后循环缺血PCI.pptx

LOGO后循环缺血后循环缺血PCI 神经内科神经内科 第一页，共三十二页。内容简介内容简介病例回顾病例回顾1疾病相关知识疾病相关知识2护理问题与措施护理问题与措施3出院指导出院指导4小结小结5生活中如何预防生活中如何预防6Click to add Title3Click to add Title4第二页，共三十二页。病史回忆病史回忆u神经内科：神经内科：44床床 杨丽兵杨丽兵 男男 35岁岁u主诉：颈部疼痛头昏主诉：颈部疼痛头昏4天天u入院生命体征：入院生命体征：T:36.5C P:72 R:20 BP:132/88mm/Hg第三页，共三十二页。病例回忆病例回忆现病史：患者系现病史：患者系3月月17日晚十点多在家中靠在床上看电视时，日晚十点多在家中靠在床上看电视时，突发颈部疼痛，活动受限，凌晨急诊于我院骨科，予以曲马多，突发颈部疼痛，活动受限，凌晨急诊于我院骨科，予以曲马多，迈之灵口服治疗，患者回家服用后自觉头痛缓解，但出现头昏，迈之灵口服治疗，患者回家服用后自觉头痛缓解，但出现头昏，恶心欲呕，四肢乏力，精神萎靡，无视物旋转，休息及体位变恶心欲呕，四肢乏力，精神萎靡，无视物旋转，休息及体位变换后不好转，换后不好转，18日再次就诊于骨科，行头颅日再次就诊于骨科，行头颅CT未见高密度影，未见高密度影，后至我科门诊就诊，予以扩管药物治疗后，患者头昏明显好转，后至我科门诊就诊，予以扩管药物治疗后，患者头昏明显好转，为求进一步治疗，门诊拟为求进一步治疗，门诊拟“头昏待查收住我科，病程中饮食，头昏待查收住我科，病程中饮食，睡眠，二便正常，无耳鸣及听力下降，无肢体麻木及抽搐。睡眠，二便正常，无耳鸣及听力下降，无肢体麻木及抽搐。既往史：无冠心病，高血压病，糖尿病等慢性疾病，无手术史既往史：无冠心病，高血压病，糖尿病等慢性疾病，无手术史诊断：后循环缺血诊断：后循环缺血第四页，共三十二页。定义定义后循后循环环 posterior cerebral circulation 又称椎基底又称椎基底动动脉系脉系统统，由椎由椎动动脉、基底脉、基底动动脉和大脉和大脑脑后后动动脉脉组组成，主要供血成，主要供血给脑给脑干、小干、小脑脑、丘、丘脑脑、海海马马、枕叶、局部、枕叶、局部颞颞叶及脊髓。后循叶及脊髓。后循环环缺血缺血 posterior circulationischemia,PCI 是常是常见见的缺血性的缺血性脑脑血管病，血管病，约约占缺血性卒中的占缺血性卒中的20%。第五页，共三十二页。PIC与与VBI区别区别在很在很长长一段一段时间时间由于受由于受VBI(椎基底椎基底动动脉供血缺乏脉供血缺乏)概念概念的影响，造成了人的影响，造成了人们认识们认识上的上的误误区，区，即：眩即：眩晕晕/头晕头晕=VBI(椎基底供血缺乏椎基底供血缺乏)=颈颈椎病，椎病，这这种种错错误观误观点直接而点直接而导导致了致了对对PCI预预防治防治疗疗方向性方向性错误错误.第六页，共三十二页。u 上世上世纪纪50年代，年代，发现发现前循前循环环短短暂暂性性脑脑缺血缺血发发作作 trensient ischemic attack,TIA 患者有患者有颅颅外段外段动动脉脉的的严严重狭窄或重狭窄或闭闭塞，推塞，推测测是由是由动动脉狭窄或脉狭窄或闭闭塞塞导导致血管分致血管分布区布区组织仅组织仅靠靠侧侧支循支循环环供血，供血，处处于相于相对对缺血状缺血状态态，称，称为为颈颈动动脉供血缺乏脉供血缺乏 carotid insufficiency。将此概念引申。将此概念引申到后循到后循环环，产产生了生了椎基底椎基底动动脉供血缺乏脉供血缺乏(vertebrobasilar insufficiency,VBI)的概念。可的概念。可见见，经经典的典的VBI概念有两个含概念有两个含义义，临临床上是指后循床上是指后循环环的的TIA，病因上是指大，病因上是指大动动脉脉严严重狭窄或重狭窄或闭闭塞塞导导致的血流致的血流动动力力学性低灌注。学性低灌注。第七页，共三十二页。u1980年代后，随着年代后，随着临临床研究的深入和研究技床研究的深入和研究技术术的开展，的开展，对对PCI的的临临床和病因有了几床和病因有了几项项重要重要认识认识：u 1 PCI的主要病因的主要病因类类同于前循同于前循环环缺血，主要是缺血，主要是动动脉粥脉粥样样硬硬化，化，颈颈椎骨椎骨质质增生增生仅仅是极罕是极罕见见的情况。的情况。u 2 后循后循环环缺血的最主要机制是栓塞。缺血的最主要机制是栓塞。u(3)因因为为MRI弥散加弥散加权权成像成像 DWI-MRI 可可发现约发现约半数的后半数的后循循环环TIA患者有明确的梗死改患者有明确的梗死改变变且且TIA与与脑脑梗死的界限越梗死的界限越来越模糊，故而用来越模糊，故而用PCI涵盖后循涵盖后循环环的的TIA与与脑脑梗死，更有梗死，更有利于利于临临床操作。床操作。u 第八页，共三十二页。病因与发病机制病因与发病机制u 1 动动脉粥脉粥样样硬化是硬化是PCI最常最常见见的血管病理的血管病理表表现现，导导致致PCI的机制的机制包括：大包括：大动动脉狭窄和脉狭窄和闭闭塞引起低灌注、血栓形塞引起低灌注、血栓形成、成、动动脉源性栓塞、脉源性栓塞、动动脉脉夹层夹层等。等。动动脉粥脉粥样样硬硬化好化好发发于椎于椎动动脉起始段脉起始段和和颅颅内段。内段。第九页，共三十二页。病因与发病机制病因与发病机制u 2 栓塞是栓塞是PCI的最常的最常见发见发病机制，病机制，约约占占40。栓子主要。栓子主要来源于心来源于心脏脏，主，主动动脉弓、椎脉弓、椎动动脉起始段和基底脉起始段和基底动动脉。最常脉。最常见见栓塞部位是椎栓塞部位是椎动动脉脉颅颅内段和基底内段和基底动动脉脉远远端。端。第十页，共三十二页。病因与病因与发发病机制病机制u 3 穿支小穿支小动动脉病脉病变变，微，微动动脉瘤和小脉瘤和小动动脉起始部的粥脉起始部的粥样样硬化病硬化病变变等等损损害，好害，好发发于于桥脑桥脑、中、中脑脑和丘和丘脑脑。uPCI少少见见的病的病变变和和发发病机制是：病机制是：动动脉脉夹层夹层、偏、偏头头痛、痛、动动脉脉瘤、瘤、锁锁骨下盗血、骨下盗血、纤维纤维肌肌发发育不良、静脉性硬化、凝血异育不良、静脉性硬化、凝血异常。椎常。椎动动脉入脉入颅处颅处的的纤维纤维束束带带、转颈转颈或外或外伤伤，巨，巨细细胞胞动动脉脉炎、炎、遗传遗传疾病、疾病、颅颅内感染、自身免疫性病等。内感染、自身免疫性病等。第十一页，共三十二页。表现表现u脑脑干是重要的神干是重要的神经经活活动动部位，部位，脑脑神神经经、网状上行激活、网状上行激活系系统统和重要的上下行和重要的上下行传导传导束在其束在其间间通通过过。当血供障碍而。当血供障碍而出出现现神神经经功能功能损损害害时时，会出，会出现现各种不同但又相互重叠的各种不同但又相互重叠的临临床表床表现现。因此。因此PCI的的临临床表床表现现多多样样，缺乏刻板或固定，缺乏刻板或固定的形式，的形式，临临床床识别较难识别较难。第十二页，共三十二页。表现表现 肢体或肢体或头头面部的麻木、面部的麻木、肢体肢体瘫痪瘫痪、感、感觉觉异异常常头晕头晕、眩、眩晕晕步步态态或肢体共或肢体共济济失失调调构构音或音或吞吞咽障碍咽障碍Horner综综合症等合症等偏盲偏盲声声嘶嘶 PCI 出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是PCI的特征表现。第十三页，共三十二页。表现表现研究研究说说明明仅仅不到不到1%的患者表的患者表现为单现为单一的病症或体征。一的病症或体征。而而单单一的病症或体征，如一的病症或体征，如头晕头晕、眩、眩晕晕、头头昏、昏、头头痛、痛、晕晕厥、跌倒厥、跌倒发发作和短作和短暂暂意意识丧识丧失等，多由全身性疾病、循失等，多由全身性疾病、循环环系系统统疾病、前庭周疾病、前庭周围围性疾病和精神障碍所致，很少由性疾病和精神障碍所致，很少由PCI所致。所致。第十四页，共三十二页。后循后循环环缺血的危缺血的危险险因素因素 2年年龄龄性性别别种种族族遗传遗传背景背景家族史家族史个个人史等人史等生活方式饮食、吸烟、活动缺乏等肥胖多种血管性危险因素，包括高血压、糖尿病、高血脂症、心脏病、卒中/TIA病史、颈动脉病、周围血管病、高凝状态、高同型半胱氨酸血症、口服避孕药等不可不可调节调节的因素的因素 可可调节调节的因素的因素第十五页，共三十二页。辅助检查辅助检查u1.颈部检查颈部检查u2特殊的影像学检查：动力性特殊的影像学检查：动力性X光片光片u3.CT及及MRIu4.椎动脉造影椎动脉造影第十六页，共三十二页。治疗治疗u后循后循环环缺血的急性治缺血的急性治疗疗目前仍缺乏目前仍缺乏专门针对专门针对PCI的大的大样样本随机本随机对对照研究照研究结结果，因果，因此此对对PCI的急性治的急性治疗应疗应根本等同于前循根本等同于前循环环缺血性卒中的治缺血性卒中的治疗疗。对对起病起病3小小时时的适宜患者可以开展静脉的适宜患者可以开展静脉rtPA溶栓治溶栓治疗疗。有条件者可行有条件者可行动动脉脉动动脉溶栓治脉溶栓治疗疗，治，治疗时间疗时间窗可适当放窗可适当放宽宽。对对所有不适宜溶栓治所有不适宜溶栓治疗疗且无禁忌征者，且无禁忌征者，应应予以阿司匹林予以阿司匹林100300mg/d治治疗疗。u扩张扩张血管，增加血管，增加脑脑血流量血流量u改善改善脑细脑细胞代胞代谢谢第十七页，共三十二页。预防预防1针对各种血管性危险因素进行控制，鉴于约40的后循环缺血病因为栓塞，建议积极开展病因检查。诊断明确者应进行抗栓治疗.2.单用或联合使用抗血小板制剂阿司匹林、氯吡格雷等有一定的预防作用3除非明确颈椎骨质增生与PCI的关系，否则不应该仅为治疗PCI而行颈椎手术第十八页，共三十二页。护理问题与措施护理问题与措施护理问题：舒适的改变：与患者头昏有关护理问题：舒适的改变：与患者头昏有关护理措施：护理措施：1、保持环境安静，室内光线暗淡柔和，防止噪音刺激。、保持环境安静，室内光线暗淡柔和，防止噪音刺激。2、卧床休息，闭目养神，防止头部转动，切勿摇动床架。、卧床休息，闭目养神，防止头部转动，切勿摇动床架。3、观察眩晕发作的时间，程度、性质，伴随病症及血压观察眩晕发作的时间，程度、性质，伴随病症及血压的改变，做好记录。的改变，做好记录。4、指导病人保持情绪稳定，戒忧思恼怒。指导病人保持情绪稳定，戒忧思恼怒。第十九页，共三十二页。护护理理问题问题与措施与措施护理问题：焦虑：与病情反复发作有关护理问题：焦虑：与病情反复发作有关护理措施：护理措施：1、与病人沟通，进行语言与非语言的情感交流。、与病人沟通，进行语言与非语言的情感交流。2、鼓励病人说出其焦虑的原因和感觉。、鼓励病人说出其焦虑的原因和感觉。3、认真听取病人的主诉，向病人提供有关本病的治疗知识。、认真听取病人的主诉，向病人提供有关本病的治疗知识。4、关心体贴病人，耐心答复病人提出的问题，分散其注意力、关心体贴病人，耐心答复病人提出的问题，分散其注意力减轻焦虑。减轻焦虑。第二十页，共三十二页。护护理理问题问题与措施与措施护理问题：知识缺乏：与对本病相关知识缺乏有关护理问题：知识缺乏：与对本病相关知识缺乏有关护理措施：护理措施：1、指导病人不宜低头过久，卧床时枕头不宜过高，头部旋、指导病人不宜低头过久，卧床时枕头不宜过高，头部旋转动作不宜过快。转动作不宜过快。2、指导病人颈部注意保暖，防止受风寒。、指导病人颈部注意保暖，防止受风寒。3、指导病人多食含钙量高的食物，如牛奶、虾皮等，忌辛辣、指导病人多食含钙量高的食物，如牛奶、虾皮等，忌辛辣、烟酒、浓茶、咖啡等。烟酒、浓茶、咖啡等。4、指导病人饮食宜低脂低盐，每日食盐量、指导病人饮食宜低脂低盐，每日食盐量23克，忌食克，忌食油腻之品。油腻之品。第二十一页，共三十二页。护护理理问题问题与措施与措施护理问题：潜在跌倒坠床的损伤：与头目眩晕发作有关护理问题：潜在跌倒坠床的损伤：与头目眩晕发作有关护理措施：护理措施：1、协助病人拉好床栏。、协助病人拉好床栏。2、指导病人起卧或蹲下站立时动作宜缓慢。、指导