分为用生理盐水治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。治疗有效的代谢性碱中毒和生理盐水治疗无效的代谢性碱中毒两类。l代谢性碱中毒是血浆代谢性碱中毒是血浆HCO3-浓度原发性升高为根本特征的酸碱平衡紊乱。浓度原发性升高为根本特征的酸碱平衡紊乱。l呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。按病程可分为急性和慢性呼吸性碱中毒。l呼吸性碱中毒主要是由于肺通气过度所引起的以血浆中呼吸性碱中毒主要是由于肺通气过度所引起的以血浆中H2CO3浓度原发性减浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱。少为特征的酸碱平衡紊乱。l混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱第五页，共四十页。混合型酸碱平衡紊乱混合型酸碱平衡紊乱l双重性酸碱平衡紊乱有酸碱一致性和酸碱混合性之分。此外还有两种形式三重性酸碱平衡紊乱。l酸碱一致性：呼酸+代酸；呼碱+代碱。l酸碱混合性：呼酸+代碱；呼碱+代酸；代酸+代碱。l三重性酸碱平衡紊乱：呼酸+代酸+代碱；呼碱+代酸+代碱。l混合性酸中毒：高AG代酸+高Cl-性代酸。第六页，共四十页。阴离子间隙阴离子间隙AGl 定义：AG 血浆中未测定阴离子UA)未测定阳离子UC)l 根据体液电中性原理：体内阳离子数阴离子数，l Na+为主要阳离子，HCO3-、CL-为主要阴离子，l Na+UC HCO3-+CL-+UAl AG UA UC Na+-HCO3-+CL-l 参考值：1014mmoll 意义：l 116mmol，反映HCO3-+CL-以外的其它阴离子如乳酸、丙酮酸堆积，即高AG酸中毒。l 2AG增高还见于与代酸无关：脱水、使用大量含钠盐药物、骨髓瘤病人释出过多本周氏蛋白。l 3AG降低，仅见于UA减少或UC增多，如低蛋白血症。l 例：PH 7.4，PaCO2 40 mmHg，HCO3-24 mmol/L，CL-90 mmol/L，Na+140 mmol/L l分析：单从血气看，是“完全正常，但结合电解质水平，AG=26mmol，14mmol，提示伴高AG代谢性酸中毒。第七页，共四十页。潜在潜在HCO3-l定义：高定义：高AG代酸继发性代酸继发性HCO3-降低掩盖降低掩盖HCO3-升高。升高。l潜在潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG，即无高，即无高AG代酸时，体内应有代酸时，体内应有的的HCO3-值。值。l意义：意义：1排除并存高排除并存高AG代酸对代酸对HCO3-掩盖作用，正确反映高掩盖作用，正确反映高AG代酸时等量的代酸时等量的HCO3-下降。下降。l2揭示被高揭示被高AG代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱代酸掩盖的代碱和三重酸碱失衡中代碱的存在。的存在。ll例：例：pH7.4，PaCO240mmHg，HCO3-24mmol/L，CL-90mmol/L，Na+140mmol/Ll分析分析：实测：实测HCO3-24mmol/L似乎完全正常，但因似乎完全正常，但因AG=26mmol14mmol，提示存在高，提示存在高AG代酸，掩盖了真实的代酸，掩盖了真实的HCO3-值，需计算潜在值，需计算潜在HCO3-=实测实测HCO3-+AG=24+AG=38mmol/L，高于正常高限，高于正常高限26mmol/L，故存在高，故存在高AG代酸并代碱。代酸并代碱。第八页，共四十页。酸碱来源酸碱来源l可经肺排出的挥发酸碳酸；是体内产生最多的酸性物质。H2CO3HCO3-+H+l肾排出的固定酸主要包括硫酸、磷酸、尿酸、丙酮酸、乳酸、三羧酸、羟丁酸和乙酰乙酸等。l碱性物质主要来源于氨基酸和食物中有机酸盐的代谢。第九页，共四十页。机体调节机体调节l1、血液缓冲系统：HCO3-/H2CO3是最重要的缓冲系统，缓冲能力最强含量最多；开放性 缓冲系统。两者的比值决定着pH值。正常 为20/1，此时 pH值为7.4。其次红细胞内的Hb-/HHb，还有HPO42-/H2PO4-、Pr-/HPr。l2、肺呼吸：PaCO2或PH使呼吸中枢兴奋，PaCO2或PH使呼吸中枢抑制。通过调节使HCO3-/H2CO3趋于20/1，维持PH值的相对恒定。第十页，共四十页。3 3、肾脏排泄和重吸收：、肾脏排泄和重吸收：H+H+分泌和重吸收：分泌和重吸收：CO2+H2O(CO2+H2O(在在CACA作用下作用下)H2CO3H+HCO3-)H2CO3H+HCO3-近端小管和远端集合小管近端小管和远端集合小管 泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收。泌氢，对碳酸氢钠进行重吸收。肾小管腔内缓冲盐的酸化：肾小管腔内缓冲盐的酸化：HPO42-+H+H2PO4-HPO42-+H+H2PO4-氢泵主动向管腔内泌氢与氢泵主动向管腔内泌氢与HPO42-HPO42-成成H2PO4-H2PO4-。NH4+NH4+的分泌：的分泌：谷氨酰胺谷氨酰胺(在谷氨酰胺酶的作用下在谷氨酰胺酶的作用下)NH3+HCO3-NH3+H+NH4+)NH3+HCO3-NH3+H+NH4+通过通过Na+/NH4+Na+/NH4+交换，分泌到管腔中。集合管那么通过氢泵泌交换，分泌到管腔中。集合管那么通过氢泵泌氢与管腔中的氢与管腔中的NH3NH3结合成为结合成为NH4+NH4+。4 4、细胞内外离子交换：、细胞内外离子交换：细胞内外的细胞内外的H+-K+H+-K+、H+-Na+H+-Na+、Na+-K+Na+-K+、Cl-HCO3-Cl-HCO3-，多位于红，多位于红细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常细胞、肌细胞、骨组织。酸中毒时常伴有高血钾，碱中毒时，常伴有低血钾。伴有低血钾。第十一页，共四十页。第十二页，共四十页。第十三页，共四十页。说明说明l血液缓冲迅速，但不持久；肺调节 作用 效 能 大，30分 钟 达 顶 峰，仅 对H2CO3有效；细胞内液缓冲强于细胞外液，但可引起血钾浓度改变；肾调节较慢，在1224小时才发挥作用，但效率高，作用久。第十四页，共四十页。介绍动脉血气分析六步法介绍动脉血气分析六步法l判断酸碱平衡紊乱的根本原那么 l1、以pH判断酸中毒或碱中毒；l2、以原发因素判断是呼吸性还是代谢性失衡；l3、根据代偿情况判断是单纯性还是混合性酸碱失衡。第十五页，共四十页。第一步第一步 根据根据 Henderseon-Hasselbach Henderseon-Hasselbach公式公式评估血气数值的内在一致性评估血气数值的内在一致性HH+=24(PaCO=24(PaCO2 2)/HCO)/HCO3 3-如果如果 pH pH 和和 H H+数值不一致，该血气结数值不一致，该血气结果可能是错误的，必须重新测定。果可能是错误的，必须重新测定。第十六页，共四十页。pHpH估测估测 HH+(mmol/L)(mmol/L)7.007.001001007.057.0589897.107.1079797.157.1571717.207.2063637.257.2556567.307.3050507.357.3545457.407.4040407.457.4535357.507.5032327.557.5528287.607.6025257.657.652222第十七页，共四十页。第二步第二步 是否存在碱血症或酸血症？是否存在碱血症或酸血症？pH 7.35 pH 7.45 pH 7.45 碱血症碱血症通常这就是原发异常。通常这就是原发异常。记住：即使记住：即使pHpH值在正常范围值在正常范围7.357.357.45 7.45，也可能存在酸中毒或碱中，也可能存在酸中毒或碱中毒。毒。你需要核对你需要核对PaCO2PaCO2，HCO3-HCO3-，和阴离，和阴离子间隙。子间隙。第十八页，共四十页。第三步第三步 是否存在呼吸或代谢紊乱？是否存在呼吸或代谢紊乱？pHpH值改变的方向与值改变的方向与PaCOPaCO2 2改变方向的关改变方向的关系如何？系如何？在原发呼吸障碍时，在原发呼吸障碍时，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向相改变方向相反；在原发代谢障碍时，反；在原发代谢障碍时，pHpH值和值和PaCOPaCO2 2改变方向改变方向相同。相同。第十九页，共四十页。pHpH值改变的方向与值改变的方向与PaCOPaCO2 2 改变的方向及改变的方向及HCOHCO3 3-、BEBE的关系的关系酸中毒酸中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-酸中毒酸中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-BEBE碱中毒碱中毒呼吸性呼吸性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-碱中毒碱中毒代谢性代谢性pH pH PaCOPaCO2 2 HCOHCO3 3-BEBE第二十页，共四十页。第四步第四步 针对原发异常是否产生针对原发异常是否产生适当的代偿？适当的代偿？通常情况下，代偿反响不能使通常情况下，代偿反响不能使pH恢恢复正常复正常7.35-7.45，如果观察，如果观察到的代偿程度与预期代偿反响不符，到的代偿程度与预期代偿反响不符，很可能存在一种以上的酸碱异常。很可能存在一种以上的酸碱异常。第二十一页，共四十页。异常异常预期代偿反应预期代偿反应校正因子校正因子代偿极限代偿极限代谢性酸中毒代谢性酸中毒PaCOPaCO2 2=1.5xHCO=1.5xHCO3 3-+8+82210mmHg10mmHg急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+0.1x(=24+0.1x(PaCOPaCO2 2)1.51.530mmol/L30mmol/L慢性呼吸性酸中毒慢性呼吸性酸中毒HCOHCO3 3-=24+0.35x(=24+0.35x(PaCOPaCO2 2)5.585.5842-45mmol/L42-45mmol/L代谢性碱中毒代谢性碱中毒PaCOPaCO2 2=40+0.9x(=40+0.9x(HCOHCO3 3-)5555mmHg55mmHg急性呼吸性碱中毒急性呼吸性碱中毒HCOHCO3 3-=24-0.2x(=24-0.2x(PaCOPaCO2 2)2.52.5