剖宫产病人全麻(副本).pptx

剖宫产全身麻醉剖宫产全身麻醉南京医科大学一附院南京医科大学一附院南京医科大学一附院南京医科大学一附院江苏省人民医院江苏省人民医院麻醉科麻醉科丁正年丁正年1dingzhengniansina 第一页，共六十五页。孕妇的生理变化孕妇的生理变化n n血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量血浆容量增加明显，血液稀释产生贫血，心排出量增加，心脏病人先心和风心病人风险增大。增加，心脏病人先心和风心病人风险增大。增加，心脏病人先心和风心病人风险增大。增加，心脏病人先心和风心病人风险增大。n n膈肌上抬，肺残气量减少，而根底代谢率增加，膈肌上抬，肺残气量减少，而根底代谢率增加，氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。氧贮备减少，氧耗增加，病人易于缺氧。2dingzhengniansina 第二页，共六十五页。临产妇女的呼吸道临产妇女的呼吸道产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人产妇腹内压升高，胃排空延迟，所有剖宫产病人应以饱胃对待。应以饱胃对待。产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。产妇食道下段括松驰，易于发生返流误吸。产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。产妇食道与胃之间的夹角发生变化，易于返流。产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。产妇普遍脖颈短胖，气管插管难度加大。急诊饱食病人。急诊饱食病人。3dingzhengniansina 第三页，共六十五页。剖宫产麻醉剖宫产麻醉n n剖宫产：事关母婴平安剖宫产：事关母婴平安n n麻醉方式麻醉方式n n硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影硬膜外麻醉、腰麻：最广泛，对母婴影 响响小小n n全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下全身麻醉：椎管内麻醉禁忌的条件下n n局部麻醉局部麻醉4dingzhengniansina 第四页，共六十五页。全麻全麻 VS 腰麻腰麻n n全麻全麻全麻全麻103103103103人人人人 VS VS VS VS 腰麻腰麻腰麻腰麻45454545人人人人n n结果结果n n失血：全麻失血：全麻失血：全麻失血：全麻787 mL vs 632 mL787 mL vs 632 mL787 mL vs 632 mL787 mL vs 632 mL腰麻腰麻腰麻腰麻n n输血时机：全麻输血时机：全麻(13.6%vs 2.2%)(13.6%vs 2.2%)腰麻腰麻n n住院时间：相似住院时间：相似6.86 vs 6.42 days)6.86 vs 6.42 days)。n n伤口感染时机：全麻伤口感染时机：全麻伤口感染时机：全麻伤口感染时机：全麻(8.7%vs 20%)(8.7%vs 20%)(8.7%vs 20%)(8.7%vs 20%)腰麻。腰麻。腰麻。腰麻。n n全麻胎儿全麻胎儿全麻胎儿全麻胎儿1 1 1 1、5 5 5 5分钟的分钟的分钟的分钟的ApgarApgarApgarApgar评分稍低。评分稍低。评分稍低。评分稍低。n n(Antigua and Barbuda)(Antigua and Barbuda)(Antigua and Barbuda)(Antigua and Barbuda)5dingzhengniansina 第五页，共六十五页。椎管内麻醉椎管内麻醉 VS VS 全麻全麻全麻全麻速度快速度快低血压少，循环稳定低血压少，循环稳定误吸，插管困难，误吸，插管困难，误吸，插管困难，误吸，插管困难，母体术中知晓母体术中知晓母体术中知晓母体术中知晓胎儿呼吸抑制胎儿呼吸抑制胎儿呼吸抑制胎儿呼吸抑制宫缩乏力、失血量上升。宫缩乏力、失血量上升。宫缩乏力、失血量上升。宫缩乏力、失血量上升。椎管内麻醉椎管内麻醉常用常用常用常用准备时间长准备时间长低血压时机多低血压时机多低血压时机多低血压时机多失血少失血少失血少失血少麻醉时间受限麻醉时间受限术后头痛术后头痛术后头痛术后头痛舒适麻醉平面舒适麻醉平面T4以上以上6dingzhengniansina 第六页，共六十五页。n n900900900900例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿例产妇分为三组，硬膜外麻醉组新生儿pHpHpHpH值最高，值最高，值最高，值最高，腰麻组腰麻组腰麻组腰麻组pHpHpHpH值最低、脐动脉血值最低、脐动脉血值最低、脐动脉血值最低、脐动脉血C0(2)C0(2)C0(2)C0(2)最高。全麻组新生最高。全麻组新生最高。全麻组新生最高。全麻组新生儿儿儿儿O2O2O2O2分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻分压和血氧饱和度最高，但比腰麻和硬膜外麻醉组更易于发生呼吸抑制。醉组更易于发生呼吸抑制。醉组更易于发生呼吸抑制。醉组更易于发生呼吸抑制。椎管内麻醉与全麻椎管内麻醉与全麻7dingzhengniansina 第七页，共六十五页。n n胎儿情况紧急胎儿情况紧急胎儿情况紧急胎儿情况紧急n n母体呼衰母体呼衰母体呼衰母体呼衰 失血失血失血失血 有心脏病有心脏病有心脏病有心脏病n n椎管内麻醉禁忌椎管内麻醉禁忌椎管内麻醉禁忌椎管内麻醉禁忌 母体出血倾向母体出血倾向 凝血机能障碍使用了抗凝凝血机能障碍使用了抗凝药物药物 椎管畸形椎管畸形 穿刺点附近感染穿刺点附近感染n n椎管内麻醉失败椎管内麻醉失败n n母体拒绝局部麻醉母体拒绝局部麻醉剖宫产全麻的适应症剖宫产全麻的适应症8dingzhengniansina 第八页，共六十五页。麻醉前制酸麻醉前制酸 雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁ranitidineranitidineranitidineranitidine50 mg iv50 mg iv50 mg iv50 mg iv。西米替丁西米替丁西米替丁西米替丁cimetidinecimetidinecimetidinecimetidine200 mg iv200 mg iv200 mg iv200 mg iv。法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁famotidinefamotidinefamotidinefamotidine20 mg iv20 mg iv20 mg iv20 mg iv。胃复安胃复安胃复安胃复安metoclopramidemetoclopramidemetoclopramidemetoclopramide10mg iv10mg iv10mg iv10mg iv。麻醉开始前麻醉开始前麻醉开始前麻醉开始前60606060分钟，肌注曲马多分钟，肌注曲马多分钟，肌注曲马多分钟，肌注曲马多 100mg 100mg 100mg 100mg可以升高胃内可以升高胃内可以升高胃内可以升高胃内pHpHpHpH至至至至6.06.06.06.0以上。以上。以上。以上。0.3M 0.3M 柠檬酸钠柠檬酸钠30ml 30ml 临时口服。临时口服。通常采用通常采用通常采用通常采用+项中任意其一项中任意其一项中任意其一项中任意其一9dingzhengniansina 第九页，共六十五页。气管插管前准备气管插管前准备母体体位：左侧卧位或右侧垫高，作相母体体位：左侧卧位或右侧垫高，作相应的监测。应的监测。事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导事先应准备好，包括异形喉镜、小号气管导管、吸引器、管芯等。管、吸引器、管芯等。去氮给氧去氮给氧6l/min6l/min3-5min3-5min，要求母体深，要求母体深呼吸数次。呼吸数次。按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导按饱胃病人的麻醉处理，快速顺序诱导rapid sequence inductionrapid sequence induction。10dingzhengniansina 第十页，共六十五页。快速顺序诱导诱导诱导 中枢抑制中枢抑制 保护性反射消失或受抑制保护性反射消失或受抑制 返流误返流误吸。吸。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。意识消失开始压迫环状软骨，防止返流。防止正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。防止正压通气，以免腹内压上升、返流误吸。为防止病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽为防止病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽为防止病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽为防止病人缺氧，事先吸氧去氮，诱导间充分给氧，尽可能缩短诱导可能缩短诱导可能缩短诱导可能缩短诱导-插管时间，使用快起效的肌松药。插管时间，使用快起效的肌松药。插管时间，使用快起效的肌松药。插管时间，使用快起效的肌松药。11dingzhengniansina 第十一页，共六十五页。诱导前去氮给诱导前去氮给O O2 2n n背景：麻醉诱导背景：麻醉诱导呼吸暂停呼吸暂停呼吸暂停呼吸暂停缺氧缺氧n n方法：计算机模拟方法：计算机模拟方法：计算机模拟方法：计算机模拟n n结果：使用肺泡结果：使用肺泡O2O2浓度升到最大值的浓度升到最大值的50%50%，正常妇女，正常妇女需要需要2 2分分5151秒，孕妇需要秒，孕妇需要1 1分分3737秒，正常妇女需要至少秒，正常妇女需要至少6 6次呼吸，孕妇需要次呼吸，孕妇需要7 7次呼吸次呼吸n n结论：孕妇术前去氮给氧至少需要结论：孕妇术前去氮给氧至少需要2 2分钟。分钟。12dingzhengniansina 第十二页，共六十五页。1.1.母体麻醉用药母体麻醉用药胎儿转移，母体用药胎儿转移，母体用药胎儿产出的时间越短越好。胎儿产出的时间越短越好。2.2.在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医在产妇摆好体位、消毒、铺巾，手术医师一切就绪后才开始诱导。师一切就绪后才开始诱导。手术前准备手术前准备13dingzhengniansina 第十三页，共六十五页。麻醉诱导麻醉诱导n n静脉注射诱导用药静脉注射诱导用药 病人意识消失后病人意识消失后n n手术医师立即开始手术切皮手术医师立即开始手术切皮n n麻醉医师，追加肌松药，气管插管。麻醉医师，追加肌松药，气管插管。n n从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在从切皮至胎儿取出的时间要求尽可能控制在1010分钟以内绝大多数文献报告不超过分钟以内绝大多数文献报告不超过11-11-1212分钟。分钟。14dingzhengniansina 第十四页，共六十五页。l l硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠硫喷妥钠 目前为止应用最广，对胎儿的影响不大，目前为止应用最广，对胎儿的影响不大，目前为止应用最广，对胎儿的影响不大，目前为止应用最广，对胎儿的影响不大，常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg4-6mg/kg。l异丙酚异丙酚 剖宫产手术使用丙泊酚是平安的，对胎剖宫产手术使用丙泊酚是平安的，对胎儿的影响不大，常用剂量儿的影响不大，常用剂量1.5-2.5 mg/kg1.5-2.5 mg/kg。l l乙托咪酯乙托咪酯乙托咪酯乙托咪酯 对胎儿的影响不大，常用剂量。对胎儿的影响不大，常用剂量。对胎儿的影响不大，常用剂量。对胎儿的影响不大，常用剂量。l氯胺酮氯胺酮 麻醉诱导用药麻醉诱导用药15dingzhengniansina 第十五页，共六十五页。麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n硫喷妥钠硫喷妥钠n n剖宫产手术剖宫产手术“标准用药。标准用药。n n常用剂量常用剂量4-5mg/kg。n n经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大局经胎盘快速进入胎儿，流经肝脏，大局部被肝脏去除部被肝脏去除/来自下肢内脏的血流所来自下肢内脏的血流所稀释，进入脑内的浓度很低。稀释，进入脑内的浓度很低。n n胎儿产出时胎儿脐静脉胎儿产出时胎儿脐静脉/母体静脉血硫母体静脉血硫喷妥钠浓度约为喷妥钠浓度约为0.77。16dingzhengniansina 第十六页，共六十五页。麻醉诱导用药麻醉诱导用药n n丙泊酚丙泊酚1.1.1.1.剖宫产用新药剖宫产用新药剖宫产用新药剖宫产用新药2.2.2.2.常用剂量常用剂量常用剂量常用剂量1.5-2.5mg/kg1.5