化疗药的常见不良反应的诊治及预处理.pptx

化疗药的常见不良反响化疗药的常见不良反响的诊治及预处理的诊治及预处理顺德第一人民医院呼吸内科顺德第一人民医院呼吸内科第一页，共六十四页。前言近几十年来，随着新的抗癌药物的不断研制，肿瘤化疗的广泛应用，疗效有了一定的改善。但是，目有临床使用的抗癌药物的选择性不高,敌我不分，在杀伤肿瘤细胞的同时对机体正常细胞，特别是增殖旺盛的细胞具有损害作用。成为限制用量、阻碍疗效发挥的主要问题。因此，尽早地预测毒副反响并及时进行有效的处理，对于保证顺利完成治疗及提高长期生活质量是至关重要的。第二页，共六十四页。本本院院有有药药的的肺肺癌癌常常用用化化疗疗药药：吉西他滨、长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、顺铂、卡铂、VP-16第三页，共六十四页。一、化疗药物的常见不良反响第四页，共六十四页。化疗不良反响的分类：化疗不良反响的分类：分类方式类别内容按时间急性用药后12周内的毒副作用亚急性用药后2周至3个月的毒副作用慢性超过3个月的毒副作用按转归可逆性在停药一段时间后毒性消失，机体可恢复正常不可逆性毒性发生后持续存在，机体不能恢复到正常状态按后果致死性重要脏器功能进行性受损可能导致死亡非致死性停药或经对症治疗后能够恢复的各种毒性反应按系统血液毒性白细胞或/和中性粒细胞减少、贫血、血小板减少消化道毒性恶心、呕吐、食欲下降、腹泻、便秘心脏毒性心肌损害、心律失常、心功能异常肺毒性间质性肺炎、肺纤维化肝、肾毒性肝、肾功能不同程度损害神经毒性末梢和中枢神经毒性粘膜损害口腔粘膜炎或溃疡、食管炎、出血性膀胱炎过敏症状呼吸困难、血压下降、荨麻疹、心动过速第五页，共六十四页。一、消化道反响一、消化道反响1、恶心、呕吐、恶心、呕吐2、腹泻、腹泻3、便秘、便秘4、口腔黏膜炎、口腔黏膜炎第六页，共六十四页。1、化疗药物引起的恶心、呕吐、化疗药物引起的恶心、呕吐类别类别内容内容特点特点急性呕吐急性呕吐应用抗癌药物后24小时内发生多发生于用药后12小时特别多见于初次化疗者迟迟发发性性呕呕吐吐应用抗癌药物后超过24小时发生有时可持续数日预预期期性性呕呕吐吐应用抗癌药物之前发生是一种条件反射易感性由多种因素决定第七页，共六十四页。化疗药物胃肠道嗜铬细胞与5-HT3受体结合5-羟色胺5-HT呕吐信号通过迷走神经呕吐中枢孤束核、小细胞性网状结构、内脏躯体运动核破坏恶心呕吐恐惧、焦虑等情绪血小板摄取胃肠道延髓化学感受体激发区CTZ5-HT3受体直接刺激化化疗疗引引起起恶恶心心呕呕吐吐的的机机制制第八页，共六十四页。常用止吐药物分类及作用机理：常用止吐药物分类及作用机理：药物作用机制作用部位疗效副作用激素类不明一般消化道溃疡、糖尿、类皮质醇增多症、水钠潴留抗组胺类（非那根）抗血清素周围系统及CNS一般口干、嗜睡、肌注引起局部疼痛吩噻嗪类（氯丙嗪）抗-DOPACTZ和周围系统好低血压、体温降低、中枢受抑、肝功能损害胃复安抗-DOPA及抗5-HT3周围系统及CNS较好嗜睡、乏力、锥体外系综合征苯二氮卓类（安定）抗血清素大脑皮层一般嗜睡、乏力、便秘、心悸5-HT受体结抗剂抗5-HT3CTZ和周围系统好头痛、便秘、轻度的转氨酶升高第九页，共六十四页。化疗引起呕吐的处理原那么：化疗引起呕吐的处理原那么：急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性应用传统止吐药物：胃复安，或传统止吐药物：胃复安，或5-HT3受体拮受体拮抗剂与地塞米松配合；抗剂与地塞米松配合；迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后迟发性呕吐尚缺少有效的防治方法，多在发生后予以治疗；予以治疗；预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦预期性呕吐常规止吐药物无效，可选用抗焦虑或抗抑郁药。虑或抗抑郁药。第十页，共六十四页。根据导致恶心、呕吐发生的频率不同，化根据导致恶心、呕吐发生的频率不同，化疗药物可分成高危组、中危组、低危组、极低疗药物可分成高危组、中危组、低危组、极低危组。危组。高危组：大于高危组：大于50mg/m2的顺铂的顺铂中危组：小于中危组：小于50mg/m2的顺铂的顺铂口服依托泊甙、口服长春瑞滨口服依托泊甙、口服长春瑞滨低危组：紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、低危组：紫杉醇、多西他赛、培美曲塞、依托泊甙依托泊甙VP-16极低危组：靶向治疗极低危组：靶向治疗第十一页，共六十四页。2、化疗药物引起的腹泻、化疗药物引起的腹泻抗肿瘤药物粘膜完整性破坏小肠吸收面积减少肠绒毛受损或剥脱肠粘膜萎缩、变短糖类等食物肠内发酵消化功能障碍肠内渗透压增加吸收障碍细胞间质外液体渗透至肠腔腹泻肠痉挛肠胀气总发生率总发生率75%化化疗疗引引起起腹腹泻泻的的机机制制第十二页，共六十四页。化疗药物引起腹泻的治疗原那么：化疗药物引起腹泻的治疗原那么：每日超过每日超过5次或出现血性腹泻时应立即停止化疗次或出现血性腹泻时应立即停止化疗并需要并需要及时对症治疗；及时对症治疗；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；轻者停止化疗或应用止泻药即可停止；腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的腹泻次数较多或年老体弱患者需要补充足够的能量，能量，维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；维持水及电解质平衡，尤其要防止低钾的发生；大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大大便培养阳性者应予抗感染治疗，主要是针对大肠杆肠杆菌感染。菌感染。对于由对于由5-Fu、CPT-11、HCPT、导致的腹泻、导致的腹泻可可能会引能会引起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗起严重的并发症，应积极治疗；其它化疗药物引起的药物引起的腹泻大多会自行缓解。腹泻大多会自行缓解。第十三页，共六十四页。腹泻的护理措施：腹泻的护理措施：饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，饮食调整：进食高蛋白、高热量、少渣食物，防止对胃肠道有刺激的饮食；防止进食产防止对胃肠道有刺激的饮食；防止进食产气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；气性食物如糖类、豆类、碳酸饮料等；严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐改严重腹泻时，应先进流质，待腹泻停止后逐渐改为半流质直至普食。为半流质直至普食。肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，肛门护理：排便后用温水及软性肥皂清洗肛门，并保持肛门部枯燥；外表涂氧化锌软膏，防并保持肛门部枯燥；外表涂氧化锌软膏，防止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐止局部皮肤受损；严重者可用高锰酸钾液坐浴。浴。注意大便的次数和性质，如有异常留标本送注意大便的次数和性质，如有异常留标本送检，疑有感染需行培养。检，疑有感染需行培养。第十四页，共六十四页。3、便秘、便秘临床最常见引起便秘的药物是长春碱类和止吐药物尤其是5-HT3受体拮抗剂。其他因素包括：肿瘤肠道内、外梗阻、饮食因素、长期卧床等。防治措施：多食富含纤维性食物，有助于软化粪便；进行适当的运动，有助于胃肠道蠕动；适当补充液体，防止呕吐和腹泻所导致的脱水；对于有便秘史的患者应用长春碱类化疗药或/和合并应用5-HT3受体拮抗剂，可预防性应用粪便软化剂或缓泻剂，如酚酞、番泻叶、开塞露等。第十五页，共六十四页。4、化疗药物引起的口腔炎：、化疗药物引起的口腔炎：接受化疗后口腔炎的发生率约为40%。早期表现为轻度红斑和水肿，严重的口腔炎可引起溃疡、感染和出血，并且由于疼痛而影响进食。多在化疗后514天出现，持续710天可愈合。第十六页，共六十四页。预防措施：预防措施：向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观向患者介绍有关口腔卫生及护理的常识，每天观察患者口腔内感觉及味觉有无变化；察患者口腔内感觉及味觉有无变化；保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁保持口腔卫生，用软牙刷刷牙，选用非刺激性洁牙剂；牙剂；进食后进食后30分钟用复方硼酸溶液、分钟用复方硼酸溶液、3%碳酸氢钠碳酸氢钠或或3%双氧水含漱；双氧水含漱；忌烟酒、防止食用过热、过凉、辛辣、粗糙的忌烟酒、防止食用过热、过凉、辛辣、粗糙的刺激性食物。刺激性食物。第十七页，共六十四页。口腔炎护理措施：口腔炎护理措施：用用0.2%的洗必泰或地塞米松的洗必泰或地塞米松10mg、庆大霉素、庆大霉素16万万U的生理盐水进食前含漱，每次的生理盐水进食前含漱，每次1015ml，在口内保存在口内保存0.51分钟，每天分钟，每天23次，可减轻吞次，可减轻吞咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的时机，有咽或咀嚼时的疼痛，降低感染发生的时机，有利于粘膜上皮的修复；利于粘膜上皮的修复；假设疑有霉菌感染那么应予假设疑有霉菌感染那么应予5%碳酸氢钠或制碳酸氢钠或制霉菌素漱口；假设疑有厌氧菌感染可用霉菌素漱口；假设疑有厌氧菌感染可用3%双氧水含漱；双氧水含漱；进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸进食对口腔粘膜刺激性低、胃肠道易于消化吸收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促收并富含维生素、高蛋白的流质饮食，以促进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；进促进粘膜组织增生，加速溃疡愈合；口腔溃疡出血严重者可用口腔溃疡出血严重者可用G-CSF或或GM-CSF口含及锡类散等外敷治疗。口含及锡类散等外敷治疗。第十八页，共六十四页。二、骨髓抑制二、骨髓抑制骨髓抑制的分度骨髓抑制的分度正常正常白细胞白细胞4.03.9-3.02.9-2.01.9-1.02.01.9-1.51.4-1.00.9-0.510099-7574-5049-2511.010.9-9.59.4-8.07.9-6.59肾小管坏死发生率明显低与DDP，毒性与AUC有关BCNU1200mg/m2肾小管萎缩，肾小球坏死剂量累积毒性CTX50mg/kg出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎IFO1.2mg/m2出血性膀胱炎大剂量有肾毒性，巯基磺酸钠可防止膀胱炎MTXHD-MTX-CFR肾小管、肾小球坏死直接损害肾小管和肾小球，碱化尿液、CF解救MMC30mg/m2溶血性尿毒症剂量累积毒性化疗药物的肾脏毒性化疗药物的肾脏毒性第三十五页，共六十四页。临床特点：临床特点：肾毒性多发生于用药后712天，一个月左右恢复，少数不可逆。临床上多在复查肾功能时发现BUN、Cr升高，GFR下降。第三十六页，共六十四页。防治原那么：防治原那么：化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：化疗前评估患者的肾功能，常用指标为：BUN、Cr、2-MG等；对有多年高血压、糖尿病的老等；对有多年高血压、糖尿病的老年患者，慎用或减量使用肾毒性强的化疗药；年患者，慎用或减量使用肾毒性强的化疗药；使用顺铂等肾毒性强的药物时，要求一般每日液体使用顺铂等肾毒性强的药物时，要求一般每日液体总量总量30004000ml,输液从给药前输液从给药前612小时开始，小时开始，持续至持续至DDP滴完后滴完后6小时为止；有的大剂量小时为止；有的大剂量DDP一次给药，那么连续输液一次给药，那么连续输液3日，输液中根据尿量，日，输液中根据尿量，每次给速尿每次给速尿40mg静脉冲入。要求应用前、后静脉冲入。要求应用前、后6小小时内尿量保持在时内尿量保持在150200ml/h，在后的，在后的23天内天内维持尿量维持尿量100ml/h以上；如胸、腹腔用药水化需以上；如胸、腹腔用药水化需要要57天。天。一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用一旦发现肾功能异常，建议使用利尿剂的同时合用肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液肾血管扩张剂、抗氧化剂、碱性药物，保持尿液呈碱性且每日尿量应大于呈碱性且每日尿量应大于3000ml。第三十七页，共六十四页。七、神经毒性七、神经毒性类型药物发生率表现抗代谢类MTX鞘内和大剂量应用时易发生，约60%急性期：化学性脑、脊髓膜炎，脑膜刺激症亚急性期：中枢神经和小脑损害症状慢性期：脑白质病，记忆力下降、痴呆等症状Ara-C5-Fu鞘内和大剂量应用时易发生，可达15%37%常规剂量应用时脑白质和小脑损害症状：震颤、运动失调、构音障碍、定向力障碍等急性小脑综合症：共济失调、定向力障碍等长春碱类VCRNVB50%末梢神经和自主神经损害：由指尖开始的向心性麻木感、便秘/腹痛、直立性低血压、麻痹性肠梗阻等铂类L-OHPDDP85%95%50%（大剂量应用时）外周感觉神经病变：肢端感觉减退和/或感觉异常，伴或