凶险型前置胎盘的诊治.pptx

凶险型前置胎盘的诊治凶险型前置胎盘的诊治 江西省妇幼保健院江西省妇幼保健院 郑九生郑九生第一页，共六十五页。一、凶险型前置胎盘的定义一、凶险型前置胎盘的定义 v凶凶险险型型前前置置胎胎盘盘：指指前前次次为为剖剖宫宫产产，此此次次为为前前置置胎胎盘盘者者，胎胎盘盘附附着着于于子子宫宫切切口口瘢瘢痕痕处处。而而且且随随着着剖剖宫宫产产次次数数增增加加，凶凶险险型型前前置置胎胎盘盘的的发发生生率增加。率增加。v由由于于子子宫宫疤疤痕痕处处蜕蜕膜膜发发育育不不良良，胎胎盘盘绒绒毛毛容容易易植入子宫肌层，并发胎盘植入。植入子宫肌层，并发胎盘植入。第二页，共六十五页。v 前置胎盘是前置胎盘是妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴妊娠晚期严重并发症之一，也是妊娠晚期阴道出血最常见的原因，道出血最常见的原因，发病率为发病率为0.24%1.57%。v随着剖宫产率不断升高，凶险型前置胎盘的发生率随着剖宫产率不断升高，凶险型前置胎盘的发生率明显增加。明显增加。1次剖宫产后再妊娠前置胎盘发生率为次剖宫产后再妊娠前置胎盘发生率为2.5%，是无剖宫产史的，是无剖宫产史的5.3倍，倍，2次及次及2次以上剖宫产后次以上剖宫产后再妊娠，该病发生率高达再妊娠，该病发生率高达39%。v凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率也与剖宫产次数有凶险型前置胎盘合并胎盘植入的发生率也与剖宫产次数有关，关，1次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入的发生率为次剖宫产后再妊娠前置胎盘伴植入的发生率为10%27%，2-4次剖宫产后再妊娠其发生率次剖宫产后再妊娠其发生率59%，4次次以上剖宫产者高居以上剖宫产者高居67%。第三页，共六十五页。二、凶险型前置胎盘的危害二、凶险型前置胎盘的危害v1、产后大出血：、产后大出血：胎盘绒毛植入子宫肌层，导致胎盘难胎盘绒毛植入子宫肌层，导致胎盘难以剥离，出血，止血困难，严重失血性以剥离，出血，止血困难，严重失血性休克，是孕产妇死亡的主要原因。休克，是孕产妇死亡的主要原因。第四页，共六十五页。v2、子宫切除术发生率高、子宫切除术发生率高 凶险型前置胎盘伴发胎盘植入，出凶险型前置胎盘伴发胎盘植入，出血凶猛，止血困难，是目前产科子宫切血凶猛，止血困难，是目前产科子宫切除术的主要指征。除术的主要指征。第五页，共六十五页。v3、泌尿系统损伤、泌尿系统损伤 胎盘植入常穿透子宫肌层，植入膀胎盘植入常穿透子宫肌层，植入膀胱，子宫切除术，增加了手术难度，且胱，子宫切除术，增加了手术难度，且常并发膀胱输尿管的损伤。常并发膀胱输尿管的损伤。第六页，共六十五页。三、诊断三、诊断v1、临床表现、临床表现v2、彩色多普勒超声检查、彩色多普勒超声检查v3、MRI第七页，共六十五页。1、临床表现、临床表现 临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现：前置胎盘合并胎盘植入的诊断主要根据临床表现及术中所见。临床表现及术中所见。发现剖宫产史并发前置胎盘时，应及时做彩超、发现剖宫产史并发前置胎盘时，应及时做彩超、MRI检查，明确胎盘植入的诊断；检查，明确胎盘植入的诊断；当既往有剖宫产史，孕中晚期或临产出现突发无当既往有剖宫产史，孕中晚期或临产出现突发无痛性阴道流血、先露高浮等，应考虑前置胎盘的诊断，痛性阴道流血、先露高浮等，应考虑前置胎盘的诊断，并判断是否存在胎盘植入；并判断是否存在胎盘植入；对于无产前出血的前置胎盘更要考虑胎盘植入的对于无产前出血的前置胎盘更要考虑胎盘植入的可能性；可能性；术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续术中发现胎盘与宫壁无间隙，或胎盘附着处持续大量出血。大量出血。第八页，共六十五页。2、彩色多普勒超声检查彩色多普勒超声检查 植入型PPP的诊断最常用的方法是彩色多普勒超声检查，影像特征有：1胎盘增厚，广泛胎盘实质内多个不规那么的无回声区伴丰富血流信号 2局灶胎盘实质内腔隙血流；3膀胱子宫浆膜交界面出现过多血管；4胎盘基底可见明显静脉动丛；5胎盘与子宫间隙消失。6膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。7子宫肌层厚度1mm，子宫-胎盘分界不清。第九页，共六十五页。第十页，共六十五页。3、MRI MRI能清楚地显示胎盘植入肌层的深度、局部能清楚地显示胎盘植入肌层的深度、局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部吻合血管分布及宫旁侵犯情况，可提供准确的局部解剖层次，指导手术路径。解剖层次，指导手术路径。MRI可以作为当超声无可以作为当超声无法确定或疑心后位胎盘时首选检查方法。法确定或疑心后位胎盘时首选检查方法。1胎盘与子宫肌壁间隙消失；胎盘与子宫肌壁间隙消失；2子宫肌层厚度子宫肌层厚度1mm；3胎盘与子宫肌层间交界的信号中断；胎盘与子宫肌层间交界的信号中断；4血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；血管连接胎盘与子宫浆膜层之间；5胎盘种植处有血管穿过。胎盘种植处有血管穿过。第十一页，共六十五页。四、临床分级诊断四、临床分级诊断1、前置胎、前置胎盘盘其凶其凶险险性与胎性与胎盘盘植入程度相关：植入程度相关：胎胎盘盘植入植入严严重程度取决于植入部位、范重程度取决于植入部位、范围围和深度。和深度。部位：子部位：子宫宫体部、子体部、子宫宫下段、下段、宫颈宫颈；范范围围：局部性胎：局部性胎盘盘植入和完全性胎植入和完全性胎盘盘植入；植入；深度：深度：粘粘连连性胎性胎盘盘、植入性胎、植入性胎盘盘和穿透性胎和穿透性胎盘盘。第十二页，共六十五页。2、术前临床分级诊断、术前临床分级诊断级：胎盘粘连于子宫下段级：胎盘粘连于子宫下段级：胎盘植入于子宫下段级：胎盘植入于子宫下段级：胎盘植入达宫颈内但未穿透子宫颈管级：胎盘植入达宫颈内但未穿透子宫颈管级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等级：胎盘穿透子宫壁甚至达膀胱及宫旁等第十三页，共六十五页。3、产前彩超检查提供诊断依据：、产前彩超检查提供诊断依据：级：胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。级：胎盘实质内血流少，子宫胎盘间见血流。级：广泛胎盘实质内多个不规那么的无回声区伴丰富血级：广泛胎盘实质内多个不规那么的无回声区伴丰富血流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；流信号；局灶胎盘实质内腔隙血流；级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。级：胎盘血流累及宫颈管，宫颈管变短，增宽。级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。级：胎盘穿透子宫肌层，甚至膀胱、宫旁等部位。子宫子宫-胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示过多胎盘分界不清，膀胱子宫浆膜界面显示过多血管，凹凸不平。膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。宫血管，凹凸不平。膀胱连续性中断强烈提示胎盘植入。宫颈结构不清。颈结构不清。第十四页，共六十五页。五、围手术期管理五、围手术期管理v治疗过程中遵循的三大原那么：治疗过程中遵循的三大原那么：v1、保证患者的生命平安、保证患者的生命平安v2、降低严重并发症发生率、降低严重并发症发生率v3、降低子宫切除率、降低子宫切除率第十五页，共六十五页。一产前管理一产前管理二手术时机二手术时机三术前准备三术前准备四术中处理四术中处理五术后监护五术后监护第十六页，共六十五页。v一产前管理一产前管理v1、植入型凶险型的产前预测、植入型凶险型的产前预测v2、术前讨论手术预案：选择保守或激进性手术方式。、术前讨论手术预案：选择保守或激进性手术方式。v激进性手术方式：如植入型凶型前置胎盘，植入较激进性手术方式：如植入型凶型前置胎盘，植入较深或穿透子宫下段，通过保守治疗保存患者的生育深或穿透子宫下段，通过保守治疗保存患者的生育能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命性产能力可性很小，或者保守治疗将面临发生致命性产后大出血的巨大风险时，产前尽早作出子宫切除的后大出血的巨大风险时，产前尽早作出子宫切除的决策。决策。第十七页，共六十五页。二凶险型前置胎盘手术时机二凶险型前置胎盘手术时机1终止妊娠时机：终止妊娠时机：1、无症状的前置胎盘合并胎盘植、无症状的前置胎盘合并胎盘植入推荐妊娠入推荐妊娠36周后手术。周后手术。2、伴有反复出血的前置、伴有反复出血的前置胎盘合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠胎盘合并胎盘植入促胎肺成熟后提前终止妊娠2对反复阴道出血，继发贫血，应输血，对反复阴道出血，继发贫血，应输血，纠正贫血目标：纠正贫血目标：维持血红蛋白在维持血红蛋白在Hb100g/L以上，红细胞压积以上，红细胞压积30%以上，以上，增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。增加母体储备，改善胎儿宫内缺氧情况。3选择最佳的手术时间，最好在正常上班时间进行选择最佳的手术时间，最好在正常上班时间进行 第十八页，共六十五页。三术前准备三术前准备1、多学科综合管理：产科、泌尿科、介入科、检验、多学科综合管理：产科、泌尿科、介入科、检验科、血库、麻醉科、科、血库、麻醉科、ICU及及NICU等，参与手术与等，参与手术与抢救。抢救。2、与家属进行充分的沟通：、与家属进行充分的沟通：1术中大出血、失血性休克并发术中大出血、失血性休克并发MODS 2 子宫切除子宫切除 3膀胱及输尿管损伤膀胱及输尿管损伤3、充足血源：红细胞、血浆及其它凝血因子。、充足血源：红细胞、血浆及其它凝血因子。第十九页，共六十五页。4、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。、技术熟练医生手术，能够实施子宫切除术。5、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或联合麻醉。、麻醉方式：硬膜外麻醉、全麻或联合麻醉。6、建立至少三条静脉通道，其中一根中心静脉通道，测、建立至少三条静脉通道，其中一根中心静脉通道，测定中心静脉压，指导输液。定中心静脉压，指导输液。7、新生儿科医师在场。、新生儿科医师在场。第二十页，共六十五页。8、术前预防性植入输尿管支架、术前预防性植入输尿管支架 穿透性胎盘植入到膀胱，行子宫切除术，发生泌尿系统损穿透性胎盘植入到膀胱，行子宫切除术，发生泌尿系统损伤，造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管损伤，放置输尿管伤，造成膀胱瘘、膀胱撕裂伤和输尿管损伤，放置输尿管支架可降低并发症的发生率，缩短手术时间，减少出血量。支架可降低并发症的发生率，缩短手术时间，减少出血量。但放置输尿管支架会发生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激但放置输尿管支架会发生血尿、蛋白尿、腰痛及尿路刺激病症。病症。9、有条件时，术前预防性植入球囊导管肾下腹主动脉，、有条件时，术前预防性植入球囊导管肾下腹主动脉，发生大出血时适量充盈球囊，暂时堵塞动脉血流。发生大出血时适量充盈球囊，暂时堵塞动脉血流。第二十一页，共六十五页。四术中处理四术中处理v子宫下段及宫颈缺乏平滑肌组织，缩复能力较差，子宫下段及宫颈缺乏平滑肌组织，缩复能力较差，凶险型前置胎盘剖宫产术中常发生难以控制的产时凶险型前置胎盘剖宫产术中常发生难以控制的产时及产后出血，子宫切除术高，救治难度大，对孕产及产后出血，子宫切除术高，救治难度大，对孕产妇的生命体征造成严重威胁。妇的生命体征造成严重威胁。要要建立合理使用快速、建立合理使用快速、高效的止血方法。高效的止血方法。v有关前置胎盘的手术止血方法种类繁多，应根据术有关前置胎盘的手术止血方法种类繁多，应根据术者的经验和技能以及具体病情采取个体化的综合救者的经验和技能以及具体病情采取个体化的综合救治措施治措施，果断、科学的手术止血方法是救治成功的果断、科学的手术止血方法是救治成功的关键。关键。第二十二页，共六十五页。1、临床分级处理方法根据术前分级，评估凶险程度，制定相应手术处理方案。把手术止血方案分为3类：1一般止血措施：子宫按压、有效宫缩剂及局部缝合术；2保守性手术：宫腔填塞、血管结扎、子宫捆绑术、子宫楔形切除术、髂内动脉或子宫动脉栓塞术等；3子宫切除术：包括全子宫切除术及次全子宫切除术。第二十三页，共六十五页。2、根据、根据术术前前临临床分床分级级制定相制定相应应的手的手术术止血止血预预案：案：级级：一般止血措施；：一般止血措施；级级：保守性手：保守性手术术；级级：保守性手：保守性手术术，或子，或子宫宫切除切除术术；级级：直接子：直接子宫宫切除切除术术。但同但同时时要遵循个体化原那么。要遵循个体化原那么。级级和和级级：术术前膀胱前膀胱镜镜下放置下放置输输尿管支架。尿管支架。级级：术术前前预预置置肾肾下腹