医保支付改革与能医院发展(17-11-04).ppt

杨燕绥杨燕绥清华大学医院管理研究院清华大学医院管理研究院2022-11-042022-11-04，珠海，珠海 医保支付改革与医院开展从管基金到建机制第一页，共十二页。提纲提纲医保支付方式改革的三部曲医保支付方式改革的三部曲中国医疗保险的创立与开展中国医疗保险的创立与开展医疗效劳综合治理机制医疗效劳综合治理机制现代医院管理与开展趋势现代医院管理与开展趋势第二页，共十二页。医保支付方式改革的三部曲 阶阶段段 定定义义 内容内容定价机制定价机制 核心价核心价值值 时时期期第一第一阶阶段段数量付数量付费费法法FFS后付制后付制人人头头人次人次项项目床日目床日权权威机构威机构以医院以医院为为核心，关注医核心，关注医疗疗服服务务数量，推数量，推动动了医院的了医院的发发展，病越看越多；忽略展，病越看越多；忽略了医生了医生劳动劳动的的风险风险和和贡贡献献始于德国，始于德国，1883-1980年年间间第二第二阶阶段段质质量付量付费费法法DRG预预付制付制病种病种疾病分疾病分组组集体集体协议协议以医生以医生为为核心，关注医生核心，关注医生工作工作风险风险和和贡贡献，献，支持支持医医院院预预算、算、规规划与划与创创新，新，控控本本提提质质始于美国，始于美国，1980-2010年年间间，40多个多个国家适用国家适用第三第三阶阶段段价价值值付付费费法法VBP预预付付+奖奖励励医院医院责责任任医生医生组组医院医院绩绩效效疗疗效效评评估估社会参与社会参与以患者以患者为为核心，关注患者核心，关注患者的体的体验验和效果；减少了疾和效果；减少了疾病数量病数量，向健康管理，向健康管理发发展展始于美国，始于美国，2010年以后年以后，很少几个国很少几个国家适用家适用第三页，共十二页。中国医疗保险的创立与开展1998-2022转型期模式：从免费型劳动保险转缴费型社会医疗保险制度：费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹，总额控制成绩：用工资的4.2%建立覆盖全体职工的世界最大的医疗保险方案问题：信息不对称条件下的总额控制即抑制了过度医疗、也怂恿了大处方次优选择2022-2022创新期人社部54号文是转折点信息对称：走进医生工作站的智能审核和和运用质量付费法PPS-DRG鼓励相容：从管基金到建机制,发挥引擎作用,建立综合治理机制宏观-中观-微观预算预付：从机构控制到区域控制，机构竞争第四页，共十二页。医疗效劳综合治理机制区域医保基金支出预算区域医保基金支出增长病组定价DRG+点数法分配基金PPS建立医保基金收支平衡的长效机制宏宏观调控控约束协议医院控制成本改善质量预付制支持医院规划预算现金流中中观平衡平衡微微观引引导第五页，共十二页。清华-金华“病组点数法评估结论?金华方案金华方案?是建立综合治理机制的是建立综合治理机制的一套组合拳。翻开了医保医院对话的通道，一套组合拳。翻开了医保医院对话的通道，创新使用疾病组质量评价工具创新使用疾病组质量评价工具DRGDRG和引和引入点数法与预付制入点数法与预付制PPSPPS，打造了三医联，打造了三医联动的良好局面。在宏观上建立了区域医保基动的良好局面。在宏观上建立了区域医保基金预算与合理增长的调控机制；在中观上建金预算与合理增长的调控机制；在中观上建立了区域医保基金收支平衡的长效机制；在立了区域医保基金收支平衡的长效机制；在微观上建立了医疗机构控制本钱、提高质量、微观上建立了医疗机构控制本钱、提高质量、良性竞争的引导机制。一年来，医保基金和良性竞争的引导机制。一年来，医保基金和医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运医疗机构运行绩效结果优良，方案设计和运行效果均符合行效果均符合?指导意见指导意见?的改革方向，可以的改革方向，可以在本市全面推开，值得其他城市和地区借鉴。在本市全面推开，值得其他城市和地区借鉴。第六页，共十二页。综合医院减量-降费-增质第七页，共十二页。指标目标结果1.医保基金支出增长率合理增长指数7.5%实际增长7.11%2.医保基金运行情况以收定支、略有结余扭亏为盈，长效机制3.政府社会个人负担比30%：45%：25%基本吻合4.例均医疗费用水平/元上年1172,本年1270.23增速降幅8.37%5.智能监控进展进入医生工作站和具有事前指导功能运行良好6.支付方式改革进展病组为主的复合付费运行良好7.清华医疗保障指数全国0.6366金华0.8807 表1 宏观调控-中观平衡评价指标和结果第八页，共十二页。医保经办能力建设区域医保基金支出预算区域医保基金支出增长病组定价DRG+点数法分配基金PPS建立医保基金收支平衡的长效机制宏宏观调控控紧箍咒箍咒约束协议医院控制成本改善质量预付制支持医院规划预算现金流中中观平衡平衡指指挥棒棒微微观引引导奖惩榜榜控制控制财务沟通沟通学学习引引导评价价第九页，共十二页。现代医院管理与开展趋势履行责任的医院 在国家卫生规划中的定位专业标准可评估的医院 疾病编码病例首页临床路径开放包容的医疗效劳平台 对接日间手术，社会化影像检查、康复护理及网络咨询，家庭医生和健康管理第十页，共十二页。第十一页，共十二页。内容总结杨燕绥。2022-11-04，珠海。制度：费基费率、起付封顶、三目录、两定点、市级统筹，总额控制。成绩：用工资的4.2%建立覆盖全体职工的世界最大的医疗保险方案。问题：信息不对称条件下的总额控制即抑制了过度医疗、也怂恿了大处方次优选择。2022-2022创新期。信息对称：走进医生工作站的智能审核和和运用质量付费法PPS-DRG。鼓励相容：从管基金到建机制,发挥引擎作用,建立综合治理机制宏观-中观-微观。第十二页，共十二页。