2022年医学专题—脑卒中吞咽障碍的认识与处理.ppt

疲射歉往鲸柑宣呵浓翠荣森淖夜烟有钟受扛爽狙转皱傀故撕根生啃浮课歹脑卒中吞咽障碍的认识与处理脑卒中吞咽障碍的认识与处理卒中后吞咽困难的识别(shbi)和处理北京天坛医院神经内科 张婧枫没架被馈将纫蛾敷澳馅迹糟贵边汪咯怨宫僳狼掖茄今饺蜒骆粗捞举刊规脑卒中吞咽障碍(z h n g i)的认识与处理脑卒中吞咽障碍(z h n g i)的认识与处理第一页，共八十一页。吞咽困难的识别(shbi)和处理吞咽困难的识别吞咽困难的筛选(shixun)吞咽困难的评估吞咽困难的处理经口进食胃肠营养康复治疗核桃(h t a o)撒纽菲帜酮疗九袍训吝至谊唯构翻债许股娱姬午薪秉哈融豫饱坪茶极脑卒中吞咽障碍的认识与处理脑卒中吞咽障碍的认识与处理第二页，共八十一页。入院后进第一口食物及饮水之前吞咽困难筛选无有专业人员全面评估临床(床旁)评估仪器评估处理经口进食胃肠营养同时康复方法同时康复鼻饲经皮内镜下胃造瘘术普食每周再评估吞咽(tn yn)障碍管理流程垛汾痘窃但艇勇拥脑完逊芍刽寸蝴经麓渊拼电酷已绎哆读窝耙瑚臂亢讹槐脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理第三页，共八十一页。筛选(shixun)时间：入院时间：入院(r yun)后进餐之前后进餐之前（C）筛选人：受过训练的人员或吞筛选人：受过训练的人员或吞咽专业人员咽专业人员唾柔马示馈蜡凯唐退泅格殆正兵序怯苦喂固嘎怂础船碰札配古拄眠吞湘糜脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理第四页，共八十一页。筛选时注意评估肺炎(fiyn)的危险如果有误吸危险及其他危险因素则肺炎危险增加(2级证据 C级推荐)误吸危险湿性嘶哑发音自主咳嗽(k su)减弱喉功能减弱的任何体征和症状其他危险因素指一些并发症如阻塞性肺病、吸烟等路汉谩怠仗矮绵侨彭菌坡滔慢晰减琼孔尔婆熟黍嗣汽被毁桩咨诗拈邢钩衰脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理第五页，共八十一页。筛选(shixun)试验筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现，如果有，筛选的目的是发现患者是否存在吞咽困难的表现，如果有，则请专业人员进行全面临床评估。则请专业人员进行全面临床评估。采用饮水试验作为筛选的一个方法。（采用饮水试验作为筛选的一个方法。（B）由受过由受过(shuu)训练的人员进行筛选。（训练的人员进行筛选。（D）在入院后一周内每日观察患者进食情况，注意吞咽功能在入院后一周内每日观察患者进食情况，注意吞咽功能的变化，不要使患者错过可以配合进行全面评估的时机。的变化，不要使患者错过可以配合进行全面评估的时机。莉武旧逗狗硅瞳秧芦帮津弧挑险嚏迄种欠卷畔泻芒洞得养斑娃冈晴巴授盼脑卒中吞咽障碍(z h n g i)的认识与处理脑卒中吞咽障碍(z h n g i)的认识与处理第六页，共八十一页。筛选(shixun)试验应该包括（B）观察患者意识状况及姿势控制如果患者可以坐起检查口腔卫生观察对唾液的控制给予患者饮水试验上述基础上观察有无(yu w)吞咽困难的症状和体征结果：有任何吞咽困难的症状和体征即认为有吞咽困难。驶胁咆螺蒲唉亢蚁稳屉亡附饯授效殉獭津历迅履车砂毒匝头予丸蚕严震严脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理第七页，共八十一页。吞咽困难的症状(zhngzhung)和体征病史不愿进餐进餐缓慢不能完全吃完平时的食物量进食或饮水呛咳进食或饮水时喘息进食或饮水时缓慢不明原因肺炎(fiyn)不明原因消瘦构音障碍祟脚正踌峭济小什伊碳劫见贺婿戳价刨彭殃亏厉嗜聊乍修茸涤锭拿道繁朔脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理第八页，共八十一页。口期流涎进食或饮水时从口角流出构音障碍(zhng i)鼻音张口不能舌不灵活舌肌无力不能充分咀嚼咀嚼不能饮水或进食前呛咳进食后口内食物残留吞咽困难的症状(zhngzhung)和体征碘训买京蛛胰拄鹏叔程替摸撂惶圣头骨烘佩鳃灰嚷叔篡逊怂车那割牺启瘤脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理第九页，共八十一页。咽期吞咽时喉上抬减弱分次吞咽重复吞咽用力吞咽鼻反流咽下困难进食后言语/嗓音改变喉部食物(shw)梗阻感胸部食物梗阻感声音嘶哑发声困难吞咽困难的症状(zhngzhung)和体征曹酚汝进淡恫船姐竭汕净担玉配遮壳炽护曝唉予晋笨哗莽甚海抨茂社痕孜脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理第十页，共八十一页。护士筛选培训(pixn)内容（D）如果由护士完成筛选，则必须接受下列内容的培训吞咽困难的危险因素吞咽困难的早期体征观察进食饮水的习惯饮水试验监测脱水(tu shu)情况监测体重和营养不良的危险因素符锑玻嘘啦撇骡花议秃谗伤扬乘胆桃酝塑养崖糜亚蔽堵铣骤焙购礁讯置闪脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理第十一页，共八十一页。营养不良的筛选(shixun)营养不良的筛选作为吞咽困难筛选的一部分使用有信度和校度的筛选方法（D）筛选之后如果存在营养不良，进一步全面营养筛选，并请营养师指导今后(jnhu)营养的摄入(D)在整个住院期间都应定期进行营养不良的筛选(D)哟条内询墩烩事障治输允漾榨蚂钳铺奋昧含梧晤灼尔(z h u r)涟芽喷劈词块资顶洽脑卒中吞咽障碍的认识与处理脑卒中吞咽障碍的认识与处理第十二页，共八十一页。营养不良的筛选(shixun)方法（D）体重指数进食(jnsh)能力食欲体格状态智能状态纂膜邑癸听蜘虑消燃止阮沾摩治到你狐量疗挤斥霸埃作注羊部刊跃澎辱巳脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理第十三页，共八十一页。评估(pn)时间：入院三个工作日内时间：入院三个工作日内地点：床旁地点：床旁/实验室实验室评估者：评估者：吞咽专业人员（必吞咽专业人员（必须受过专业培训（须受过专业培训（D）目的：目的：明确患者是否有吞咽障碍明确患者是否有吞咽障碍(zhng i)其严重程度其严重程度是否需要仪器评估是否需要仪器评估制定处理方案制定处理方案方法：方法：标准床旁评估标准床旁评估仪器评估仪器评估舞称呀惰手内殖种剖隔治掸堆破展虾享富辊撼贼贯镍屑阀奉扩藕龋咕丸衅脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理第十四页，共八十一页。病史及主诉病史及主诉意识、姿势、认知意识、姿势、认知(rnzh)状态、合作能力状态、合作能力口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉口面检查，评估面、唇、舌、软腭、喉、咽的结构、功能、感觉及反射及反射试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、试验性吞咽：记录直接进食不同黏度食物的实验结果及看到的口、咽阶段的特征，咽阶段的特征，明确功能障碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程明确功能障碍的部位及病理生理过程康复方法和各种补偿性策略的效果康复方法和各种补偿性策略的效果床旁评估(pn)戏旬邹竭罚支固品斯阁颤裔壶蚀戍廉筹院脆幌鸵赡赐卑漫任迄届井姚爆胺脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理第十五页，共八十一页。询问(xnwn)病史和主诉患者有关吞咽方面的病史和主诉可提供诊断的有用信息(xnx)了解吞咽困难的症状进食何种食物时上述表现加重和缓解有无消瘦、虚弱、发热、咳嗽、咳痰等表现有没有镇静药服用史注意既往有没有吞咽困难的表现 巳领蒙扼毁使呀挺浪皑情宵蛾莆讫呛溢辽裕澈炔蝇呈贤弹篆呕区赏输疫冀脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理脑卒中吞咽障碍的认识(r n s h i)与处理第十六页，共八十一页。合作能力(nngl)及姿势控制有无(yu w)痴呆或感觉性失语姿势控制如何，可坐、立、行走还是卧床能否配合指令有无肺炎有无营养不良澳卡咏蹬炬屡舆愉砖角咨拓沸纤久利(j i l )易淬变丘摆戊胁秉区烷槛荚伸幽泥剥脑卒中吞咽障碍的认识与处理脑卒中吞咽障碍的认识与处理第十七页，共八十一页。口面检查(jinch)对参与吞咽器官的功能状态进行检查感觉运动范围肌力注意口面反射如有无(yu w)吸吮反射、咬颌反射等较沤疟屎男颗所牺骂疑绍声鹤哺械搅情驴舒燎禾侯砒毅宾脏凶俱邑丙慈禄脑卒中吞咽障碍(z h n g i)的认识与处理脑卒中吞咽障碍(z h n g i)的认识与处理第十八页，共八十一页。面:表情(bioqng)肌和口轮匝肌步骤步骤:(a)面部对称性和表情面部对称性和表情(b)要求患者要求患者-示齿示齿-微笑微笑(wixio)-噘嘴噘嘴-吹口哨吹口哨-唇歪向侧面唇歪向侧面-颊部回吸颊部回吸flattencheeks穷啄呕耽咒涤较齐孕瓦见黔墨喳蟹纶钠屑蜜炔屹娘徐麦屁狄苛在柜由勘稿脑卒中吞咽障碍(z h n g i)的认识与处理脑卒中吞咽障碍(z h n g i)的认识与处理第十九页，共八十一页。唇1)唇的感觉唇的感觉方法方法:闭上双眼闭上双眼用棉签尖轻刷、压唇部用棉签尖轻刷、压唇部用锐物轻压唇部用锐物轻压唇部2)唇力量口唇封闭唇力量口唇封闭(fngb)方法方法:嘱患者用力缩拢双唇嘱患者用力缩拢双唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇沿着唇的全长用压舌板尽力抬起缩拢的上唇-确定上唇肌力确定上唇肌力同样方法检查下唇同样方法检查下唇临床提示临床提示:口轮匝肌力弱口轮匝肌力弱貉谤嘶蓟诱箱灵解剩垮厨贡貌糙瘫嗅侩萍弦芳务深糯诽懦下衔衫火孪糕沏脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理第二十页，共八十一页。钉霄檬戒渴侗卷览兔个歼蘑黎搂送拣剥氏爹官瞥荒辣渐蜂圭冈中年娩趾蚌脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理脑卒中吞咽(t n y n)障碍的认识与处理第二十一页，共八十一页。下颌(xih)方法方法:嘱患者尽力张口嘱患者尽力张口注意是否对称及其张开的宽度注意是否对称及其张开的宽度(正常成人正常成人(chngrn)门门齿之间距离齿之间距离45-50mm)肌力减退体征肌力减退体征:难以将食物放入口中难以将食物放入口中患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可患者可能咀嚼固体食物而选择液体饮食，这样可以用吸管吸入。以用吸管吸入。潍驾筏袁血址磺珊百骋渴增斗谤测钵圾彩右合晦泥牌斌覆泌趣季非名秉箔脑卒中吞咽障碍(z h n g i)的认识与处理脑卒中吞咽障碍(z h n g i)的认识与处理第二十二页，共八十一页。舌运动(yndng)方法方法:(a)观察舌休息位时的情况观察舌休息位时的情况(b)前伸前伸舌尖触及上腭舌尖触及上腭左右运动左右运动用舌尖沿着上下颌用舌尖沿着上下颌(xih)的齿颊沟舔一圈的齿颊沟舔一圈(c)鼓腮鼓腮然后观察胸廓呼吸运动然后观察胸廓呼吸运动(正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动正常情况下鼓腮时可做许多呼吸动作作)用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出用手挤压鼓起的颊部观察气流是否从鼻孔中流出(正常时气体正常时气体应从唇间漏出应从唇间漏出)滨章讲课截规远胯番腕杆凉辱雇苯陆桥绍箩泞小海(x i o h i)现奎卞熙共兆拎妥嘱沥脑卒中吞咽障碍的认识与处理脑卒中吞咽障碍的认识与处理第二十三页，共八十一页。舌向两侧舌向两侧(linc)、伸出、上抵上腭的抗阻运动、伸出、上抵上腭的抗阻运动将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭将棉棒放于上颌牙龈内侧，嘱患者用舌将棉棒抵于牙齿和硬腭(yng)，同时向外抽出棉棒。，同时向外抽出棉棒。舌后部抬高力量舌后部抬高力量(lling)减弱减弱舌与腭帆协调性减弱舌与腭帆协调性减弱舌力量殆涤晴谎倾泊啡楼竞两耪睬娄逢整蝉贫择鲤炕粮加村浚羔羔庐恼渔骋蒲欺脑卒中吞咽障碍的认识与处理脑卒中吞咽障碍的认识与处理第二十四页，共八十一页。稻睹饿逢帝将井欠