冠心病诊治的常见误区.pptx

冠冠心心病诊治病诊治的的常见误区常见误区第一页，共八十二页。病例资料 患者男，24岁，因 突发胸闷、气促、咳嗽、不能平卧、大汗淋漓 10小时，于2006年3月29日急诊入院。患者入院前十天有过度劳累史。查体：BP：15690mmHg，HR：135次分，R：28次分，双肺闻及大量湿性啰音，无哮鸣音，双下肢无浮肿。第二页，共八十二页。辅助检查：1.入院入院ECG示：示：窦性心动过速,V1-V5 ST段抬高 0.1-0.5mv 2.心肌酶示：心肌酶示：CK：652UL;CK-MB:91UL 3.血脂血脂:正常 4.心超心超:室间隔心尖部室壁稍薄，运动幅度低，室壁运动异常，EF:35。第三页，共八十二页。第四页，共八十二页。第五页，共八十二页。诊疗经过 1.入院诊断：冠心病,急性广泛前壁心肌梗死，急性左心衰，心脏扩大，窦性心动过速 心功能级。2.治疗经过：入院后即予波立维、阿司匹林，克赛、硝酸甘油治疗，并予尿激酶150万u 溶栓，临床指标提示血管未开通。3.即刻行冠脉造影示：冠脉无明显狭窄。第六页，共八十二页。冠脉造影RCA第七页，共八十二页。冠脉造影LCA第八页，共八十二页。问 题n n1、入入院诊断是否错误？院诊断是否错误？n n2、根据目前临床资料，您的诊断？、根据目前临床资料，您的诊断？第九页，共八十二页。目前针对冠心病诊断及其确诊手段是什么？n n1、临床典型心绞痛病症及ECG改变n n2、活动平板检查n n3、冠状动脉造影 n n4、多层多排CTn n5、血管内超声IVUS第十页，共八十二页。冠心病心绞痛的典型特点冠心病心绞痛的典型特点：n n诱因：常于劳累及情绪冲动时发作而不是劳累诱因：常于劳累及情绪冲动时发作而不是劳累 n n 后出现。后出现。n n部位：胸骨后，手掌大小部位：胸骨后，手掌大小,同一患者部位固定，同一患者部位固定，n n 也有少数出现腹痛、牙痛。也有少数出现腹痛、牙痛。n n性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。性质：压榨性，紧缩性疼痛，胸部沉重感。n n持续时间及缓解方式：持续时间及缓解方式：115分钟，多为分钟，多为35分分n n 钟。如钟。如15分钟，应考虑分钟，应考虑AMI或或AMI前表前表 n n 现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含现，或非冠心病心绞痛，一般经休息或含n n 服硝酸甘油可缓解。服硝酸甘油可缓解。第十一页，共八十二页。心绞痛疼痛的常见部位心绞痛疼痛的常见部位第十二页，共八十二页。不典型心绞痛：伴有严重糖尿病、成人夜间睡眠呼吸暂停综合症OSAS，高龄等患者病症可不典型或无以上特点。另外，亦有少局部患者可因冠脉痉挛而在休息及夜间发生心绞痛变异型心绞痛。第十三页，共八十二页。因因此此，心心绞绞痛痛主主要要靠靠详详细细而而准准确确的的病病史史，结结合合发发作作时时常常规规1212导导联联心心电电图图诊诊断断。如如不不能能肯肯定定是是否否存存在在心心肌肌缺缺血血病病症症性性及及无无病病症症性性，首首先先考考虑虑做做无无创创性性的的心心电电图图运运动动试试验验，必必要要时时行冠脉造影。行冠脉造影。心绞痛的诊断心绞痛的诊断第十四页，共八十二页。心肌梗死诊断确诊 冠脉造影冠脉造影 解剖部位及程度 冠脉血流情况 血管内超声血管内超声 病灶性质 病变血管腔内解剖 临床三项临床三项 典型胸痛 不明原因休克及严重心律失常 心电图改变：STEMI及 NSTEMI 心肌酶第十五页，共八十二页。n一一.冠脉造影正常冠脉造影正常排外排外冠心病冠心病第十六页，共八十二页。存在问题 冠脉造影主要能反映冠脉管腔有无狭窄及狭窄程度，而不能更好反映冠脉管壁粥样硬化病变情况。因此，CAG应作为诊断冠心病的一种重要手段，而不是唯一的“金标准，弥补此项缺乏的是“IVUS。通过“IVUS检查，可发现冠脉内膜和中层病变，在CAG正常的患者中的51.1%检出不同性质斑块。第十七页，共八十二页。冠状动脉病变：冠状动脉病变：1、冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；、冠状动脉持续痉挛使冠状动脉急性闭塞；2、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血、各种血液学异常在冠脉正常的背景下导致血 栓形成栓形成 如血液高凝状态；如血液高凝状态；3、继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低、继发于毒血症、失血或药物等因素导致的低 血压；血压；4、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状、解剖学的变异：如冠状动脉开口异常，冠状 动、静脉瘘或心肌桥。动、静脉瘘或心肌桥。冠脉造影正常AMI的可能病因第十八页，共八十二页。冠脉造影正常AMI的可能病因 二冠状动脉病变1、血管内皮功能异常；2、冠脉病变发生在很小的血管、造影无法显示 3、冠状动脉血栓形成后发生再通继发自溶或 经溶栓后再通第十九页，共八十二页。体会：,年轻人，无冠心病易患因素，冠脉造影正常的AMI的发病原因多与冠脉痉挛、不稳定斑块破裂有关。持续而剧烈的冠脉痉挛可导致内膜损伤，继而血小板聚集，凝血系统活化致血栓形成。冠脉痉挛通常由劳累、冲动等应激因素或大量吸烟所致患者在AMI前可有精神创伤：如下岗、离异、痛失亲人等应激状态。第二十页，共八十二页。不稳定斑块不稳定斑块 严重狭窄严重狭窄心梗或死亡在初发冠心病中的比率心梗或死亡在初发冠心病中的比率Levy D et al in Textbook of cardiovascular Medicine,1998第二十一页，共八十二页。狭窄大小与新的心肌梗狭窄大小与新的心肌梗死发生率之间的关系死发生率之间的关系A AB BB BA AA AB B破裂破裂破裂破裂区域区域区域区域脂质脂质脂质脂质核心核心核心核心粥样粥样斑块斑块管腔管腔管腔管腔第二十二页，共八十二页。第二十三页，共八十二页。第二十四页，共八十二页。三.心律失常 冠心病1.1.早搏早搏:1-h Holter1 1-h Holter1室性早搏室性早搏 无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：无冠心病男性：33%33%33%33%冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：冠心病男性：58%58%58%58%无冠心病女性：无冠心病女性：32%32%冠心病女性：冠心病女性：49%49%24-h Holter1 24-h Holter1室性早搏室性早搏 14 14 14 1416161616岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：岁健康男孩：41414141 健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：健康年轻人：50-60%50-60%50-60%50-60%健康老年人：健康老年人：84%84%Framingham 心脏研究心脏研究第二十五页，共八十二页。2.心房颤抖:n n冠心病如未合并冠心病如未合并AMIAMI或或CHFCHF，房颤发生率，房颤发生率2 2n nCASS研究coronary artery surgical studyn n1800018000例造影证实的冠心病，房颤发生率例造影证实的冠心病，房颤发生率0.6%0.6%n nFraminghamFramingham心脏研究心脏研究n n男性和女性冠心病，房颤发生率为其他患者的2.2和0.5倍n n冠心病合并房颤与缺血性二尖瓣反流和左心衰有关，与冠心病本身无关第二十六页，共八十二页。四四.心绞痛心绞痛冠心病冠心病引起心绞痛的其他原因主动脉瓣狭窄肥厚性心肌病梗阻性或非梗阻性重度贫血第二十七页，共八十二页。五五.CK.CK升高升高心肌梗死心肌梗死n nCK-MB和cTnI是心肌特异性的损伤标志物n n仅CK升高，或升高倍数CKCK-MB6n n肌炎他汀类药物等n n剧烈运动后n n甲状腺功能低下TSH干扰CK测定结果n n非特异性的原因第二十八页，共八十二页。病例1 多发性肌炎误诊为急性心肌梗死女，女，4545岁岁 无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力无诱因出现胸背部疼痛，感觉行走无力3 3月月 CK 3264 U/LCK 3264 U/L，CK-MB 93U/LMB 93U/L；ECG ECG 无无STST段抬高段抬高 心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛心前区背部肌肉压痛，四肢肌力减退，双侧股内侧肌压痛 血血沉沉66mm/h66mm/h；抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎抗核抗体阳性；肌肉活检确诊多发性肌炎 经糖经糖皮质激素治疗后，病情缓解皮质激素治疗后，病情缓解 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死第二十九页，共八十二页。病例 2 干性心包心肌炎误诊为急性心肌梗死男，男，2020岁岁 无诱因发热无诱因发热1 1天入院天入院 T 39 T 39 ECG STECG ST段抬高段抬高0.10.10.7mV 0.7mV 7h 7h CK 1557 U/L1557 U/L，CK-MB 67 U/L 67 U/L 2d 2d CK 1513 U/L1513 U/L，CK-MB 47 U/L 47 U/L UCG EF70%，未见节段性室壁运动异常未见节段性室壁运动异常CAG 冠脉管壁光滑冠脉管壁光滑2 2周后心电图、周后心电图、CKCK恢复正常，好转出院恢复正常，好转出院 CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死第三十页，共八十二页。CKCK升高升高心肌梗死心肌梗死病例3 服他汀后CK升高误诊为急性心肌梗死 男，男，7171岁岁 因胸痛因胸痛2 2年年,加重加重1 1周行周行PTCA+PTCA+支架置入术支架置入术 术后术后3 3天出院天出院,服氯比格雷、辛伐他汀等治疗服氯比格雷、辛伐他汀等治疗 术后术后3 3月月 CK 1247 U/L CK-MB 42 U/L TnT检测阴性检测阴性 ECG ECG 无动态改变无动态改变 停服辛伐他汀，复查停服辛伐他汀，复查CKCK，逐渐降至正常范围，逐渐降至正常范围第三十一页，共八十二页。六六.胸痛胸痛冠心病冠心病n n胸痛占心内科门诊第胸痛占心内科门诊第1 1位，位，1/21/2非冠心病非冠心病n n胸痛占急诊胸痛占急诊202030%30%，2/32/3非冠心病非冠心病第三十二页，共八十二页。有助于鉴别胸痛原因的几个问题有助于鉴别胸痛原因的几个问题问题问题回答回答典型典型心绞痛心绞痛不典型不典型心绞痛心绞痛爬山或运动时，爬山或运动时，10次会有几次出现胸痛？次会有几次出现胸痛？10/1010/1010次胸痛中，次胸痛中，有几次是在休息时出现？有几次是在休息时出现？2/102/10胸痛通常持续几分钟？胸痛通常持续几分钟？45岁、女性岁、女性55岁的患者岁的患者不建议常规筛选不建议常规筛选第三十九页，共八十二页。运动心电图不同人群价值不同运动心电图不同人群价值不同运动心电图运动心电图敏感性为敏感性为67%；特异性为；特异性为72%l适用于判定中度适用于判定中度CAD可能性的病人可能性的病人l 在瓣膜病、在瓣膜病、LVH、静息、静息ST段压低及段压低及服用地高辛者假阳性率高服用地高辛者假阳性率高第四十页，共八十二页。1.预激综合征 2.起搏心律3.左束支传导阻滞 4.运动前基线ST段压低大于1mm 运动心电图不是所有患者都适合运动心电图不是所有患者都适合第四十一页，共八十二页。运动心电图的诊断价值运动心电图的诊断价值l低危人群低危人群：假阳性率高，排除诊断意义更大：假阳性率高，排除诊断意义更大l高危人群高危人群：即使假阴性，也不应放弃：即使假阴性，也不应放弃第四十二页，共八十二页。运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？病例：病例：男，男，55岁。胸痛岁。胸痛2年，活动中加重，休息或服用硝酸年，活动中加重，休息或服用硝酸甘油后病症能缓解甘油后病症能缓解 PE:BP 120/80mmHg，HR75bpm，否认高血压、，否认高血压、糖尿病病史，有血脂异常病史糖尿病病史，有血脂异常病史3年，服用年，服用“舒降之舒降之 ECG：正常：正常 为了解患者运动耐量，行运动心电图检查为了解患者运动耐量，行运动心电图检查第四十三页，共八十二页。运动心电图有定位诊断价值吗？运动心电图有定位诊断价值吗？运动后运动后运动前运动前第四十四页，共八十二页。左冠正常左冠正常 右冠严重狭窄右冠严重狭窄运动心电图有定位诊断价值吗？运动