全科医生-内分泌急救..pptx

内分泌急危重症的抢救治疗内分泌急危重症的抢救治疗南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科南方医科大学第三附属医院内分泌代谢科 韩亚娟韩亚娟 主治医师主治医师第一页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院内分泌腺体内分泌腺体垂体危象垂体危象肾上腺危象肾上腺危象高血糖危象高血糖危象甲状腺危象甲状腺危象第二页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院病病 例例 一一第三页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院病历一：病情简介病历一：病情简介 n患者女，患者女，17岁，岁，1周前无明显诱因出现口干、多饮，日饮水量达周前无明显诱因出现口干、多饮，日饮水量达3000-4000ml，小便次数明显增多，平均约，小便次数明显增多，平均约1-2小时小时/次，其中夜次，其中夜尿尿3-4次次/日，每次尿量无减少，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，无泡日，每次尿量无减少，无尿急、尿痛，无肉眼血尿，无泡沫尿。感头晕，伴前额部轻微胀痛，无视物旋转，无恶心、呕吐。沫尿。感头晕，伴前额部轻微胀痛，无视物旋转，无恶心、呕吐。伴头痛、头晕持续不能缓解，入睡后略有减轻，晨起后再次加重。伴头痛、头晕持续不能缓解，入睡后略有减轻，晨起后再次加重。感四肢乏力，易疲劳，食欲明显减退，体重逐渐下降。感四肢乏力，易疲劳，食欲明显减退，体重逐渐下降。第四页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院病历一：病情简介病历一：病情简介 约5天前患者无明显诱因出现双下腹间断隐痛，每次持续数十分钟至数小时，可自行缓解，无腹胀、腹泻，无恶心、呕吐。腹痛程度逐渐加重，尚能忍受，曾于昨日至当地医院就诊查“血常规WBC10.9109/L，血糖45.4mmol/L，尿常规：尿糖3+，酮体2+第五页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院n考虑为考虑为“，予门诊输液治疗具体诊疗经过不详，予门诊输液治疗具体诊疗经过不详，患者腹痛略有减轻。，患者腹痛略有减轻。n今日晨起后患者出现频繁恶心，呕吐今日晨起后患者出现频繁恶心，呕吐1次胃内容物，非喷次胃内容物，非喷射样具体量不详。感呼吸急促，平卧时无加重，休射样具体量不详。感呼吸急促，平卧时无加重，休息后仍不能缓解，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷、胸痛，息后仍不能缓解，无咳嗽、咳痰，无心悸、胸闷、胸痛，为求进一步治疗急至我院门诊就诊，查为求进一步治疗急至我院门诊就诊，查“随机血糖随机血糖19.7 mmol/L，血酮，血酮4.4mmol/L，收入我科。，收入我科。病历一：病情简介病历一：病情简介为何临床病症减轻后又加重？为何临床病症减轻后又加重？第六页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院病历一：体格检查病历一：体格检查n体温体温36.236.2，脉搏，脉搏116116次次/分，呼吸分，呼吸2424次次/分，血压分，血压130/79mmHg130/79mmHgn神志清楚，偏瘦体型，急性病容，呼吸深大，神志清楚，偏瘦体型，急性病容，呼吸深大，脱水貌，脱水貌，可闻及可闻及酮味，酮味，心率心率116116次次/分分 ，腹肌软，双下腹轻压痛，无反跳痛，腹肌软，双下腹轻压痛，无反跳痛第七页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院诊断诊断 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒第八页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院诊断思路诊断思路n糖尿病？糖尿病？n1 1型糖尿病？型糖尿病？n糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒？第九页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院诊断思路诊断思路n糖尿病？糖尿病？n1 1型糖尿病？型糖尿病？n糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒？第十页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 n糖尿病病症加任意时间静脉血浆葡萄糖11.1mmol/L200mg/dl，n或FPG7.0mmol/L126mg/dl，n或OGTT 2hPG11.1mmol/L200mg/dl。n以上结果均需另一日予以证实，诊断才能成立 第十一页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院诊断思路诊断思路n糖尿病？糖尿病？n1 1型糖尿病？型糖尿病？n糖尿病酮症酸中毒？糖尿病酮症酸中毒？第十二页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院糖尿病分型糖尿病分型 11型糖尿病型糖尿病 22型糖尿病型糖尿病 3其他特殊类型继发性糖尿病：肢端肥大其他特殊类型继发性糖尿病：肢端肥大症、症、Cushing综合征、嗜铬细胞瘤、类固醇糖综合征、嗜铬细胞瘤、类固醇糖尿病尿病 4妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病GDM 第十三页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院1 1型糖尿病和型糖尿病和2 2型糖尿病临床特点的鉴别型糖尿病临床特点的鉴别 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 n发病年龄发病年龄n顶峰年龄顶峰年龄n患病率患病率n临床发病临床发病n三多一少病症三多一少病症n病病 情情n酮症倾向酮症倾向n遗传性遗传性n体重体重n双胎患病一致率双胎患病一致率n主要并发症主要并发症n药物治疗药物治疗n发病机理发病机理多多3030岁以下岁以下 多多4040岁以上岁以上10-1410-14岁岁 60-70 60-70岁岁0.1-1.0%2-10%0.1-1.0%2-10%多为急性多为急性 多为渐进性多为渐进性明显明显 多不明显多不明显,甚至无病症甚至无病症较重较重 一般较轻一般较轻明显明显,多数周内发生多数周内发生 不明显不明显不如不如2 2型明显型明显 显著显著多较瘦多较瘦 50-80%50-80%肥胖肥胖25-50%90-100%25-50%90-100%肾脏、视网膜和神经肾脏、视网膜和神经 心血管、肾脏心血管、肾脏必须用胰岛素必须用胰岛素 多用口服降血糖药多用口服降血糖药胰岛素的绝对缺乏胰岛素的绝对缺乏 胰岛素抵抗、胰岛素相对缺乏胰岛素抵抗、胰岛素相对缺乏 第十四页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院糖尿病分型诊断历史变迁糖尿病分型诊断历史变迁 I型糖尿病型糖尿病 胰岛素依赖型糖尿病胰岛素依赖型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病 II型糖尿病型糖尿病 非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病 2型糖尿病型糖尿病第十五页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院诊断思路诊断思路n糖尿病？糖尿病？n1 1型糖尿病？型糖尿病？n糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒(DKA)(DKA)？第十六页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院除表现为糖尿病病症明显加重外，还有以下表现：除表现为糖尿病病症明显加重外，还有以下表现：1 1酸中毒酸中毒 由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中由于酮体等酸性物质在体内聚集引起代谢性酸中毒，早期通过缓冲系统代偿使毒，早期通过缓冲系统代偿使pHpH值保持正常，晚期失值保持正常，晚期失代偿，血代偿，血pHpH值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不值明显下降。患者出现呼吸深大、烦躁不安、面色潮红、嗜睡或麻痹安、面色潮红、嗜睡或麻痹(神志，呼出气体有烂神志，呼出气体有烂苹果味丙酮，同时有恶心、呕吐、厌食消化苹果味丙酮，同时有恶心、呕吐、厌食消化道等病症。道等病症。DKADKA临床表现临床表现第十七页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院2 2脱水脱水 由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及呕由于呼吸深大和多尿加重，带走大量水分，以及呕吐、腹泻等进一步丧失水分，导致患者严重失水。临吐、腹泻等进一步丧失水分，导致患者严重失水。临床表现为皮肤粘膜枯燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压床表现为皮肤粘膜枯燥、缺乏弹性、眼球下陷、血压下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。下降、脉搏细速，甚至出现循环衰竭和休克。3 3电解质紊乱电解质紊乱 由于渗透性利尿丧失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸由于渗透性利尿丧失大量钾、钠、氯和磷酸根，酸中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离中毒时钾离子从细胞内转移到细胞外，再肾脏与氢离子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱子竞争排除，故可引起严重缺钾。缺钾导致全身软弱无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。无力、心律紊乱、嗜睡甚至昏迷。DKADKA临床表现临床表现第十八页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院4 4其他病症其他病症 由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神由于电解质紊乱以及酮体等酸性物质刺激病变的神经末梢，经末梢，DKADKA时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊断为时患者可有腹痛和肌紧张，易被误诊断为急腹症。急腹症。DKADKA临床表现临床表现第十九页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院1 1尿液检查尿液检查 尿尿糖糖强强阳阳性性，尿尿酮酮体体阳阳性性，可可伴伴蛋蛋白白尿尿和和管管型型。但但在在晚晚期期有有肾肾病病的的患患者者，由由于于肾肾糖糖阈阈值值升升高高，尿尿糖糖和和尿尿酮酮可可以以阴阴性性，应应注意。注意。2 2血液检查血液检查 血糖大都在血糖大都在16.716.733.3mmol/L,33.3mmol/L,血酮体升高血酮体升高,多在多在 50mg/dl50mg/dl以以上上，CO2CO2结结合合力力降降低低，代代偿偿期期血血pHpH值值可可以以正正常常，失失代代偿偿期期pHpH值值可可以以明明显显降降低低。血血钠钠、血血氯氯降降低低，血血钾钾正正常常或偏低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞计数升高。或偏低，血尿素氮一般升高，外周血白细胞计数升高。DKADKA实验室检查实验室检查第二十页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA实验室检查实验室检查3 3血气分析血气分析 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒：CO2 CO2结合力降低，代偿期血结合力降低，代偿期血pHpH值可以值可以正常，失代偿期正常，失代偿期pHpH值可以明显降低。值可以明显降低。4 4血生化：血生化：血钠、血氯降低排出增多、摄入减少，血钾正常血钠、血氯降低排出增多、摄入减少，血钾正常或偏低，血尿素氮一般升高。或偏低，血尿素氮一般升高。5 5血常规：血常规：外周血白细胞计数升高血液浓缩或感染。外周血白细胞计数升高血液浓缩或感染。第二十一页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA治疗原那么治疗原那么n1 1补液：是抢救补液：是抢救DKADKA首要的、极其关键的措施。首要的、极其关键的措施。n通常使用生理盐水，补液总量可按原体重通常使用生理盐水，补液总量可按原体重1010估计；估计；n先快后慢：如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在先快后慢：如无心力衰竭，开始时补液速度应较快，在2 2小时内输入小时内输入1000-2000ml1000-2000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能；n从第从第2 2小时小时-第第6 6小时内输入小时内输入1000-2000ml1000-2000ml。当血糖降至。当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L左右时改用左右时改用5 5GSGS，并在葡萄糖液内参加速效胰岛素；，并在葡萄糖液内参加速效胰岛素；n大量补液：第一个大量补液：第一个2424小时输液总量约小时输液总量约4000-5000ml4000-5000ml，可同时开始胃肠道补液。，可同时开始胃肠道补液。第二十二页，共六十六页。南方医科大学第三附属医院南方医科大学第三附属医院DKADKA治疗原那么治疗原那么2 2胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗胰岛素治疗：小剂量胰岛素治疗(0.1u/kg/h)(0.1u/kg/h)；3 3纠正电解质及酸碱平衡失调小心补碱：当血纠正电解质及酸碱平衡失调小心补碱：当血PHPH降至降至7.17.1，或血碳酸氢根降至，或血碳酸氢根降至5mmol