冠心病急性心肌梗死.pptx

冠状动脉粥样硬化性心脏病Coronary Atherosclerotic Heart Disease,CHD学时数：学时数：2 2学时学时 急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardial infarction，AMI广东药学院附属第二医院心血管内科广东药学院附属第二医院心血管内科 郭道保郭道保第一页，共六十三页。1.掌握心肌梗死型冠心病的临床表现、诊断和鉴别诊断及其防治措施 2.熟悉心肌梗死型冠心病的病因和发病机制、病理生理 讲授目的和要求第二页，共六十三页。心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction，MI定义：心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧减少或中断使得心肌严重而持久的缺血导致心肌坏死概述：冠心病的严重类型 发病率逐年上升 死亡率极高，我国年发病率0.20.6第三页，共六十三页。l冠脉AS冠脉狭窄且侧枝循环尚未充分建立急剧减少或中断心肌持久缺血达1小时以上l不稳定的粥样斑块破溃、出血，急性血栓形成，或冠状动脉持续痉挛，使冠状动脉完全闭塞病因和发病机制病因和发病机制第四页，共六十三页。促使斑块破裂及血栓形成的诱因促使斑块破裂及血栓形成的诱因l6Am12Am 交感活性增加时l饱餐l重体力活动，情绪冲动或用力大便时l休克、脱水、出血等lAMI可发生在无心绞痛病史的患者第五页，共六十三页。n冠状动脉病变 AS+闭塞性血栓 96%病病 理理第六页，共六十三页。心肌病变心肌病变 冠脉闭塞后冠脉闭塞后 20 203030分钟少数坏死分钟少数坏死 1 12 2小时绝大局部呈凝固性坏死小时绝大局部呈凝固性坏死 肌溶解肌溶解肉芽形成肉芽形成 Q Q波心肌梗死波心肌梗死 常见常见 心室破裂或室壁瘤形成心室破裂或室壁瘤形成 陈旧性或愈合性心肌梗死陈旧性或愈合性心肌梗死 坏死组织在坏死组织在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合 病理演变病理演变第七页，共六十三页。血流动力学变化 左心室舒张和收缩功能障碍所致 EF值、SV、CO、Bp、心律失常 心室重构 心壁变薄、心腔扩大、心力衰竭甚至心源性休克泵衰竭 Killip分级 级 无明显心衰 级 左心衰，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿 级 有心源性休克病理生理病理生理第八页，共六十三页。先兆先兆 以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出 病症病症 1.疼痛疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效效 2.全身病症全身病症:发热、心动过速发热、心动过速 3.胃肠道病症胃肠道病症:恶心、呕吐、上腹胀痛恶心、呕吐、上腹胀痛 4.心律失常心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞 5.低血压和休克低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降，心排血量急剧下降所致所致 6.心力衰竭心力衰竭:主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发严重者可发 生肺水肿生肺水肿临床表现临床表现第九页，共六十三页。心律失常n室性电不稳定性室性早搏，VT，VFn缓慢性右冠受累窦缓，窦停，AVBn房性泵衰竭性房性早搏，AT，AFn束支传导阻滞前壁MI多见如RBBB第十页，共六十三页。低血压或心源性休克n40%以上的心肌破坏，出现心源性休克n特征：低灌注皮肤湿冷，烦躁不安，尿少，收缩压 80-90mmHgnLVEDP18mmHg(Left Ventricular End Diastolic Pressure)nCI(心搏指数，Cardiac Output Index)1.8 L/min/m2第十一页，共六十三页。体征 心脏体征:心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；第一心音减弱；可出现第四心音奔马律；心包摩擦音；收缩期杂音 血 压:一般都降低，且可能不再恢复 其 他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征第十二页，共六十三页。特征性改变 有Q波心肌梗死者 1.病理性Q波 2.ST段抬高,呈弓背向上型 3.T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 相应导联ST段压低0.1mV心电图表现心电图表现第十三页，共六十三页。急性下壁心肌梗死第十四页，共六十三页。急性前壁心肌梗死第十五页，共六十三页。动态性改变动态性改变 有有Q波心肌梗死者波心肌梗死者 超急性期超急性期 起病数小时内起病数小时内 无无/高大高大T波波 急性期急性期 数小时数小时2天内天内 ST段抬高段抬高 单相曲线单相曲线 病理性病理性Q波波 亚急性期亚急性期 数日数日2周左右周左右 ST段逐渐回到基线段逐渐回到基线 T波平坦或波平坦或倒置倒置 慢性期慢性期 数周数月数周数月 “冠状冠状T形成形成 心电图分期心电图分期第十六页，共六十三页。心肌梗死心肌梗死ECG的演变及分期的演变及分期分期分期 时间时间 心电图表现心电图表现早期超急性期早期超急性期 数分钟数分钟 ST抬高抬高T高大高大 无无Q波波急性期急性期 小时小时日日周周 T下降下降倒置倒置 ST抬高抬高下降下降 Q波出现波出现近期亚急期近期亚急期 数周数周月月 ST段正常段正常Q波波 T波改变波改变陈旧期愈合期陈旧期愈合期 36月后月后 ST-T正正常或常或T稍异常稍异常Q波波第十七页，共六十三页。n 无Q波心肌梗死者 其中心内膜下心肌梗死：ST段普遍性压低T波倒置 但始终不出现Q波 ST-T改变持续存在12天以上心电图表现心电图表现第十八页，共六十三页。急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心电图第十九页，共六十三页。定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性Q波nI、aVL高侧壁nII、III、aVF下壁nV1V3前间壁nV3V5局限前壁nV1V6广泛前壁nV5V6前侧壁nV7V9正后壁nV3RV5R右室第二十页，共六十三页。心肌梗死定位第二十一页，共六十三页。实验室检查 一般化验检查 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/TTnI/TnT增高 CK-MB、TnI/TnT 血清心肌坏死标记物第二十二页，共六十三页。血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化第二十三页，共六十三页。超声心动图 了解室壁活动阶段性运动异常、左室功能 诊断室壁瘤/乳头肌功能不全 放射性核素 心肌显象/血池扫描 心向量图 其他检查其他检查第二十四页，共六十三页。心肌梗死诊断心肌梗死诊断n典型临床表现 缺血性胸痛n特征性心电图n心肌酶/坏死性标记物的动态变化第二十五页，共六十三页。新的新的AMI诊断指南：诊断指南：心肌损伤标记物显著增高心肌损伤标记物显著增高CK-MB、TnT/I)并且具有下述一项即可诊断并且具有下述一项即可诊断 1 新出现的病理性新出现的病理性Q波波 2 ST-T动态改变动态改变 3 典型胸痛病症典型胸痛病症 4 心脏冠脉介入治疗后心脏冠脉介入治疗后 第二十六页，共六十三页。心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征急性冠脉综合征ACS持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高第二十七页，共六十三页。心绞痛 急性心包炎 急性肺动脉栓塞 急腹症 急性主动脉夹层心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断第二十八页，共六十三页。n乳头肌功能失调或断裂n 高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全n心脏破裂 75岁，经权衡利弊后仍可考虑。ST段显著抬高性MI，发病时间已达1224小时，但如仍进行性缺血性胸痛，广泛ST段抬高者。1.1.溶栓适应证溶栓适应证第三十七页，共六十三页。2.2.溶栓禁忌证溶栓禁忌证绝对禁忌证禁忌症；既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期24周有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压180110Hg或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或能看出有出血倾向；近期24周创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间10分钟的心肺复苏；近期3周外科大手术；近期2周曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。第三十八页，共六十三页。3.3.常用药物及用法常用药物及用法尿激酶：静脉给药，150200万U，30min内滴注完链激酶或重组链激酶：150万U60min内滴注完重组组织型纤溶酶原激活剂rtPA：100mg在90min内静脉给药：先推注15mg，继而50mg在30min内滴完，其后35mg 在60min内滴完第三十九页，共六十三页。4 冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛2h内迅速缓解或消失 2h内抬高的ST段迅速回降50%或恢复至等电位2h内出现再灌注心律失常室性心律失常或传导阻滞等 血清心肌酶CK-MB峰值提前至发病后14h以内 冠状动脉造影证实原来闭塞的血管恢复前向血流限于冠状动脉内溶栓治疗者第四十页，共六十三页。再灌注治疗后肝素的应用再灌注治疗后肝素的应用n链激酶溶栓可以不必同时抗凝n尿激酶溶栓：12小时后 低分子肝素nrt-PA:溶栓前5000U肝素静脉注射,后7001000U/小时静脉滴注共48小时，以后7500U皮下注射每12小时1次，连用3-5天也可用低分子肝素第四十一页，共六十三页。介入治疗介入治疗 以完全疏通梗死相关动脉，迅速恢复和持续增加濒危心肌血供为治疗目的 经皮腔内冠状动脉成形术percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA和支架stent植入术第四十二页，共六十三页。冠脉内溶栓、PTCA及支架术同“心绞痛所述，但有急诊/延迟PTCA之别急诊PTCA直接PTCA、补救性的PTCA及支架术、延迟PTCA及支架术直接PCI ST段抬高和新出现左束支传导阻滞影响ST段的分析MI患者；ST段抬高性MI并发心原性休克患者；适宜再灌注治疗而有溶栓治疗禁忌证者；非ST段抬高，但梗死相关动脉严重狭窄、血流减慢TIMI血流级，应注意：a.发病12小时以上不应进行PCI;b不应对非梗死相关动脉施行PCI.c.必须防止时间延误，必须由有经验的术者进行。有心源性休克者先行主动脉内球囊反搏术，待血压稳定后再施术。补救性PCI 溶栓治疗后仍有明显胸痛，ST段抬高无显著回落，临床提示未再通者，应尽快进行急诊冠脉造影，假设TIMI血流02级，应立即行补救性PTCA，使梗死相关动脉再通。溶栓治疗再通者PTCA的选择：对溶栓治疗成功的患者不主张立即行PTCA。建议对溶栓治疗成功的患者，假设无缺血复发，应在710天后进行择期冠脉造影，假设病变适宜可行PTCA。心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 第四十三页，共六十三页。心肌梗死心肌梗死再灌注疗法再灌注疗法 第四十四页，共六十三页。左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄第四十五页，共六十三页。球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失第四十六页，共六十三页。MI并发心律失常的处理(1)n1、心室颤抖、持续多形性室性心动过速：n 尽快非同步直流电除颤或同步直流电复律。n2、单行性室性心动过速：n 药物疗效不满意时，及早用同步直流电复律。n2、室性期前收缩或室性心动过速：n 立即用利多卡因50-100mg静脉注射，每5-10分钟重复一次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以1-3mg/min的速度静脉滴注维持100mg参加5%葡萄糖液100ml，滴注1-3ml/min。如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗。第四十七页，共六十三页。MI并发心律失常的处理(2)n3、缓慢性心律失常n 可用阿托品0.5-1mg肌内或静脉注射。n4、房室传导阻滞开展到第二度或第三度，伴有血流动力学障碍者n 人工心脏起搏器作临时的经静脉心内膜右心室起搏治疗，待传导阻滞消失后撤除。第四十八页，共六十三页。MI并发心律失常的处理(3)n5、室