前列腺炎诊疗进展(郑新民讲稿).pptx

前列腺炎诊疗进展前列腺炎诊疗进展郑新民 教授武汉大学中南医院泌尿外科第一页，共七十五页。导言CP约占泌尿外科门诊病人的25%Lipsky,1989)。其病因复杂，病症变化多样，临床上对病因诊断和治疗一直缺乏行之有效的方案和方法，疗效不尽人意第二页，共七十五页。近年来，新观念、分类方法和治疗方案近年来，新观念、分类方法和治疗方案不断出现，提高了前列腺炎的临床诊疗水平不断出现，提高了前列腺炎的临床诊疗水平第三页，共七十五页。应用解剖第四页，共七十五页。第五页，共七十五页。第六页，共七十五页。第七页，共七十五页。流行病学第八页，共七十五页。一、发病率一、发病率前列腺炎，50岁以下男性最常见。人群发病率为5%8.8%Moon等，1997第九页，共七十五页。Stamey(1980)认为约50男性一生中曾罹患前列腺炎，其中50%为新发病例第十页，共七十五页。二、病因构成二、病因构成前列腺炎尤其CP，曾被认为是单一的感染性疾病，越来越多的研究显示，非感染性因素也是前列腺炎的重要原因第十一页，共七十五页。慢性前列腺炎病因构成第十二页，共七十五页。临床分类第十三页，共七十五页。评评价价1978年，Grant基于细菌病原学，首先提出了一种分类方法，根本上概括了所有前列腺炎的临床类型，二十余年来一直作为前列腺炎的临床诊断分类的标准，对多数感染相关的前列腺炎的诊治有较好的指导作用第十四页，共七十五页。一、前列腺炎传统分类一、前列腺炎传统分类急性细菌性前列腺炎acutebacterialprostatitis,ABP前列腺炎(proststitis)慢性细菌性前列腺炎chronicbacterialprostatitis,CBP)慢性非细菌性前列腺炎nonorabacterialprostatitis,NBP)前列腺痛prostatodynia,Pdy)第十五页，共七十五页。前列腺炎各型临床特征第十六页，共七十五页。二、NIH新分类法1995年，美国国家健康研究院NationalInstituteofHealth,NIH)首先提出了NIH的分类方法，于1998年获国际前列腺炎协作组InternationalProstatitisCollaborativeNetwork,IPCN)认可第十七页，共七十五页。NIH前列腺炎分类前列腺炎分类类型名称特征急性细菌性前列腺炎（ABP）急性前列腺感染性炎症慢性细菌性前列腺炎（CBP）复发性尿路感染/前列腺慢性感染性炎症慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征（CPPS）盆区疼痛和不适/各种排尿和性功能异常/无明显感染迹象A炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中可见多量的WBCB非炎性盆底痛综合征EPS/VB3/精液中WBC正常无症状性前列腺炎（AIP）活检/EPS/VB3呈炎性表现，但无临床症状第十八页，共七十五页。病病因因学学第十九页，共七十五页。型急性细菌性前列腺炎ABP血行、逆行和淋巴道感染引起的前列腺急性炎症，致病菌主要有淋球菌、金葡菌及大肠杆菌等第二十页，共七十五页。型慢性细菌性前列腺炎型慢性细菌性前列腺炎细菌感染引起的前列腺慢性炎症，多有慢性尿路感染病史。常见致病菌为：大肠杆菌属、沙门氏菌属、克雷白菌属等第二十一页，共七十五页。值得注意的是：EPS培养检出多为革兰氏阳性菌如葡萄球菌等，这类细菌多为尿道、生殖道正常寄生菌属。而大量的临床研究已证实真正的CBP致病菌多为革兰氏阴性菌属第二十二页，共七十五页。1.大肠杆菌属，65%80%2.假单胞铜绿杆菌属、沙雷氏菌属、克雷白杆菌属和产气大肠杆菌属，10%15%3.其它，5%25%第二十三页，共七十五页。型:慢性非细菌性前列腺炎/慢性盆底痛综合征CPPS发病机制未明，病因学十分复杂多种病因同时起作用，其中一种或几种起关键作用许多不同疾病，但具有相同或相似的临床表现疾病已经治愈，造成的损害与病理改变仍持续独立起作用第二十四页，共七十五页。A炎性CPPS病原体可以是某些细菌、衣原体、支原体局部原核生物DNA的检出率高达77可能厌氧菌及细菌变异为L型有关第二十五页，共七十五页。膀胱颈功能失调导致尿液返流至前列腺腺腔及腺泡，引起化学性炎症。尿流动力学常提示尿道闭合内压升高B非炎性CPPS 第二十六页，共七十五页。盆壁紧张性肌痛，致痛性免疫因子如激肽、白三烯的作用，精神-神经-疼痛环路的建立等都可能与CPPS的病症有关第二十七页，共七十五页。刺激物应答细胞效应器功能效应器功能细胞因子的产生效应器功能细菌病毒真菌巨噬细胞细胞因子T与B细胞的产生吞 噬作用Ag释放抗 原表达产生自体抗原TH1细胞+CD4T细胞+CD4TH2细胞+CD4IFIL2,sIL2,RecIL6IL1/IL4IL5IL6sIL2RecA细胞免疫细胞免疫CD8细胞毒性T细胞扩增CD8细胞毒性T细胞激活NK细胞DTHB体液免疫体液免疫多克隆B细胞激活B细胞分化产生免疫球蛋白（IgA）自体免疫ADCCDTH=迟发型超敏；ADCC=抗体依赖的细胞毒性（T细胞）免疫病理途径在非炎症性CPPS中的作用第二十八页，共七十五页。中枢神经系统与下尿路第二十九页，共七十五页。UDS异常尿道闭合压升高等排尿异常脊髓疼痛大脑皮层盆底痉挛P尿液返流CPS-神经神经-肌肉环路的建立肌肉环路的建立第三十页，共七十五页。应当指出的是以上因素都直接或间接有-受体的参与，因而应用-受体阻制剂对这类病人可取得较好的疗效第三十一页，共七十五页。B非炎性CPPS可能与前列腺本身并无关系，缺乏E.P.S及尿流动力学改变，完全为一种盆壁、会阴神经肌肉功能紊乱第三十二页，共七十五页。肾上腺素能刺激增强功能性尿道梗阻神经肌肉因素疼痛及排尿困难等临床表现无病症慢性前列腺炎尿道高张力前列腺内尿液返流化 学性 前列 腺炎症细菌感染免疫反响慢性前列腺炎多因素发病机制图解局部因素如：炎症等全身因素如：紧张、心理因素、全身植物神经功能失调等第三十三页，共七十五页。型无病症前列腺炎型无病症前列腺炎病因不明，目前相关研究较少第三十四页，共七十五页。诊断第三十五页，共七十五页。型急性细菌性前列腺炎ABPLUTS(储尿、排尿病症):如尿频、尿急、排尿困难局部病症明显：会阴部疼痛急性感染病症如发热、寒战、白细胞升高等第三十六页，共七十五页。DRE前列腺触痛明显；经直肠前列腺B超TRUS可发现肿大的前列腺或前列腺脓肿第三十七页，共七十五页。慢性前列腺炎慢性前列腺炎除了ABP以外，其它类型的前列腺炎慢性前列腺炎由于病症、体征较为近似、模糊，单凭临床病症难以将其分类或确诊第三十八页，共七十五页。也有人把这一组病症包括典型的局部弥散性疼痛或不适、排尿功能紊乱以及性功能异常等称之为“慢性前列腺炎综合征(chronicprostatitissyndrome,CPS)或“前列腺炎样病症prostatitis-likesymptoms第三十九页，共七十五页。NIH-CPSI(1)疼痛或不适疼痛或不适1在在上上一一周周里里，在在以以下下部部位位是是否否感感到到疼疼痛痛和和不适不适-是是否否a.肛门与阴囊间肛门与阴囊间.1.0b.睾丸睾丸.1.0c.阴茎头阴茎头.1.0d.腰骶部，膀胱区腰骶部，膀胱区.1.02.上一周是否经历过-是否a.排尿时疼痛或烧灼感.1.0b.射精时或其后感疼痛或不适.1.03上一周，上述部位疼痛或不适的频度.0从不.1偶尔.2有时.3经常.4多数时候.5总是4.您觉得用哪个数字来描述您的疼痛或不适最适宜？012345无痛，1到9表示依次增加678910最痛第四十页，共七十五页。NIH-CPSI(2)排排尿尿5.上一周里排尿不净的感觉频度.0从不.1少于的次数.2少于的次数.3大约半数.4半数以上.5几乎总有6.上一周中，排尿后不到小时又有排尿的感觉的频度.0从没有.1次中不到次.2缺乏半数.3大约半数.4多于半数.5几乎总是病症影响病症影响7.上述病症是否影响你日常生活上述病症是否影响你日常生活.0无影响无影响.1仅有一点仅有一点.2有一些有一些.3很多很多8.你是否总在考虑着你的病症.0没有.1仅有一点.2有些时侯.3不时地在想第四十一页，共七十五页。NIH-CPSI(3)生活质量生活质量9.如如不不治治疗疗就就这这样样过过以以后后的的生生活活，你你怎怎么么想想?.0非常满意非常满意.1满意满意.2根本满意根本满意.3满意与不满意差不多各半满意与不满意差不多各半.4根本上不满意根本上不满意.5不满意不满意.6非常不满意非常不满意NIH-CPSI得分得分疼痛疼痛:工程工程1a,1b,1c,1d,2a,2b,3和和4合计合计=；排尿病症：工程排尿病症：工程5,6合计合计=：生活质量的影响：工程生活质量的影响：工程7,8和和9合计合计=；病症严重程度疼痛病症严重程度疼痛+排尿病症：排尿病症：轻轻09中度中度1018重度重度18-31总体评价：轻度总体评价：轻度114中度中度1529重度重度3043第四十二页，共七十五页。慢性前列腺炎诊断分类慢性前列腺炎综合征的存在只能提示可能存在前列腺炎，但不能进行明确分类。假设要进一步做到分类诊断，那么须进行相关实验室检查第四十三页，共七十五页。E.P.Sexpressedprostaticsecretion)镜检每高倍视野400下E.P.S中白细胞计数超过10个以上，或可见多个吞噬有卵磷脂小体的巨噬细胞存在常提示前列腺炎症的存在。常同时伴有卵磷脂小体的减少第四十四页，共七十五页。评评价价近二十年来，该项检查的诊断标准10个白细胞/HP没有变化。在初段尿和中段尿无白细胞的情况下，其诊断特异性较强第四十五页，共七十五页。Meares-Stamey实验四杯实验这个实验可较准确地区分CBP和NBP，曾被誉为诊断慢性细菌性前列腺炎的“金标准第四十六页，共七十五页。VB1:初段尿初段尿10ml;VB2:中段尿中段尿10ml;(尿量达尿量达200ml时；时；E.P.S：前列腺按摩液；：前列腺按摩液；VB3：前列腺按摩后最初：前列腺按摩后最初10ml尿液。尿液。Meares-Stamey实验四杯实验实验四杯实验第四十七页，共七十五页。评价E.P.S和VB3中发现白细胞或/和细菌培养呈阳性，提示慢性细菌性前列腺炎，较准确定位诊断作用，较好区分CBP、NBP和A和B第四十八页，共七十五页。缺点操作繁琐，易污染，多用于科研，有时可用二杯实验VB2和VB3代替第四十九页，共七十五页。细菌培养E.P.S或VB3中培养出致病菌尤其革兰氏阴性菌是诊断细菌性前列腺炎较为可靠的证据第五十页，共七十五页。精液分析在排除尿路感染UTI和膀胱炎症的情况下，精液中白细胞计数106/ml或细菌培养103菌落/ml的情况下，常提示男性生殖道感染第五十一页，共七十五页。缺点：缺乏定位诊断作用优点了解前列腺炎对精液质量的影响对于某些非炎性CPPS，除外前列腺以外的其他男性生殖附属腺炎的可能，如精囊炎评价第五十二页，共七十五页。经直肠前列腺超声是诊断前列腺疾病最为有效的超声手段价廉、方便、迅速，比照分辨率优于CT和MRI在TRUS引导下行前列腺穿刺或活检第五十三页，共七十五页。CPS的TRUS声像所见弥漫或孤立的前列腺结石（不均一、散在的 强回声区）尿道周围低回声区腺体内部低回声区前列腺包膜不光整、腺体周围血管丛紊乱单/双侧精囊异常第五十四页，共七十五页。治治疗疗第五十五页，共七十五页。型急性细菌性前列腺炎在中段尿培养及药敏实验的根底上，选用针对敏感致病菌的抗生素致病菌未明时，宜首选氟喹诺酮类如诺氟沙星、氧氟沙星等第五十六页，共七十五页。慢性前列腺炎慢性前列腺炎、型慢性细菌性前列腺炎选用针对敏感菌、且易穿透前列腺腺上皮脂膜的抗菌药物是治疗CBP的根底。磺胺类和氟喹诺酮类药物常作为首选第五十七页，共七十五页。治疗CBP抗生素应用标准举例药物疗程剂量评价甲氧卞胺嘧啶；磺胺甲基异恶唑/甲氧卞胺嘧啶4周以上200mg,Bid;800mg/160mg,Bid治愈率达50%，由于炎性的EPS呈弱碱性，妨碍了碱性的磺胺类药物弥散，影响了疗效进一步提高。氟喹诺酮类46周例如：环丙沙星