创伤性休克的急救处理.pptx

创伤性休克的急救处理河南省现代医学研究院中医院骨科：朱显威第一页，共三十八页。休克|是机体由于各种原因的致病因素的神经体液因子失调与急性微循环障碍，心排出量降低不能满足机体代谢的需要，导致重要器官广泛细胞受损为特征的综合征。尽管其病因有创伤性、失血性、心源性、感染性、神经源性、过敏性等，但当休克开展到一定阶段，却都表现出相同的病理生理特征：都有绝对或相对的有效循环血量减少导致机体组织、细胞处于低灌流状态。第二页，共三十八页。创伤性休克诊断1、外伤史；2、临床表现：皮肤苍白、冷汗、虚脱、脉搏细弱、呼吸困难。3、检查软组织损伤，包括内脏、肌肉、神经的直接损伤。4、检查有无骨折；5、检查有无颅骨或脊髓外伤引起 的中枢神经系统损伤。第三页，共三十八页。创伤性休克诊断6、疑有内出血时应查红细胞数和血色素，酌情进行胸腹穿刺、腹腔B超、CT等。第四页，共三十八页。创伤性休克诊断 7、估计失血量1休克指数脉搏/收缩压：正常值0.45；指数为I，失血量约1000ml；指数为2，失血约2000ml；2凡有以下情况之一者，失血约1500ml以上；收缩压80mmHg；明显苍白或口渴，颈外静脉塌陷；快速输入平衡盐溶液1000ml血压不上升；单侧血胸3000ml，膨隆状腹腔积血20005000ml，骨盆骨折15003000ml，股骨骨折1000ml。第五页，共三十八页。休克的早期诊断1神志模糊或兴奋；2脉搏100次/分或异常缓慢；3脉压差30mmHg；4尿量30ml/h成人；5直肠与皮温差3度。第六页，共三十八页。治疗|原那么：以抢救休克，保全生命为主，最大限度的减少死亡率和致残率，安排好创伤的救治顺序，保护脏器的功能恢复给骨折愈合，组织修复创造有利条件；要先治疗、后诊断，边治疗、边诊断，不能因诊断而误治疗。第七页，共三十八页。治疗方法|1、紧急处理|2、补液治疗|3、抗生素应用|4、辅助检查第八页，共三十八页。紧急处理|平卧或头、躯干稍抬高，以利呼吸。下肢抬高15 20度有利于静脉回流，保持呼吸道通畅及给氧，。|尽快建立两条静脉通道，并用粗针头输血针头必要时静脉切开；|尽早开始静脉输入平衡盐溶液。第九页，共三十八页。紧急处理|控制出血包扎、止血、固定、穿刺引流及紧急救命性手术；|立即备血并酌情输血。|留置导尿管并记录每小时尿量。|病情允许时可进行针对性检查，如：x-ray照片、B超、CT等。第十页，共三十八页。补液治疗|充分和限制性液体复苏|A、充分液体复苏：尽快、尽早地恢复有效血容量，使血压恢复至正常水平，以保证重要脏器和组织地灌注，阻止休克地进一步开展这是传统观念和临床措施。第十一页，共三十八页。补液治疗|近年来，实验和临床证实，过分液体复苏会增加出血量、并发症和死亡率。|其机制可能为：开放的血管口的出血量与主动脉根部压力正相关；血压恢复正常后，小血管内已形成的血栓被冲掉，使已停止的出血从新开始；随着血压的上升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张；输大量液体降低了血液的粘滞度，使出血量增加。第十二页，共三十八页。补液治疗 B、限制性液体复苏：即在活动性出血控制前限制液体的输入量。以中等量(MAP维持在80mmHg、约30ml/kg)液体复苏较好。具体应以病人损伤程度程度、出血量、出血速度、出血脏器、体质、年龄、院前救治等情况而定。第十三页，共三十八页。液体的种类|A、晶体：最常用的是平衡液溶液乳酸纳林格氏液，但大量的晶体液易引起肺水肿，大量生理盐水可引起代谢性酸中毒；|创伤性休克病人血糖升高、高血糖血症可加重中枢神经系统的损害，不易过多补糖第十四页，共三十八页。液体的种类|B、胶体：能有效恢复渗透压，维持有效循环血量，是创伤休克复苏中广泛应用的较理想的液体。血浆来源困难、价格昂贵，可传播疾病。战时或重大灾害的难以保证大量伤员的供给；|血浆代用品的开发、应用研究非常适合临床需要，主要有明胶琥珀酰明胶，中低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉、缩合葡萄糖氯化钠等。第十五页，共三十八页。液体的种类|C、高渗高张液：4.57.5高渗盐液或参加12右旋糖酐作应急治疗；|副作用有组织刺激甚至造成坏死或血栓形成，用量过大可导致细胞脱水，加重出血；|一般用量250ml，最多不超过500ml第十六页，共三十八页。液体的种类|D、血浆代用品：血安定商品名佳乐施由干胶原经水解和琥珀酰化配制而成，半衰期4小时，20小时内95以原形从肾脏排出。早期复苏中与等量血浆作用相同而毒副作用小，因其不能补充已丧失的血浆蛋白质，对重度休克者应与血浆交替使用。高渗氯化钠羟乙基淀粉40注射液商品名霍姆，用后10分钟收缩压明显升高，但给药速度不能太快，每250ml应在1530分钟输入最大药量不超过750ml，少数可发生过敏。第十七页，共三十八页。补液量|常为失血量的24倍，严重损失及失血，常需输入正常血容量的1.52.5倍，因此类病人的大量血液淤积在小血管中而不参加有效血循环。晶体与胶体比例一般为231|中度以上休克应输全血。第十八页，共三十八页。补液速度|原那么是先快后慢，先晶体后胶体，第一个小时内输入平衡液10001500ml，706代血浆或中分子右旋糖酐500ml。如血压不上升可快速输入平衡液1000ml。如仍无反响，可输全血12个单位，或用高渗高张液。其余液体可在随后68小时内输入，根据临床表现结果及时调整。第十九页，共三十八页。输液时检测指标|主要有血压、脉搏、尿量、中心静脉压、血细胞比容及电解质等第二十页，共三十八页。抗生素应用|创伤性休克有广泛性组织损伤，坏死组织吸收，细菌侵入等极易并发感染。一般应使用广谱抗生素作非特异性预防。第二十一页，共三十八页。辅助治疗|纳洛酮纳洛酮:系统吗啡复体拮抗系统吗啡复体拮抗剂剂,能逆转内啡肽对交叉神经活能逆转内啡肽对交叉神经活性的抑制性的抑制,使儿茶酚胺释放增加使儿茶酚胺释放增加;抵抗内啡肽对心脏的直接抑制抵抗内啡肽对心脏的直接抑制,增加心肌收缩力增加心肌收缩力,提高心输出量提高心输出量;稳定溶酶体膜稳定溶酶体膜,抑制中性粒细抑制中性粒细胞释放超氧化自由基胞释放超氧化自由基,纠正微循纠正微循环痉挛环痉挛;因而对抗低血压因而对抗低血压,改善改善休克的血液动力学休克的血液动力学,增加重要器增加重要器官的血液灌注官的血液灌注.剂量剂量0.4mg-1.2mg，静脉用药，静脉用药23分钟开始分钟开始作用，因其平衰期仅作用，因其平衰期仅3040分分钟，故重复用药才能持续发挥钟，故重复用药才能持续发挥作用。本品平安、有效、几乎作用。本品平安、有效、几乎无毒副作用。无毒副作用。第二十二页，共三十八页。辅助治疗|升压药:升压不能代替扩溶，只有在无血压，生命受到严重威胁时，用升压药维持脑和冠脉的灌流是预防心跳骤停的反响措施。常用药物有阿拉明、多巴胺等。第二十三页，共三十八页。辅助治疗|根据血生化、血气分析结果纠正水、电解质及酸碱平衡繁乱。|扩容后仍无尿时，可用血管扩张剂及利尿剂，预防和治疗急性肾功能衰竭。|激素：对重度休克患者可静脉使用地塞米松2030mg第二十四页，共三十八页。创伤性休克救治进展及复苏争论的几个问题|1、院前急救中的液体复苏：研究发现院前输注500ml液体或少量高渗盐水可维持一定的血压，对休克的存活率和住院时间无明显影响。院前急救决不能因为使用抗休克裤，输什么液、输多少液等耽误转运时间，而是如何迅速运到医院。第二十五页，共三十八页。2抗休克裤对创伤性休克病人循环支持的作用|可以使下肢血液流向脑、心、肺等重要脏器回流，但价格昂贵，并可能延长住院与ICU留置时间，仅在战时或大批伤病员时使用。第二十六页，共三十八页。3不同液体的复苏作用|研究说明，在创伤、烧伤和手术后病人的液体复苏中高渗晶体液与等渗晶体液对降低死亡率没有明显差异。创伤所致的活动性出血确定性措施不是输液，而是必须十分强调应立即或给予手术止血。第二十七页，共三十八页。4严重多发伤、创伤性休克急救理念|国内学者最早提出“黄金一小时，又有学者提出“白金10分钟，更有学者提出“钻石3分钟。就我国目前的道路情况，交通设施及院前急救设备等综合情况而言：“白金10分钟、“钻石3分钟是不现实的，但总体原那么：一是“急、二是“救。第二十八页，共三十八页。创伤性失血休克的介入止血疗法|从腹动脉穿刺、插管造影确定出血部位，然后将导管插入血管内栓塞止血，栓塞物为钢圈和明胶海绵。|此法受设备和技术限制，目前仅在局部大医院、局部病例如蛛网膜下腔出血、骨盆骨折等难以手术的深部出血开展。第二十九页，共三十八页。血红蛋白截氧溶液|在低渗中红细胞破裂、过滤后提纯出无基质的血红蛋白，通过化学交联产生一个稳定的四联体结构，再经过加热和超滤无活消除其中的病毒和其它蛋白质。具有给氧和扩容作用，并防止血红蛋白的肝、肾损害并发症，可减少输血量和血液传染病的发生，主要原料是牛血，一头500kg的牛大约有35L血，可提取4.2kg血红蛋白，应用前景十分广阔。目前正进行三期临床试验，以排除尚未发现的并发症。第三十页，共三十八页。骨与关节损伤的院前急救|救治原那么：目的在于抢救生命，防止患者再受损伤，防止伤口感染、减少痛苦、创造运送条件。第三十一页，共三十八页。骨与关节损伤的院前急救|具体措施：及时止血、妥善包扎、有效固定、镇静止痛、防治休克、正确转运。|、及时止血：及时合理有效的止血是防止发生失血性休克的关键。多使用加压包扎止血；应用止血带时，部位正要确，力度要适宜，必要时要间断放松以保证肢体远端血液供给，防止发生肢端坏死。第三十二页，共三十八页。骨与关节损伤的院前急救|妥善包扎：合理的包扎妥善包扎：合理的包扎可以到达辅助止血、固定、隔可以到达辅助止血、固定、隔离的作用，包扎方式多种，要离的作用，包扎方式多种，要注意使用清洁包扎物，保证效注意使用清洁包扎物，保证效果，防止附加损伤。果，防止附加损伤。第三十三页，共三十八页。骨与关节损伤的院前急救|有效固定有效固定：经初步检查，凡疑有骨折的集体，应立即寻以固定。无理想固定工具时，应就地取材，树枝、木板、木棍、纸板、枕头、雨伞等即可做固定器材。无物可用时，可用布条将上肢悬吊在胸前，下肢可与健肢捆绑在一起。第三十四页，共三十八页。骨与关节损伤的院前急救|镇静止血镇静止血：防治休克，一旦休克发生，要及早补液，血管活性药物应用等措施。第三十五页，共三十八页。骨与关节损伤的院前急救|正确搬运，掌握正确的搬运方法，防止发生附加损伤和引起伤情加重。|疑有颈椎损伤者应予颈托固定，胸腰椎损伤应用平板担架搬运、平抬平放，禁止一人抬头、一人抬脚，防止脊柱的任何扭曲。|离断指宜用干净敷料包裹，有条件者可外置冰袋降温。第三十六页，共三十八页。End第三十七页，共三十八页。内容总结创伤性休克的急救处理。5、检查有无颅骨或脊髓外伤引起 的中枢神经系统损伤。尽快建立两条静脉通道，并用粗针头输血针头必要时静脉切开。B、限制性液体复苏：即在活动性出血控制前限制液体的输入量。C、高渗高张液：4.57.5高渗盐液或参加12右旋糖酐作应急治疗。研究说明，在创伤、烧伤和手术后病人的液体复苏中高渗晶体液与等渗晶体液对降低死亡率没有明显差异。谢谢大家第三十八页，共三十八页。