2022年医学专题—腹膜透析充分性评估.ppt

安徽医科大学第一附属安徽医科大学第一附属(fsh)医医院院 钱浩钱浩腹膜腹膜(fm)透析充分性的评估透析充分性的评估第一页，共五十九页。随随着着(su(su(su(su zhe)zhe)zhe)zhe)腹腹膜膜透透析析(PD)(PD)方方法法改改进进、插插管管技技术术提提高高、连连接接系系统统改改良良、透透析析液液质质量量改改善善，透透析析质质量量在在不不断断提提高高，PDPD作作为为长长期期透透析析成成为可能。为可能。第二页，共五十九页。西西方方资资料料统统计计，在在CAPDCAPD过过程程中中，合并有透析不充分者高达合并有透析不充分者高达49.6%49.6%。有有报报道道，透透析析开开始始3 3个个月月内内，即即有有 18%18%患患者者出出现现透透析析不不充充分分的的征征象象(zhngxing)(zhngxing)(zhngxing)(zhngxing)，3 3个个月月以以上上高高达达42%42%。随随着着透透析析时时间间的的延延长长，这这一一现现象象更更为为突突出。出。第三页，共五十九页。部部分分患患者者由由于于残残余余肾肾功功能能丧丧失失及及透透析析不不充充分，仍有较高的死亡率分，仍有较高的死亡率腹透不充分是退出腹透的主要原因腹透不充分是退出腹透的主要原因(yunyn)(yunyn)(yunyn)(yunyn)对对腹腹透透充充分分性性进进行行适适当当评评估估、适适当当处处理理，对对提高腹透质量、提高生存率有重要意义提高腹透质量、提高生存率有重要意义第四页，共五十九页。1234什么什么(shn me)是充分性腹膜透析是充分性腹膜透析腹膜腹膜(fm)透析充分性的评估指标透析充分性的评估指标影响影响(yngxing)腹透充分性的因素腹透充分性的因素如何达到腹透充分性如何达到腹透充分性腹透充分性的评估腹透充分性的评估第五页，共五十九页。1980s2000s，KT/V是评价腹透充分性的主要指标是评价腹透充分性的主要指标 -1980s，由于，由于“KT/V 低低”，腹透被认为是不及血透的二流疗方式，腹透被认为是不及血透的二流疗方式 -1990s，致力于提高，致力于提高KT/V，达到透析充分性，达到透析充分性 导致一些营养状况良好的（大导致一些营养状况良好的（大V）腹透病人）腹透病人“由于无法达到目标由于无法达到目标”被认为治疗不被认为治疗不合格合格 同时发现，同时发现，2年生存率腹透比血透高年生存率腹透比血透高2000s KT/V 不再不再(b zi)是唯一的评价腹透充分性的指标是唯一的评价腹透充分性的指标 其他评价指标其他评价指标 液体清除（液体清除（1500ml 每天）每天）营养评估营养评估腹透中透析充分性的认识腹透中透析充分性的认识(rn shi)(rn shi)过程过程第六页，共五十九页。透析充分性的新定义透析充分性的新定义：需要综合考虑下列因素需要综合考虑下列因素l 溶质清除（中小分子溶质清除（中小分子(fnz)的清除）的清除）l 减少心血管并发症风险减少心血管并发症风险l 合并症控制合并症控制l 体液容量控制体液容量控制l 炎症和营养炎症和营养l 贫血的治疗贫血的治疗l 血管钙化和钙磷控制血管钙化和钙磷控制腹透中透析充分性的认识腹透中透析充分性的认识(rn shi)(rn shi)过程过程第七页，共五十九页。充分性腹膜充分性腹膜(fm)透析定义透析定义v在某一透析剂量在某一透析剂量/方式时患者在摄入一定量蛋白方式时患者在摄入一定量蛋白的情况下，的情况下，1、保持、保持BUN、Cr等毒素在一定的低水平等毒素在一定的低水平2、体内无水潴留、体内无水潴留3、电解质、酸碱平衡、电解质、酸碱平衡4、透析后安适、透析后安适(nsh)，长期透析后健康情况改善，长期透析后健康情况改善，胃纳良好，精神佳，并发症少胃纳良好，精神佳，并发症少5、低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加、低于此剂量则生活质量下降，死亡率增加第八页，共五十九页。小分子毒素清除小分子毒素清除血压、容量血压、容量(rngling)稳态稳态酸碱稳态酸碱稳态血脂、心血管危险性控制血脂、心血管危险性控制营养营养钙、磷、骨代谢稳态钙、磷、骨代谢稳态炎症状态控制炎症状态控制中分子清除中分子清除Advances in peritoneal dialysis,24(2008)广义广义(gungy)狭义狭义第九页，共五十九页。1234什么什么(shn me)是充分性腹膜透析是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的评估腹膜透析充分性的评估(pn)指标指标影响影响(yngxing)腹透充分性的因腹透充分性的因素素如何达到腹透充分性如何达到腹透充分性腹透充分性的评估腹透充分性的评估第十页，共五十九页。项目充分性标准综合评估毒素蓄积症状食欲佳，无恶心、呕吐、失眠及明显乏力、不安腿等毒素蓄积症状，可维持较好的生活能力。内环境平衡无明显代谢性酸中毒和电解质紊乱的表现。钙磷乘积维持在2.824.44（mmol 2/L 2）；iPTH维持在150300 pgmL。容量状态处于正常容量状态，无容量依赖性高血压、心衰、肺水肿、浆膜腔积液与组织间隙水潴留及外周水肿表现，干体重稳定。营养状况血清白蛋白35g/L，主观综合性营养评估（SGA）正常，无明显贫血。溶质清除尿素清除指数（Kt/Vurea）每周总KtVurea1.7 肌酐清除率（Ccr）每周Ccr50L/1.73m2充分性指标(zhbio)(zhbio)与标准第十一页，共五十九页。充分性指标充分性指标(zhbio)(zhbio)与标准与标准目前公认的目前公认的CAPD透析充分性标准为透析充分性标准为：尿素清除指数：Kt/V1.7每周肌酐清除率：Ccr50L/1.73m2 临临床床上上不不能能采采用用单单一一指指标标评评估估透透析析充充分分性性，应应根根据据临临床床表表现、溶质清除和液体平衡现、溶质清除和液体平衡(pnghng)状况等指标进行综合评估。状况等指标进行综合评估。第十二页，共五十九页。充分性评估充分性评估(pn)(pn)有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、有无尿毒症毒素蓄积症状：如恶心、呕吐、失眠、不安腿综合征等。不安腿综合征等。有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包有无水钠潴留所导致相关临床表现或生化异常：包括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，括血压增高、体重变化、水肿、心力衰竭等，有条件的医疗单位可以进行有条件的医疗单位可以进行(jnxng)生物电阻抗分生物电阻抗分析（析（BIA）。原则上患者应处于容量平衡的状）。原则上患者应处于容量平衡的状态。态。酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡酸碱、电解质平衡；钙磷代谢平衡（一）临床（一）临床(ln chun)(ln chun)状态状态的评估的评估第十三页，共五十九页。第十四页，共五十九页。包括包括(boku)尿素清除率（尿素清除率（KT/V）和肌）和肌酐清除率酐清除率(CcCl)两者均包括肾脏和腹膜两部分两者均包括肾脏和腹膜两部分均需要收集均需要收集24小时尿和透析液小时尿和透析液均为每周的结果均为每周的结果 腹透中的溶质腹透中的溶质(rngzh)清除率清除率第十五页，共五十九页。尿素尿素(nio s)清除指数（清除指数（Kt/V）v总总Kt/V残肾残肾Kt/V腹膜腹膜Kt/V 24小时尿尿素值（小时尿尿素值（mmol/L）24小时尿量（小时尿量（L）7 残肾残肾Kt/V 血清血清(xuqng)尿素值（尿素值（mmol/L）体重（体重（Kg）0.6（男性）或（男性）或0.55（女性）（女性）透析液尿素值（透析液尿素值（mmol/L）24小时腹透液排出量（小时腹透液排出量（L）7 腹膜腹膜Kt/V 血清尿素值（血清尿素值（mmol/L）体重（体重（Kg）0.6（男性）或（男性）或0.55（女性）（女性）第十六页，共五十九页。肌酐清除率（肌酐清除率（Ccr）v总总Ccr 残肾残肾Ccr腹膜腹膜(fm)Ccr 尿肌酐值（尿肌酐值（mmol/L）尿尿素值（尿尿素值（mmol/L）残肾残肾Ccr=-尿量（尿量（L）7-尿量（尿量（L）7（L/周）周）血肌酐值（血肌酐值（mmol/L）血尿素值（血尿素值（mmol/L）2 透析液肌酐值（透析液肌酐值（mmol/L）腹膜腹膜Ccr（L/周）周）24小时腹透液排出液总量（小时腹透液排出液总量（L）7 血肌酐值（血肌酐值（mmol/L）第十七页，共五十九页。nPNA的计算的计算(j sun)vPNA（g/d）10.76(尿素氮生成率尿素氮生成率1.46)尿素氮生成率（尿素氮生成率（g/d）（）（VdDUN+VuUUN）/t （Vd：24小时腹透液引流小时腹透液引流(ynli)总量；总量；DUN：腹透液中尿素氮的浓度；：腹透液中尿素氮的浓度；Vu：24小时尿量；小时尿量；UUN：尿中尿素氮的浓度；：尿中尿素氮的浓度；t：标本收集时间）：标本收集时间）vNPNA（g/kg/d）=PNA/ideal body weight ideal body weight(kg)=height(cm)105第十八页，共五十九页。临床评估尿毒症毒素蓄积症状水钠潴留内环境稳定（酸碱、电解质平衡、骨矿物质代谢正常）营养状况评估生化指标主观综合性营养评估（SGA）标准化蛋白氮呈现率（nPNA）标准化蛋白质分解代谢率（nPCR）人体测量第十九页，共五十九页。溶质清除情况评估Kt/V、Ccr容量状况评估体格检查辅助检查（影像学检查、人体成分分析)生物学标志第二十页，共五十九页。临床临床(ln chun)(ln chun)症状评分表症状评分表临床指标评分常有偶有消失失眠或嗜睡乏力味觉障碍或口有氨味厌食恶心呕吐体液失衡高血压皮肤瘙痒血清白蛋白（g/L）血红蛋白（g/L）血清肌酐（mg/dl）/身高（cm）1 111111111（30）1（60）1（0.1）2222222222（3034）2（6072）2（0.08 0.1）3333333333（34）3（72）3（0.08）第二十一页，共五十九页。临床表现临床表现将将CAPDCAPD患者透析充分性进行评价：患者透析充分性进行评价：2323分为透析不足分为透析不足 23232929分为临界分为临界(ln ji)(ln ji)2929分为透析充分分为透析充分第二十二页，共五十九页。1234什么什么(shn me)是充分性腹膜透析是充分性腹膜透析腹膜透析充分性的评估腹膜透析充分性的评估(pn)指标指标影响影响(yngxing)腹透充分性的因素腹透充分性的因素如何达到腹透充分性如何达到腹透充分性腹透充分性的评估腹透充分性的评估第二十三页，共五十九页。患者患者(hunzh)(hunzh)方面方面残余肾功能减退残余肾功能减退腹膜溶质转运特性改变腹膜溶质转运特性改变腹膜交换面积腹膜交换面积(min j)减少减少第二十四页，共五十九页。腹膜透析液存留腹膜透析液存留(cn li)腹腔时间过短腹腔时间过短有效透析时间过短有效透析时间过短透析剂量不足透析剂量不足透析方案透析方案(fng n)(fng n)第二十五页，共五十九页。RRFRRF对对PDPD患者患者(hunzh)(hunzh)的重要性的重要性lRRFRRF与与PDPD患者死亡率患者死亡率lRRFRRF与溶质清除与溶质清除lRRFRRF与体液平衡与体液平衡lRRFRRF与钙磷代谢与钙磷代谢lRRFRRF与微炎症状态与微炎症状态lRRFRRF与心肌病变与心肌病变lRRFRRF与营养不良与营养不良lRRFRRF与与PDPD患者生活患者生活(shnghu)(shnghu)质量质量第二十六页，共五十九页。残余残余(cny)肾功能对透析患者的重要性肾功能对透析患者的重要性 Kindney Int,2006,69:1726-1732第二十七页，共五十九页。（一）残余（一）残余(cny)(cny)肾功能与肾功能与PD充分性充分性ii残余残余(cny)(cny)(cny)(cny)肾功能对肾功能对PDPD充分性很关键充分性很关键iiRRF RRF 1ml/min=KT/V 1ml/min=KT/V 0.