产后出血小讲课--康潇月.pptx

产 后 出 血postpartum hemorrhage科室：产科带教老师：段菊实习生：康潇月2022-12-14第一页，共三十二页。定义定义 胎儿娩出后24小时内阴道流血 量超过500毫升者 短时内大量失血 -迅速发生失血性休克 -危及产妇生命 休克时间过长-脑垂体缺血坏死 产后出血是分娩期严重并发症 居我国目前孕产妇死亡原因首位 其发生率占分娩总数的2-3 应重视产后出血的防治第二页，共三十二页。病因病因 引起产后出血的原因主要分四类：宫缩乏力 软产道裂伤 胎盘因素 凝血功能障碍 其中以子宫收缩乏力所致者最常见 占产后出血总数的70-80第三页，共三十二页。失血量的测定及估计失血量的测定及估计n称重法n容积法n面积法n根据失血性休克程度估计失血量第四页，共三十二页。临床表现及诊断临床表现及诊断 主要的临床表现：阴道流血过多 产后24小时内超过500毫升 继发出血性休克、贫血及感染 病因不同，临床表现各有其特点，诊断时注意有数种病因并存引起产后出血的可能，应对病因作出明确诊断，才能作出及时和正确的处理 第五页，共三十二页。临床表现及诊断据病因产后出血的表现分四种类型：子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道裂伤 凝血功能障碍第六页，共三十二页。子宫收缩乏力子宫收缩乏力 一般发生于胎盘娩出后 在分娩过程中 产程延长 由于官缩乏力 胎盘剥离延缓 阴道流血过多第七页，共三十二页。子宫收缩乏力子宫收缩乏力出血特点：间歇性阴道流血 血色暗红，有血凝块 宫缩差时出血量增多 宫缩改善时出血量减少有时阴道流血量不多，但按压宫底有大量血液或血块自阴道涌出第八页，共三十二页。子宫收缩乏力子宫收缩乏力假假设设出出血血量量多多，出出血血速速度度快快，产产妇妇可可迅迅速速出出现现休克表现：休克表现：面面色色苍苍白白、头头晕晕心心慌慌、出出冷冷汗汗、脉脉搏搏细细弱弱、血血压压下降。下降。检检查查：宫宫底底较较高高，子子宫宫松松软软如如袋袋状状，甚甚至至子子宫宫轮轮廓廓不不清清，摸摸不不到到宫宫底底，按按摩摩推推压压宫宫底底将积血压出。将积血压出。根根据据分分娩娩前前已已有有宫宫缩缩乏乏力力表表现现及及上上述述病病症症与与体体征征，不难作出诊断。不难作出诊断。第九页，共三十二页。子宫收缩乏力子宫收缩乏力应注意：目测估计阴道失血量远 少于实际失血量，因此应作好收集血工作 以准确测量失血量。应警惕：可能存在隐性产后出血，可能宫缩乏力、产道裂伤，或胎盘因素同为产后出血的原因第十页，共三十二页。临床表现及诊断临床表现及诊断 胎盘因素胎盘因素胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎胎盘娩出前阴道多量流血时首先考虑为胎盘因素所致。盘因素所致。胎盘局部粘连或局部植入胎盘局部粘连或局部植入 发生剥离而出血不止发生剥离而出血不止 胎盘剥离不全胎盘剥离不全 剥离后滞留剥离后滞留 胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏胎盘娩出前阴道流血量多伴有子宫收缩乏力力第十一页，共三十二页。根据胎盘尚未娩出诊断 徒手剥离胎盘时胎盘与宫壁粘连 剥离难易程度 检查娩出的胎盘胎膜 胎盘因素所致出血在胎盘娩出、宫缩改善后常立即停止。应注意与软产道裂伤性出血鉴别。第十二页，共三十二页。临床表现及诊断 软产道裂伤软产道裂伤出血发生在：胎儿娩出后出血发生在：胎儿娩出后 持续不断流血持续不断流血 血色鲜红能自凝血色鲜红能自凝出血量出血量-裂伤程度、是否累及血管裂伤程度、是否累及血管检查：子宫收缩良好检查：子宫收缩良好 软产道可明确裂伤及出血部位软产道可明确裂伤及出血部位宫颈裂伤发生两侧，严重者延及子宫下宫颈裂伤发生两侧，严重者延及子宫下段阴道裂伤多呈不规那么裂伤段阴道裂伤多呈不规那么裂伤第十三页，共三十二页。软产道裂伤软产道裂伤会阴裂伤分三度：会阴裂伤分三度：度度会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂，未达肌层，一般出血不多未达肌层，一般出血不多度度裂伤达会阴体肌层，累及阴道裂伤达会阴体肌层，累及阴道 后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧后壁粘膜，甚至阴道后壁两侧 沟向上撕裂。沟向上撕裂。度度肛门外括约肌已断裂，甚至阴肛门外括约肌已断裂，甚至阴 道直肠隔及局部直肠前壁有裂道直肠隔及局部直肠前壁有裂 伤情况虽严重，出血量不一定多伤情况虽严重，出血量不一定多第十四页，共三十二页。临床表现及诊断临床表现及诊断凝血功能障碍凝血功能障碍孕前或妊娠期已有易于出血倾向，表现为全身不同部位的出血.胎盘剥离 子宫大量出血 软产道裂伤 少量持续不断出血 血液不凝，不易止血诊断：根据病史、出血特点及血小板 计数、凝血酶原时间纤维蛋白原。第十五页，共三十二页。治疗治疗 原那么：针对原因迅速止血 补充血容量纠正失血性休克 控制感染子宫收缩乏力性出血的处理：加强宫缩是最迅速有效的止血方法：按摩子宫 按压时间以子宫恢复正常收缩，并能保持收缩状态为止 按摩时应注意无菌操作。第十六页，共三十二页。用宫缩剂用宫缩剂(按摩子宫同时按摩子宫同时)缩宫素缩宫素10U10U肌注肌注缩宫素静脉缓慢推注缩宫素静脉缓慢推注10U(10U(参加参加1010或或2525葡萄糖液葡萄糖液20ml20ml内内)缩宫素静脉滴注缩宫素静脉滴注10-30U10-30U参加参加1010葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml麦角新碱麦角新碱0.2mg0.2mg肌内或宫体直接注射肌内或宫体直接注射麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳麦角新碱可引起宫体肌肉及子宫下段甚至宫颈的强烈收缩，前置胎盘胎儿娩出后出血时应用效果较佳 (心脏病、高血压患者慎用心脏病、高血压患者慎用)第十七页，共三十二页。填塞官腔填塞官腔应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用,24小时后取出纱布条。取出前应先肌注宫缩剂。宫腔填塞纱布条后应密切观察：生命体征 宫底高度和大小警惕因填塞不紧-宫腔内继续出血而阴道不流血的止血假象第十八页，共三十二页。结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术结扎盆腔血管止血、髂内动脉栓塞术用于：子宫收缩乏力、前置胎盘、DIC 所致的严重产后出血髂内动脉栓塞术-难以控制的产后出血常用明胶海绵颗粒，在栓塞后2-3周可被吸收，血管复通。处于休克状态应先积极抗休克，待一般情况改善后才行栓塞术。切除子宫应用于难以控制并危及产妇生命的产后出血第十九页，共三十二页。软裂伤出血的处理软裂伤出血的处理及及时时准准确确地地修修补补、缝缝合合裂裂伤伤可可以以有有效效地地止血。止血。疑疑为为宫宫颈颈裂裂伤伤时时应应在在消消毒毒暴暴露露宫宫颈颈，直直视视下观察宫颈情况：下观察宫颈情况：假假设设裂裂伤伤浅浅且且无无明明显显出出血血，可可不不予予缝缝合合并并不不作宫颈裂伤诊断，作宫颈裂伤诊断，假假设设裂裂伤伤深深且且出出血血多多需需缝缝合合，缝缝时时第第一一针针应应从从裂裂口口顶顶端端稍稍上上方方开开始始最最后后一一针针应应距距官颈外侧端官颈外侧端0.5cm0.5cm处止处止假假设设裂裂伤伤累累及及子子宫宫下下段段经经阴阴道道难难以以修修补补时，可开腹行裂伤修补术。时，可开腹行裂伤修补术。第二十页，共三十二页。阴道裂伤：缝合时应注意缝至裂伤底部 防止遗留死腔 更要防止缝线穿过直肠 缝合要到达组织对合好及止血的效果会阴裂伤：按解剖部位缝合肌层及粘膜下层 最后缝合阴道粘膜及会阴皮肤第二十一页，共三十二页。胎盘因素出血的处理胎盘因素出血的处理胎盘已剥离末排出，膀胱过度膨胀 -导尿排空膀胱按摩使子宫收缩 -一手轻轻牵拉脐带 协助胎盘娩出胎盘剥离不全或粘连伴阴道流血 -人工徒手剥离胎盘第二十二页，共三十二页。徒手剥离胎盘时发现：胎盘与宫壁关系紧密，界线不清，难以剥离，牵拉脐带，子宫壁与胎盘一起内陷，-可能为胎盘植入,应立即停止剥离考虑行子宫切除术残留胎盘胎膜组织徒手取出困难时 -可用大号刮匙去除胎盘嵌顿在子宫狭窄环以上者-可在静脉全身麻醉下，待子宫狭窄环松解后用手取出胎盘第二十三页，共三十二页。凝血功能障碍出血的处理凝血功能障碍出血的处理患者患全身出血性疾病为妊娠禁忌证。妊娠早期，应在内科医师协助下-行人工流产术终止妊娠妊娠中、晚期发现者-积极治疗争取去除病因，减少产后出血的发生分娩期已有出血的产妇-积极止血,注意对病因治疗血小板减少症、再生障碍性贫血等患者应输新鲜血或成分输血。发生弥散性血管内凝血应尽力抢救第二十四页，共三十二页。预防预防 预防工作能明显降低产后出血发病率应贯穿以下环节 产前预防 做好孕前及孕期保健工作：孕早期开始产检合并凝血功能障碍不宜继续妊娠的妇女重症肝炎及时在早孕时终止妊娠 第二十五页，共三十二页。预预 防防 重视对高危孕妇的产前检查，提前在有抢救条件的医院入院，预防产后出血的发生。积极治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症，对有可能发生产后出血的孕妇，做好处理的准备工作。第二十六页，共三十二页。预预 防防产时预防：正确处理产程 第一产程 密切观察产妇情况 消除其紧张情绪 防止疲劳 必要时用度冷丁 保证充分休息 注意饮食 密切观察产程进展 防止产程延长第二十七页，共三十二页。重视第二产程处理：指导产妇适时正确使用腹压掌握会阴切开术适应证及手术时机接产操作要标准，防止软产道损伤有宫缩乏力者，当胎肩娩出后，立即肌注缩官素10U，并继续静脉滴注缩宫素第二十八页，共三十二页。预预 防防正确处理第三产程：准确收集并测量产后出血量假设胎盘未娩出前有较多阴道流血胎儿娩出后30分钟未见胎盘自然剥离征象，应行宫腔探查及人工剥离胎盘术剥离有困难者，切勿强行挖取胎盘娩出后仔检查胎盘、胎膜是否完整检查软产道有无撕裂或血肿检查子宫收缩情况并按摩子宫以促进子宫收缩 第二十九页，共三十二页。预预 防防产后预防产后出血约80发生在产后2小时内胎盘娩出后，产妇应继续在产房观察2小时。严密观察：产妇一般情况 生命体征 宫缩和阴道流血情况失血较多应及早补充血容量；产后鼓励产妇及时排空膀胱-导尿；早期哺乳可刺激子宫收缩；第三十页，共三十二页。第三十一页，共三十二页。内容总结产后出血postpartumhemorrhage。子宫收缩乏力。胎盘局部粘连或局部植入。道直肠隔及局部直肠前壁有裂。胎盘剥离子宫大量出血。软产道裂伤少量持续不断出血。缩宫素静脉缓慢推注10U(参加10或25葡萄糖液20ml内)。缩宫素静脉滴注10-30U参加10葡萄糖液500ml。应用无菌纱布条填塞宫腔，有明显局部止血作用,24小时后取出纱布条。休息第三十二页，共三十二页。