危重病人营养与代谢支持策略朝阳医院急诊科李淑娟第一页，共三十六页。危重病人代谢特点•交感神经兴奋→胰高血糖素水平升高→肝糖原分解增加，加速糖原异生→血糖升高。•皮质激素、生长激素水平升高→抑制周围组织对葡萄糖的利用→血糖升高。•胰岛素水平下降、肾上腺皮质激素水平升高→脂肪发动增加→游离脂肪酸水平升高。•蛋白质分解加速→肌肉释放氨基酸增加→糖原异生能力增加→尿氮排泄增加，负氮平衡。第二页，共三十六页。临床营养状态评定指标根据体重、血清白蛋白水平、血红蛋白及淋巴细胞计数作为营养状态评定的主要指标，如3个月内体重下降超过10%，血清白蛋白低于30g/L，血红蛋白低于80g/L,淋巴细胞计数少于1.5×109/L者，认为存在有营养不良。第三页，共三十六页。常用的蛋白测定结果蛋白质mg/dl正常浓度轻度营养不良中度营养不良重度营养不良白蛋白3.5-52.8-3.52.1-2.7<2.1转铁蛋白200-400150-200100-150<100前白蛋白10-405-105-10<5第四页，共三十六页。营养不良的类型•蛋白质-能量营养不良：总能量缺乏，内脏蛋白产生维持正常，体重下降。肿瘤病人。•蛋白质营养不良：分解代谢应激及营养素摄取量缺乏，内脏蛋白消耗，ALB、前白蛋白降低、免疫功能受损，人体测量值正常。严重应激。•混合型营养不良：慢性疾病及由于高代谢应激导致饥饿状态的病人。第五页，共三十六页。营养支持的时机•经过短时间的恢复〔48-72小时〕，初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持。•水、电解质与酸碱平衡紊乱根本纠正；•休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定；•临床无大出血情况；•血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳；•肝、肾衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除。第六页，共三十六页。营养支持的途径•完全肠外营养支持〔TotalParenteralNutrition,TPN〕•肠外营养支持(ParenteralNutrition,PN)•肠内营养支持〔EnteralNutrition，EN〕•TPN→PN＋EN→EN或口服饮食第七页，共三十六页。重症病人营养支持的原那么•合理供给能量，防止过度营养；•非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d；•碳水化合物〔总热量的40%-50%〕：葡萄糖2.5•-3g/kg/d，热卡密度4kcal/g，RQ为1；•脂肪〔总热量的20-40%〕：补充必须脂肪酸，1-1.5g/kg/d，慢滴监测血脂与呼吸商,热卡密度9kcal/g，RQ为0.7；第八页，共三十六页。重症病人营养支持的原那么降低热氮比至100-150kcal:1gN，蛋白质需要量为1.5-2.5g/kg/d〔占总热量的15-20%〕，热卡密度...
