儿科休克的诊治.pptx

儿科休克的诊治儿科休克的诊治深圳市儿童医院 何颜霞第一页，共八十页。主要内容主要内容n n休克的定义休克的定义n n氧运输及心血管功能复习氧运输及心血管功能复习n n休克分类和病因休克分类和病因n n不同休克的特点不同休克的特点n n低灌注的临床判断和休克早期诊断低灌注的临床判断和休克早期诊断n n休克的治疗休克的治疗n n休克诊治中应注意的问题休克诊治中应注意的问题第二页，共八十页。Improved Outcomes AssociatedWith Early Resuscitation in SepticShock:Do We Need to Resuscitatethe Patient or the Physician?Aileen Kirby and Brahm Goldstein Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics Pediatrics 2003;112;976-9772003;112;976-977第三页，共八十页。Early Reversal shock and outcomn nRetrospective clinical study(from 19932001)n n91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal(defined by return of normal SBP and CRT)Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hospital mortalityHan,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第四页，共八十页。Early Reversal shock and outcomShock state and management with survivalSurvival increased odds of survival Shock reversed at a median time of 75 min(n=24)96%9-foldPersistent shock(n=67)63%Resuscitation consistent with ACCM-PALS ACCM-PALS guidlines92%6-fold increasedResuscitation not consistent with ACCM-PALSACCM-PALS guidlines62%Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第五页，共八十页。Early Reversal shock and outcomShock state and management with mortalityodds of mortalitypassed each hour of persistent shock 2-foldeach hour of delay in institution of resuscitation consistent with ACCM-PALS Guidelines 50%Unfortunately,resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27(30%)patients Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第六页，共八十页。Early Reversal shock and outcomn nCompared with survivors,nonsurvivors treated with more inotropic therapies,not increased fluid therapy:dopamine/dobutamine:42%vs 20%epinephrine/norepinephrine:42%vs 6%fluid:32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg Han,et al.Pediatrics 2003;112;793-799第七页，共八十页。休克的定义休克的定义n n休克Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌注不良，脑及全身重要器官缺氧n n核心问题：氧运输(oxygen delivery)不能满足代谢需要DO2VO2)n n本质：多器官系统的低灌注n n注意：血压未列入定义中第八页，共八十页。氧运输氧运输n n氧运输 Oxygen Delivery，DO2 指心脏每分钟向外周组织输送的氧量n n正常范围 7001400ml/min第九页，共八十页。Hb SaO2 1.34+(0.003 PaO2)DO2=动脉氧含量动脉氧含量CaO2心输出量心输出量CO 心率心率HR每搏量每搏量SV 前负荷前负荷 后负荷后负荷 心肌收缩力心肌收缩力 容量负荷压力负荷容量负荷压力负荷 用舒张末压表示用舒张末压表示 常以血压表示常以血压表示第十页，共八十页。心血管参数之间的关系血压血压血压血压全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力全身血管阻力心输出量心输出量心输出量心输出量心搏量心搏量心搏量心搏量心率心率心率心率前负荷前负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力心肌收缩力后负荷后负荷后负荷后负荷缺乏缺乏缺乏缺乏代偿代偿代偿代偿心率心率心率心率 外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力外周血管阻力 可能增加搏出量可能增加搏出量可能增加搏出量可能增加搏出量第十一页，共八十页。中心静脉压CVPCVPCVP反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压反映右室舒张压或充盈压 是是是是 右右右右 室室室室 舒舒舒舒 张张张张 功功功功 能能能能、血血血血 管管管管 内内内内 容容容容 量量量量、回心血量、全身静脉容积的综合反响。回心血量、全身静脉容积的综合反响。回心血量、全身静脉容积的综合反响。回心血量、全身静脉容积的综合反响。CVPCVP可助鉴别血容量缺乏或心功能障碍可助鉴别血容量缺乏或心功能障碍可助鉴别血容量缺乏或心功能障碍可助鉴别血容量缺乏或心功能障碍 临临临临床床床床表表表表现现现现为为为为低低低低中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉压压压压休休休休克克克克和和和和高高高高中中中中心心心心 静脉压休克。静脉压休克。静脉压休克。静脉压休克。第十二页，共八十页。低中心静脉压休克Low CVP)v肝脏不大vX线检查心影小v病因：低血容量或相对 低血容量第十三页，共八十页。高中心静脉压休克High CVP)n肝大nX线检查心脏大或有气胸n病因：心源性或梗阻性第十四页，共八十页。休克的分类休克的分类n n根据病因分类n n 低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性n n根据血流动力学分类n n 低容量性、心源性、分布性、梗阻性(心内、心外、解离性Dissociative第十五页，共八十页。休克的分类 和常见病因第十六页，共八十页。休克的共同特征休克的共同特征n n无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量n n休克的分期：代偿、失代偿、不可逆n n休克的代偿机制：压力感受器、化学感受器、肾素-血管紧张素系统、体液反响、自体“输液n n低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型第十七页，共八十页。Outcome of Pediatric ShockChang 1999Chang 1999第十八页，共八十页。不同类型休克的特点不同类型休克的特点低血容量性低血容量性n n循环血容量减少n n失血、失液n n血管内液体大量向组织间隙转运如创伤n n心室舒张期充盈压降低、容积减少n n 以上导致心输出量下降、组织灌注缺乏，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。第十九页，共八十页。不同类型休克的特点不同类型休克的特点梗阻性心外梗阻性心外n n心输出量降低并非心肌功能欠佳心输出量降低并非心肌功能欠佳n n引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞n n特点特点n n血流通道受阻血流通道受阻n n舒张期充盈压增高舒张期充盈压增高n n后负荷过度增加后负荷过度增加第二十页，共八十页。不同类型休克的特点不同类型休克的特点心源性心源性1n n原因n n心泵或心节律问题n n任何原因休克的晚期表现n n特点n n心肌收缩力降低n n心脏功能衰竭n n心室舒张期充盈压与容积均升高n n但心输出量仍缺乏第二十一页，共八十页。不同类型休克的特点不同类型休克的特点心源性心源性2n n代偿反响可能是有害的n n心率增快，耗氧增加，心肌负担加重n n循环阻力增高，后负荷增加 左室舒张末压n n 左房压肺毛细血管楔压肺淤血第二十二页，共八十页。不同类型休克的特点不同类型休克的特点分布性分布性n n周围血管运动调节功能丧失n n小动、静脉过度舒张n n周围血管阻力轻度下降n n不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均n n心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注缺乏第二十三页，共八十页。不同类型休克的特点不同类型休克的特点感染性感染性 n n心搏出量可正常、增加、减低心搏出量可正常、增加、减低n n低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象n n在相对低血容量情况下肝脏仍可增大在相对低血容量情况下肝脏仍可增大n n早期表现早期表现发热、体温不升、心跳及呼吸加快发热、体温不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒不明原因的酸中毒 不明原因精神意识改变不明原因精神意识改变第二十四页，共八十页。小儿感染性休克血流动力学特点小儿感染性休克血流动力学特点n n存在绝对或相对低血容量n n液体丧失绝对缺乏n n血液重新分布相对缺乏n n由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丧失,持续低血容量可能持续数日 循环血量急剧下降第二十五页，共八十页。小儿感染性休克血流动力学特点小儿感染性休克血流动力学特点n n58%低排高阻冷休克n n20%高排低阻暖休克n n22%低排低阻(血管扩张的冷休克 n n同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态，早期暖休克，晚期冷休克 n n约78%液体复苏后有不同程度的心功能障碍 第二十六页，共八十页。感染性休克治疗困难的原因感染性休克治疗困难的原因vv 感染引起感染引起 细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质，细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质，引起心血管改变引起心血管改变vv 小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少量减少vvNONO和和MDFMDF的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱vv血管扩张，对血管活性物质反响下降血管扩张，对血管活性物质反响下降第二十七页，共八十页。休克的早期诊断休克的早期诊断n n早期诊断只要高度疑心足以早期诊断只要高度疑心足以早期诊断只要高度疑心足以早期诊断只要高度疑心足以n n诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据诊断主要依据组织低灌注的证据n n不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡前征象前征象前征象前征象n n根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别根据既往史和现病史可初步鉴别n n 休克类型休克类型休克类型休克类型第二十八页，共八十页。询问病史n既往史既往史心脏疾病手术史用药史其他医学问题n现病史现病史暴露发病情况第二十九页，共八十页。休克的临床判断心血管直接体