冠心病(修改).pptx

冠心病的概念冠心病的概念 一支或多支心外冠脉因一支或多支心外冠脉因一支或多支心外冠脉因一支或多支心外冠脉因ASASASAS斑块及斑块及斑块及斑块及/或痉挛性狭或痉挛性狭或痉挛性狭或痉挛性狭窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。窄或闭塞，导致所属心肌急性或慢性缺血或坏死。第一页，共三十二页。急性冠脉综合症急性冠脉综合症Acute Coronary Syndrome(ACS)Acute Coronary Syndrome(ACS)ACS 冠脉内不稳定冠脉内不稳定AS斑块破裂斑块破裂 激发血栓形成激发血栓形成 相关冠脉突然闭塞、严重狭窄相关冠脉突然闭塞、严重狭窄 急性缺血综合症急性缺血综合症 猝死、急梗、不稳定心绞痛猝死、急梗、不稳定心绞痛 第二页，共三十二页。InflammationInflammationAtherosclerosisThrombosisThrombusQuiescentplaquePlateletsand thrombinPlaque ruptureAcute Coronary Syndromes Evolving Understanding of Pathophysiology第三页，共三十二页。1.ACS1.ACS1.ACS1.ACS临床分类及病变根底临床分类及病变根底临床分类及病变根底临床分类及病变根底STST抬高的抬高的ACS ACS ST ST抬高性急性心肌梗死抬高性急性心肌梗死STEMISTEMI 无无STST抬高的抬高的ACS ACS 无无STST抬高的抬高的AMI AMI 不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛unstale angina UAunstale angina UA 第四页，共三十二页。CK-MB or TroponinTroponin elevated or not ACS without persistent ST-segment elevation ACS with persistent ST-segment elevation第五页，共三十二页。2.2.2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死Acute Myocardial Infarction(AMI)Acute Myocardial Infarction(AMI)Acute Myocardial Infarction(AMI)Acute Myocardial Infarction(AMI)1 1AMIAMI的病理生理的病理生理急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度急性血栓性冠脉闭塞后心肌损伤的程度40Minutes3Hours6HoursNonischemicIschemic(Viable)Necrotic第六页，共三十二页。5 5AMIAMI的临床表现的临床表现 胸痛起病 突发胸骨后压榨样疼痛，伴出大汗，用硝酸甘 油含服不能缓解 胸痛放射到颈部、肩部、上肢、牙齿、嚼肌、背部、上腹部 伴随病症 晕厥、休克、急性左心衰第七页，共三十二页。6 6AMIAMI的心电图改变的心电图改变 心肌缺血 相邻两个以上导联新出现ST V1V2或V30.2mv，其他0.1mv 或 无ST，新出现ST和/或T0.1mv 心肌坏死 相邻2个以上导联Q波30ms，深度至少 1mm；新出现L/RBBB及/或出现新Q波 ECG正常不能排除MI微MI 第八页，共三十二页。急性广泛前侧壁心肌梗死急性广泛前侧壁心肌梗死急性广泛前侧壁心肌梗死急性广泛前侧壁心肌梗死第九页，共三十二页。7 7 7 7AMIAMIAMIAMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物的血清心肌标记物的血清心肌标记物 肌红蛋白最早出现，数小时达顶峰；CK-MB 连续两个样本超过正常；肌钙蛋白T或 IcTnT,cTnI绝对的特异性和敏感性，生化标志增高程度与临床危险程度呈正相关，不建议用总CK、AST、LDH及其同功酶 第十页，共三十二页。AMIAMI的血清心肌标记物的血清心肌标记物肌红蛋白肌钙蛋白CKCK-MBcTnTcTnI出现时间h1224634100%敏感h48812812峰值时间h481024241024持续时间d0.5-1.05-105-143424第十一页，共三十二页。7 7 7 7关于关于关于关于AMIAMIAMIAMI的诊断的诊断的诊断的诊断缺血性胸痛缺血性胸痛ECG血清标记物血清标记物肌红蛋白、肌红蛋白、cTnT/cTnI、CK、CK-MB、GOT同时查同时查GPT，GOTGPT才符合才符合以上三项具备以上三项具备2项项第十二页，共三十二页。泵衰竭的泵衰竭的KillipKillip分级分级 I 级：无明显心衰级：无明显心衰 II级：左心衰级：左心衰III级：肺水肿级：肺水肿IV级：心源性休克级：心源性休克第十三页，共三十二页。1、心绞痛、心绞痛鉴别诊断鉴别诊断1、部位胸骨体上段或中段，手掌大小，界限不清，放射至左肩、臂尺侧;可上至下颌，下达腹部。2、性质压迫，闷，紧缩，也可烧灼，或形容不出的难受;可有频死恐惧感，常被迫停止活动;不会是针刺、刀割样。3、持续时间呈正弦曲线，35分钟消失，多1分。4、诱因劳累、紧张、冲动、饱食、寒冷、吸烟的当时，不会是过后，可重复性很强。5、缓解方式停止诱因或口含硝酸甘油后23分钟缓解。AMI时间30分，硝酸甘油不缓解，频死感，血压。第十四页，共三十二页。2、急性心包炎、急性心包炎A、病症、病症:疼痛疼痛+发热发热+心包摩擦音心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛咳嗽及呼吸加重胸痛 B、心电图、心电图:ST提高但弓背向下提高但弓背向下;无异常无异常Q波波 除除aVR其余导联均抬高其余导联均抬高;C、酶学、酶学:无无 酶学改变酶学改变第十五页，共三十二页。3、急性肺动脉栓塞、急性肺动脉栓塞A、病症、病症:疼痛疼痛+咯血咯血+呼吸困难呼吸困难+体循环淤血表现体循环淤血表现B、心电图、心电图:S I QIIITIIIC、酶学、酶学:GOT可轻度升高可轻度升高第十六页，共三十二页。4、夹层主动脉瘤、夹层主动脉瘤A、病症、病症:疼痛剧烈疼痛剧烈+腹部背部放散痛腹部背部放散痛+上肢血压差异上肢血压差异+偏瘫偏瘫B、心电图、心电图:多无明显改变多无明显改变C、酶学、酶学:可升高可升高,但不符合酶峰曲线但不符合酶峰曲线D、超声心动图、超声心动图、CT、核磁共振、核磁共振:有诊断价值有诊断价值第十七页，共三十二页。1、乳头肌功能失调或断裂、乳头肌功能失调或断裂:发生率发生率50%；二尖瓣功能失调或断裂二尖瓣功能失调或断裂2、心脏破裂、心脏破裂:多多1周内出现；周内出现；A、游离壁、游离壁;B、室间隔、室间隔3、血管栓塞、血管栓塞:发生率发生率1-6%；A、体循环、体循环;B、肺循环、肺循环 并发症并发症 第十八页，共三十二页。4、室壁瘤、室壁瘤:发生率发生率5-20%；ST持续抬高不降持续抬高不降;X线、心动图局部膨出线、心动图局部膨出5、堵塞后综合症、堵塞后综合症:发生率发生率10%；数周至数月；数周至数月 心包炎、胸膜炎、肺炎心包炎、胸膜炎、肺炎-发热胸痛发热胸痛第十九页，共三十二页。AMI AMI的诊断治疗步骤的诊断治疗步骤突发胸痛的病人突发胸痛的病人,10,10分钟完成病史和分钟完成病史和1818导联导联ECG ECG ST ST 无无ST改变改变 硝酸甘油含服硝酸甘油含服 硝酸甘油硝酸甘油 急诊室观察急诊室观察 30 30分分STST仍仍 含服含服 或或 心内会诊心内会诊 即刻巴米尔即刻巴米尔250mg,UA/SA UA/SA 波立维波立维300mg300mg口服口服 CCU 通知心内通知心内 CCU/CCU/心内心内 进一步明确诊断进一步明确诊断 溶栓或送导管室，溶栓或送导管室，PCICCU第二十页，共三十二页。慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病慢性稳定性冠心病无病症性心肌缺血根本病理生理变化稳定的纤维性稳定的纤维性ASAS斑块导致冠脉斑块导致冠脉 严重狭窄，闭塞严重狭窄，闭塞 引起心肌血流供求矛盾引起心肌血流供求矛盾第二十一页，共三十二页。1.1.冠状循环的储藏功能冠状循环的储藏功能 正常心肌提取氧已达最大限度 65-70%留神肌氧耗增加时需求量增大 将依赖冠脉循环储藏能力 和冠脉血流量增加来维持第二十二页，共三十二页。2.2.2.2.冠脉病变时狭窄，僵硬冠脉病变时狭窄，僵硬冠脉病变时狭窄，僵硬冠脉病变时狭窄，僵硬 轻度狭窄轻度狭窄 大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张大冠脉供血固定，心肌小动脉可代偿性扩张 静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血 严重狭窄严重狭窄 当需求量增加时，代偿能力缺乏，静息心肌当需求量增加时，代偿能力缺乏，静息心肌 血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心血流可能正常或有缺血，稍事活动即出现心 肌缺血，但休息后常可恢复。肌缺血，但休息后常可恢复。第二十三页，共三十二页。3.3.3.3.心肌供血障碍后局部心肌变化规律心肌供血障碍后局部心肌变化规律心肌供血障碍后局部心肌变化规律心肌供血障碍后局部心肌变化规律冠脉供血减少局部心肌氧分压下降心肌代谢改变心肌功能下降RWMA，CO,BP心电图缺血性ST-T改变心绞痛发作第二十四页，共三十二页。4.4.稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴伴/不伴不伴 放射区痛放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间：时间：2-152-15分，一般不超过分，一般不超过3030分分 体征：心率增快，血压增高体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油缓解：休息或含服硝酸甘油 以上表现相对规律以上表现相对规律 第二十五页，共三十二页。4.4.4.4.稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现稳定性心绞痛的临床表现发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发发作：由劳力或其他增加氧耗的原因诱发 部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，部位：恒定，一般在胸骨后或心前区，伴伴/不伴不伴 放射区痛放射区痛 性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗性质：压榨样，绞榨感或胸闷感，常伴出冷汗 时间：时间：2-152-15分，一般不超过分，一般不超过3030分分 体征：心率增快，血压增高体征：心率增快，血压增高 缓解：休息或含服硝酸甘油缓解：休息或含服硝酸甘油 以上表现相对规律以上表现相对规律 第二十六页，共三十二页。第二十七页，共三十二页。第二十八页，共三十二页。第二十九页，共三十二页。第三十页，共三十二页。心血管危险因素心血管危险因素心血管危险因素心血管危险因素收缩压和舒张压水平收缩压和舒张压水平1-31-3级级 男性男性5555岁岁,女女6565岁岁 血脂异常血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl)TC5.7mmol/L(220mg/dl)或或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)或或 HDL1.0mmol/L(40mg/dl)HDL1.0mmol/L(40mg/dl)一级亲属早发心血管病一级亲属早发心血管病:发病年龄发病年龄5050岁岁 腹型肥胖：腹型肥胖：WC WC男性男性85cm 85cm 女性女性80cm 80cm 或肥胖：或肥胖：BMI 28kg/m2 BMI 28kg/m2 C C反响蛋白反响蛋白1mg/dl1mg/dl第三十一页，共三十二页。内容总结冠心病的概念。GOT同时查GPT，GOTGPT才符合。5、缓解方式停止诱因或口含硝酸甘油后23分钟缓解。静息时冠脉血流正常，负荷时出现心肌缺血。时间：2-15分，一般不超过30分。男性55岁,女65岁。血脂异常 TC5.7mmol/L(220mg/dl)。或 LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl)。C反响蛋白1mg/d