咳嗽诊疗新观点.pptx

小儿咳嗽小儿咳嗽诊疗新新观点点首首第一页，共六十六页。小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系小儿呼吸系统解剖生理特点与疾病关系第二页，共六十六页。小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系小儿呼吸道解剖生理特点与病理生理变化的关系 生理解剖特点生理解剖特点 病理生理变化病理生理变化气道相对狭窄，直径较小气道相对狭窄，直径较小 易致气道阻塞易致气道阻塞平滑肌、弹力组织发育平滑肌、弹力组织发育 气道易萎陷或闭塞气道易萎陷或闭塞 不完善不完善血管、间质丰富血管、间质丰富 肺含气量少，易致感染肺含气量少，易致感染粘膜柔软、纤嫩粘膜柔软、纤嫩 易感染易感染粘液腺相对多粘液腺相对多 分泌多，易阻塞分泌多，易阻塞通气侧枝通道少通气侧枝通道少 肺不张时机多肺不张时机多死腔死腔/潮气量相对大潮气量相对大 对通气不利对通气不利 第三页，共六十六页。l儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾儿童呼吸系统解剖生理特点决定了儿童时期易患各种呼吸系统感染性疾病病l呼吸道感染是儿科最常见的疾病呼吸道感染是儿科最常见的疾病l呼吸道感染约占儿科门诊呼吸道感染约占儿科门诊60607070，北方地区更高，冬春季更高，北方地区更高，冬春季更高lWHOWHO统计：每年统计：每年55岁小儿死于急性呼吸道感染约岁小儿死于急性呼吸道感染约400400万，是死亡第一原万，是死亡第一原因。其中亚太地区约因。其中亚太地区约4545万万/年，中国占年，中国占2/32/3儿童咳嗽概述儿童咳嗽概述第四页，共六十六页。l咳嗽是机体的防御反射，有利于去除呼吸道分泌物和有害因子咳嗽是机体的防御反射，有利于去除呼吸道分泌物和有害因子l咳嗽是呼吸道疾病的常见病症咳嗽是呼吸道疾病的常见病症l咳嗽伴随病症：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；咳痰：白咳嗽伴随病症：咽痛、咽干；耳痛；流涕；发热；胸痛；咳痰：白痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困难、喘息痰、黄痰、粘液痰、血性痰；呼吸急促、呼吸困难、喘息l久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外久治不愈影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外经济负担经济负担儿童咳嗽概述儿童咳嗽概述儿童咳嗽常儿童咳嗽常伴有咳痰伴有咳痰第五页，共六十六页。咳嗽的作用咳嗽的作用l反射性保护机制反射性保护机制l能去除粘液或异物能去除粘液或异物l保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅l阻止感染扩散阻止感染扩散第六页，共六十六页。咳嗽与咳痰的机制咳嗽与咳痰的机制 各类各类 刺激物刺激物咳嗽咳嗽清除（清除（痰痰痰痰、刺激物）、刺激物）传入传入传出传出相应肌群相应肌群呼吸肌、膈肌、呼吸肌、膈肌、气管平滑肌气管平滑肌感受器感受器咳嗽中枢咳嗽中枢（延髓）（延髓）第七页，共六十六页。痰的组成痰的组成l主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白主要成分是粘液，含有酸性糖蛋白(岩藻粘蛋白岩藻粘蛋白)，其粘稠度与糖蛋白含，其粘稠度与糖蛋白含量有关量有关l (由气道粘液腺分泌由气道粘液腺分泌,可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分，可分为二层，外层为凝胶层，含粘性成分，内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动内层为水样层，粘性低，纤毛在粘液中摆动)l还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高那么稠还含有电解质，其中钙离子量与痰粘稠性有关，含钙量高那么稠l正常痰液中正常痰液中DNADNA含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏含量很少，呼吸道感染时，由于上皮细胞破坏,DNA,DNA含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为含量增高，粘稠性亦随之增高，其机制为DNADNA抑制内源性蛋白水解抑制内源性蛋白水解酶酶l痰液受痰液受PHPH影响，影响，PHPH呈碱性，痰粘稠度降低呈碱性，痰粘稠度降低第八页，共六十六页。痰液对病情的影响痰液对病情的影响l痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓痰液在气道久留，水分渐失变稠成痰栓l痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽痰液刺激气道感受器，传入神经，加重咳嗽l痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重痰液在气道存在，促使细菌繁殖，感染加重l痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环痰、咳、喘互为因果，形成恶性循环l痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通痰液量过多，可堵塞气道，起肺不张或肺气肿，影响通气功能气功能l严重咳嗽，咳痰可传染环境飞沫传染严重咳嗽，咳痰可传染环境飞沫传染,气溶胶传播气溶胶传播第九页，共六十六页。痰液排出系统痰液排出系统-粘液纤毛去除系统粘液纤毛去除系统(MC)(MC)的组成的组成 纤毛细胞纤毛细胞粘液层粘液层浆液层浆液层浆液分泌腺浆液分泌腺 杯状细胞杯状细胞 粘液毯粘液毯第十页，共六十六页。电镜下的粘液纤毛去除系统电镜下的粘液纤毛去除系统Jorissen M.Jorissen M.Am J RhinoAm J Rhino 1998;12:53-8.1998;12:53-8.第十一页，共六十六页。粘液纤毛去除系统在人体的分布粘液纤毛去除系统在人体的分布l传导性气道传导性气道鼻腔后鼻腔后2/32/3、鼻窦、鼻窦鼻咽鼻咽气管、支气管、细支气管气管、支气管、细支气管l中耳咽鼓管中耳咽鼓管第十二页，共六十六页。杯状细胞及浆液腺杯状细胞及浆液腺-形成粘液毯形成粘液毯l每天生成每天生成1-21-2升粘液升粘液l按比按比1:31:3的厚度比分别形成粘液层和浆液层的厚度比分别形成粘液层和浆液层l粘液层厚粘液层厚2m2ml含含IgAIgA、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用、溶解酵素、白蛋白等，具免疫杀菌作用l覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮覆盖纤毛上皮游离面，润滑、保护上皮l浆液层厚浆液层厚6m6ml提供纤毛有效摆动空间提供纤毛有效摆动空间l最小化糖蛋白，保证液体流动性最小化糖蛋白，保证液体流动性第十三页，共六十六页。粘液纤毛毯的作用粘液纤毛毯的作用-运输、屏障、免疫、湿润运输、屏障、免疫、湿润l l运输运输运输运输 通过一定的频率使痰液被转运和去除，不利于病原菌通过一定的频率使痰液被转运和去除，不利于病原菌通过一定的频率使痰液被转运和去除，不利于病原菌通过一定的频率使痰液被转运和去除，不利于病原菌的生长与繁殖，防止了感染的发生的生长与繁殖，防止了感染的发生的生长与繁殖，防止了感染的发生的生长与繁殖，防止了感染的发生l l屏障屏障屏障屏障 防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透防止上皮脱水、离子失衡、毒性物质穿透l l免疫免疫免疫免疫 具有分泌型免疫球蛋白具有分泌型免疫球蛋白具有分泌型免疫球蛋白具有分泌型免疫球蛋白A A A A、补体、干扰素、溶菌酶等免疫、补体、干扰素、溶菌酶等免疫、补体、干扰素、溶菌酶等免疫、补体、干扰素、溶菌酶等免疫活性物质，对各种抗原起免疫作用活性物质，对各种抗原起免疫作用活性物质，对各种抗原起免疫作用活性物质，对各种抗原起免疫作用l l湿润湿润湿润湿润 使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的使粘膜经常保持湿润，对吸入气体起到加温、湿化的作用作用作用作用第十四页，共六十六页。纤毛细胞纤毛细胞-运输粘液毯运输粘液毯l纤毛顶端触及粘液层纤毛顶端触及粘液层l每秒每秒1616次协调一致方向、频率的摆动次协调一致方向、频率的摆动l平均去除速率为平均去除速率为6mm/min6mm/minl每每2020分钟更新一次粘液毯分钟更新一次粘液毯第十五页，共六十六页。粘液纤毛去除系统障碍性疾病粘液纤毛去除系统障碍性疾病-纤毛不动综合征纤毛不动综合征 Kartagener SyndromeKartagener Syndrome纤毛超微结构异常纤毛超微结构异常(纤毛缺乏蛋白纤毛缺乏蛋白臂臂,纤毛细胞减少纤毛细胞减少)第十六页，共六十六页。传导性气道炎症的病理过程传导性气道炎症的病理过程粘液纤毛去除功能下降粘液纤毛去除功能下降非特异性免疫功能下降非特异性免疫功能下降病原微生物不能病原微生物不能被去除并大量繁殖被去除并大量繁殖破坏气道上皮破坏气道上皮释放细胞因子释放细胞因子及粘附因子及粘附因子炎症反响炎症反响炎症细胞释放炎症细胞释放炎症因子炎症因子进进一一步步损损伤伤单纯抗感染治疗单纯抗感染治疗单纯抗感染治疗单纯抗感染治疗是缺乏够的是缺乏够的是缺乏够的是缺乏够的第十七页，共六十六页。气道炎症的恶性循环气道炎症的恶性循环(vicious circle)MCMCMCMC功能障碍功能障碍功能障碍功能障碍细菌移殖细菌移殖炎症反响炎症反响炎症反响炎症反响气道上皮损伤气道上皮损伤气道上皮损伤气道上皮损伤气道粘液淤积气道粘液淤积气道粘液淤积气道粘液淤积抗炎治疗抗炎治疗抗菌治疗抗菌治疗？第十八页，共六十六页。与与MC异常有关的呼吸系统疾病异常有关的呼吸系统疾病l反复呼吸道感染反复呼吸道感染(UACS)(UACS)l急、慢性气管急、慢性气管-支气管炎支气管炎l支气管哮喘支气管哮喘lCOPDCOPDl以下情况会损害以下情况会损害MCMC功能功能气管插管气管插管吸入全麻吸入全麻第十九页，共六十六页。l l 儿童呼吸系统发育尚不成熟儿童呼吸系统发育尚不成熟 l l 容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留容易引起排痰不畅，痰液粘稠，痰液潴留儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液儿童不能有效咳嗽，不易排出痰液生理反射发育不成熟生理反射发育不成熟第二十页，共六十六页。l l 单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，单用中枢性镇咳药会抑制延髓咳嗽中枢，不利于排痰，l l 造成痰液潴留造成痰液潴留造成痰液潴留造成痰液潴留l l 在呼吸道感染早期就应及时排痰，防止反复感染带来的危害在呼吸道感染早期就应及时排痰，防止反复感染带来的危害在呼吸道感染早期就应及时排痰，防止反复感染带来的危害在呼吸道感染早期就应及时排痰，防止反复感染带来的危害痰液潴留会对儿童带来严重危害痰液潴留会对儿童带来严重危害第二十一页，共六十六页。咳嗽的分类咳嗽的分类按病程分按病程分急性咳嗽：咳嗽时间急性咳嗽：咳嗽时间3 3周周亚急性咳嗽：亚急性咳嗽：3 38 8周周0909年版本年版本 增加诊断治疗增加诊断治疗慢性咳嗽：成人慢性咳嗽：成人8 8周儿童：咳嗽病症持续大于周儿童：咳嗽病症持续大于4 4周周按照咳嗽性质分为了有利于临床上的诊断和治疗，按照咳嗽性质分为了有利于临床上的诊断和治疗，0909年版本年版本 增加此内容增加此内容干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少干咳：指咳嗽时无痰或痰量甚少湿咳：指咳嗽时伴有痰液气管渗出物湿咳：指咳嗽时伴有痰液气管渗出物中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20222022，32326 6第二十二页，共六十六页。慢性咳嗽的病因分类慢性咳嗽的病因分类UACS UACS 上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 既往诊断为鼻后滴漏流综既往诊断为鼻后滴漏流综 合征，又称合征，又称PNDsPNDsCVA CVA 咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘EB EB 嗜酸细胞性支气管炎嗜酸细胞性支气管炎GERC GERC 胃食管返流胃食管返流其他：其他：AC AC 变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、变应性咳嗽、慢性支气管炎、支气管扩张、气管支气管结核、ACEIACEI血管紧张素转化酶抑制剂诱发咳嗽、心理性咳嗽血管紧张素转化酶抑制剂诱发咳嗽、心理性咳嗽 ，儿童还需注意，儿童还需注意异物吸入等异物吸入等中华结核和呼吸杂志，中华结核和呼吸杂志，20222022，32326 6中华儿科杂志中华儿科杂志20222022年年2 2月第月第4646卷第卷第2 2期期第二十三页，共六十六页。不同年龄慢性咳嗽的常见病因不同年龄慢性咳嗽的常见病因年龄年龄病因病因婴儿期（婴儿期（11010岁：岁：10mg10mg第四十页，共六十六页。常用口服支气管扩张药常用口服支气管扩张药成份成份用量用量间羟异丙肾上腺素（异丙喘宁）间羟异丙肾上腺素（异丙喘宁）0.