前列腺炎指南模板.pptx

前列腺炎诊断治疗指南前列腺炎诊断治疗指南2022版更新解读版更新解读白文俊白文俊北京大学人民医院泌尿外科北京大学人民医院泌尿外科北京大学人民医院男性健康研究所北京大学人民医院男性健康研究所第一页，共五十页。概念和分类密不可分的统一体一个不断进化的认识过程第二页，共五十页。前列腺炎传统分类前列腺炎传统分类 (1978)急性细菌性前列腺炎 慢性细菌性前列腺炎慢性细菌性前列腺炎 慢性非细菌性前列腺炎慢性非细菌性前列腺炎64%64%前列腺痛31%5%旧的分类表达过去的认识：以旧的分类表达过去的认识：以旧的分类表达过去的认识：以旧的分类表达过去的认识：以“细菌感染为核心细菌感染为核心细菌感染为核心细菌感染为核心第三页，共五十页。美国国立卫生院美国国立卫生院NIH分类分类(1995)I.Acute bacterial prostatitis 急性细菌性前列腺炎 II.Chronic bacterial prostatitis 慢性细菌性前列腺炎 III.Chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome 慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征 IIIA.Inflammatory 炎症性 IIIB.Noninflammatory 非炎症性 IV.Asymptomatic inflammatory prostatitis 无病症炎症性前列腺炎新的分类表达今天的认识：以新的分类表达今天的认识：以新的分类表达今天的认识：以新的分类表达今天的认识：以“疼痛病症为核心疼痛病症为核心疼痛病症为核心疼痛病症为核心第四页，共五十页。类型类型名称名称特征特征急性细菌性前列腺炎（急性细菌性前列腺炎（ABP）急性下尿路感染症状和全身急性下尿路感染症状和全身症状，菌尿症状，菌尿慢性细菌性前列腺炎（慢性细菌性前列腺炎（CBP）58%反复发作下尿路感染，细菌反复发作下尿路感染，细菌定位在前列腺定位在前列腺慢性前列腺炎慢性前列腺炎/慢性骨盆痛综合征慢性骨盆痛综合征（CPPS）90%骨盆区疼痛和不适，各种排骨盆区疼痛和不适，各种排尿症状和性功能异常，无明尿症状和性功能异常，无明显感染迹象显感染迹象A炎症性炎症性CPPS约约50%EPS/VB3/精液精液中可见多量中可见多量的的WBCB非炎症性非炎症性CPPS约约50%EPS/VB3/精液中精液中WBC正正常常无症状炎症性前列腺炎（无症状炎症性前列腺炎（AIP）活检活检/EPS/VB3/精液精液呈炎呈炎性表现，但无临床症状性表现，但无临床症状各型前列腺炎的涵义各型前列腺炎的涵义第五页，共五十页。I型和II型是独立疾病I型和II型前列腺炎即急性和慢性细菌性前列腺炎是定位于前列腺的感染性疾病病因、病理、临床表现及转归明确应看作独立的疾病第六页，共五十页。慢性骨盆疼痛综合征慢性骨盆疼痛综合征(CPPS)即III型前列腺炎，慢性前列腺炎发病机制、病理生理学改变还不十分清楚可能是在病原体或和某些非感染因素作用下，患者出现以骨盆区域疼痛或不适、排尿异常等病症为一致特征，具有各自独特病因、临床特点和结局的一组疾病第七页，共五十页。III型是临床综合征型是临床综合征推荐使用慢性骨盆疼痛综合征CPPS取代“慢性前列腺炎约50的III型患者中，临床常规使用的检验方法不能发现炎症的证据炎症性A和非炎症性B两个亚类区分亚类的依据从EPS扩大到EPS/精液/VB3的白细胞数量多寡，使这2个亚类并不与CNP和PD分别对等新分类使治疗策略转向以改善病症为主，且对不同亚类更有针对性第八页，共五十页。组织学炎症的检出率组织学炎症的检出率 组织学炎症的检出率：良性前列腺增生的穿刺或手术组织学炎症的检出率：良性前列腺增生的穿刺或手术标本中组织学炎症的检出率达标本中组织学炎症的检出率达 49.5100%100%第九页，共五十页。前列腺炎症与慢性前列腺炎病症前列腺炎症与慢性前列腺炎病症在REDUCE研究的5597名患者中 前列腺慢性炎症情况的分布在有或无病症者间相似前列腺慢性炎症情况的分布在有或无病症者间相似慢性炎症病理学评分与CPSI评分显著相关，但相关程度很小Nickel JC,et al.J Urol,178:896-901.第十页，共五十页。从几个层次认识前各型列腺炎I型型II型型IIIa型型IIIb型型IV型型临床症状临床症状实验室炎症实验室炎症证据证据病原体病原体组织学炎症组织学炎症证据证据？第十一页，共五十页。病因和发病机制病因和发病机制第十二页，共五十页。III型：慢性前列腺炎型：慢性前列腺炎/慢性骨盆疼痛综合征慢性骨盆疼痛综合征病原体感染病原体感染排尿功能失调 精神心理因素精神心理因素 神经内分泌因素神经内分泌因素免疫反响异常氧化应激学说盆底相关疾病因素病因病因疼痛疼痛反响机制反响机制第十三页，共五十页。I型和型和II型：病原体型：病原体国外国外最常见的病原体最常见的病原体大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌6580绿脓杆菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、产气绿脓杆菌、塞拉氏菌、克雷伯氏菌、产气肠道菌肠道菌1015Campbells UrologyCampbells Urology,9th ed第十四页，共五十页。I型和型和II型：病原体型：病原体国内国内I型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金型：病原体主要为大肠埃希菌，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、黄色葡萄球菌、肺炎克雷白菌、变形杆菌、假单胞菌属等假单胞菌属等II型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大型：病原体主要为葡萄球菌属，其次为大肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等肠埃希菌、棒状杆菌属及肠球菌属等前列腺炎诊断治疗指南2022第十五页，共五十页。IIIa型：病原体型：病原体a型前列腺炎型前列腺炎常规细菌检查未能别离出病原体常规细菌检查未能别离出病原体局部原核生物局部原核生物DNA检出率可高达检出率可高达77%可能与厌氧菌及细菌变异为可能与厌氧菌及细菌变异为L型有关型有关也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、也可能是沙眼衣原体、支原体、寄生虫、真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等真菌、病毒、滴虫、结核分支杆菌等前列腺炎诊断治疗指南2022第十六页，共五十页。诊诊断断推荐按照推荐按照NIH分型诊断前列腺炎分型诊断前列腺炎第十七页，共五十页。诊断原那么：诊断原那么：I型型主要依靠病史、体检和血、尿的细菌培养结果禁忌前列腺按摩禁忌前列腺按摩 抗生素治疗前，进行中段尿培养或血培养抗生素治疗前，进行中段尿培养或血培养经经3636小时标准处理，患者病情未改善小时标准处理，患者病情未改善经直肠经直肠B B超等检查，明确有无前列腺脓肿超等检查，明确有无前列腺脓肿第十八页，共五十页。诊断原那么：诊断原那么：II型和型和III型型必需项目必需项目病史病史体格检查（包括直肠指诊）体格检查（包括直肠指诊）尿常规检查尿常规检查前列腺按摩液常规检查前列腺按摩液常规检查第十九页，共五十页。诊断原那么：诊断原那么：II型和型和III型型推荐项目推荐项目NIH-CPSI下尿路病原体定位检查：下尿路病原体定位检查：“四杯法四杯法”或或“两杯法两杯法”第二十页，共五十页。诊断原那么：诊断原那么：II型和型和III型型 可选择项目可选择项目可选择项目可选择项目实验室检查实验室检查精液常规及病原体培养精液常规及病原体培养尿细胞学尿细胞学PSA器械检查器械检查尿流率尿流率侵入性尿动力学检查侵入性尿动力学检查尿道膀胱镜尿道膀胱镜 可选择项目可选择项目可选择项目可选择项目影像学检查影像学检查经腹或经直肠经腹或经直肠B超（包括残超（包括残余尿测定）余尿测定）CT或或MRI前列腺穿刺活检前列腺穿刺活检 第二十一页，共五十页。四杯法与两杯法的比较四杯法与两杯法的比较两杯法与四杯法相符性强两杯法与四杯法相符性强9696前列腺按摩液未取出时，两杯法可代替VB3 WBC=4 VB3 WBC=4 预示预示EPS WBC=10EPS WBC=10 EPSEPS白细胞的多少与病症的严重程度不相关白细胞的多少与病症的严重程度不相关 第二十二页，共五十页。III型：鉴别诊断型：鉴别诊断病症性诊断和排除性诊断病症性诊断和排除性诊断 应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别应与可能导致骨盆区域疼痛和排尿异常的疾病进行鉴别诊断诊断 患者经治疗后病症无缓解，应根据具体情况，选择进一患者经治疗后病症无缓解，应根据具体情况，选择进一步的检查，除外上述疾病步的检查，除外上述疾病第二十三页，共五十页。NIH国立卫生研究院慢性前列腺炎病症评分CPSI-疼痛或不适1、在上一周里，在以下部位是否感到疼痛和不适 是 否 a.肛门与阴囊间 1 0b.睾丸 1 0c.阴茎头 1 0d.腰骶部、膀胱区 1 02、上一周是否经历过 是 否 a.排尿时疼痛或烧灼感 1 0b.射精时或其后感到 疼痛或不适 1 0 3、上一周，上述部位疼痛或不适的频度 0 从不 1偶尔 2 有时 3 经常 4 多数时候 5 总是4、您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最适宜？0 1 2 3 4 5 无痛6 7 8 9 10 最痛诊断诊断第二十四页，共五十页。NIH慢性前列腺炎病症评分CPSI-排尿5、上一周里排尿不净的感觉频度 0 从不 1 少于的次数 2 少于的次数 3 大约半数 4 半数以上 5 几乎总有 6、上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度 0 从没有 1 次中不到次 2 缺乏半数 3 大约半数 4 多于半数 5 几乎总是诊断诊断第二十五页，共五十页。NIH慢性前列腺炎病症评分CPSI-病症的影响和生活质量7、上述病症是否影响你日常生活 0 无影响 1 仅有一点 2 有一些 3 很多9、如不治疗就这样过以后的生活，你怎么想?0 非常满意 1 满意 2 根本满意 3 满意与不满意差不多各半 4 根本上不满意 5 不满意 6 非常不满意8、你是否总在考虑着你的病症 0 没有 1 仅有一点 2 有些时侯 3 不时地在想诊断诊断第二十六页，共五十页。诊断诊断慢性前列腺炎病症评分(NIHCPSI)有9项:疼痛不适-4项 排尿病症-2项 病症影响-2项 生活质量-1项 总 分:9项共 043分。其中疼痛不适与排尿病症为 6项031分第二十七页，共五十页。NIH-CPSI评判标准轻度：疼痛不适+排尿9中度：10 疼痛不适+排尿18重度：19 疼痛不适+排尿31第二十八页，共五十页。慢性前列腺炎的诊断实验室诊断Meares-Stamey四杯试验金标准 VB1 VB2 EPS*VB3 *EPS:Expressed prostatic secretion第二十九页，共五十页。治治疗疗前列腺炎应采取综合及前列腺炎应采取综合及个体化个体化治疗治疗 第三十页，共五十页。治疗原那么：治疗原那么：I型型主要是广谱抗生素、对症和支持治疗伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘伴尿潴留者可采用细管导尿或耻骨上膀胱穿刺造瘘引流尿液引流尿液伴前列腺脓肿者可采取外科引流伴前列腺脓肿者可采取外科引流第三十一页，共五十页。治疗原那么：治疗原那么：II型型 治疗以口服抗生素为主治疗以口服抗生素为主选择敏感药物，疗程46周阶段性疗效评价，疗效不满意者，可改用其他敏感抗生阶段性疗效评价，疗效不满意者，可改用其他敏感抗生素素改善排尿病症和疼痛推荐-受体阻滞剂可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药等第三十二页，共五十页。治疗原那么：治疗原那么：III型型 慢性前列腺炎的临床进展性不明确，缺乏以威胁患者慢性前列腺炎的临床进展性不明确，缺乏以威胁患者的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗的生命和重要器官功能，并非所有患者均需治疗慢性前列腺炎的治疗目标主要是缓解疼痛、改善排尿病症和提高生活质量慢性前列腺炎的疗效评价应以病症改善为主第三十三页，共五十页。治疗原那么：治疗原那么：III型型IIIAIIIA型型试用口服抗生素24周，根据疗效反响决定是否继续推荐使用推荐使用-受体阻滞剂改善排尿病症和疼痛受体阻滞剂改善排尿病症和疼痛可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和可选择植物制剂、非甾体抗炎镇痛药和M-M-受体阻滞剂