2022年医学专题—脑卒中溶栓患者的病例讨论.pptx

脑卒中溶脑卒中溶栓患者的病例栓患者的病例(bngl)(bngl)讨论讨论 神经外科神经外科第一页，共四十九页。目目 录录治疗经过2问题讨论3护理要点4病例汇报15 前言(qin yn)背景第二页，共四十九页。定定 义义v 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织脑梗死又称缺血性脑卒中，是指局部脑组织因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。因血液循环障碍，缺血、缺氧而发生的软化坏死。出血性脑卒中出血性脑卒中 手术或介入治疗手术或介入治疗 脑卒中脑卒中 保守保守(boshu)(boshu)(boshu)(boshu)（药物）（药物）治疗治疗 缺血性脑卒中缺血性脑卒中 溶栓治疗溶栓治疗 静脉溶栓静脉溶栓 动脉取栓动脉取栓 第三页，共四十九页。缺血性卒中的初步缺血性卒中的初步(chb)(chb)诊断诊断发病发病(f bng)时间时间发病时间发病时间:是患者最后看起来正常是患者最后看起来正常状态的时候状态的时候(sh hou)(sh hou)为发病时间，为发病时间，而不是症状出现时间而不是症状出现时间第四页，共四十九页。脑卒中的脑卒中的CTCT鉴别鉴别(jinbi)(jinbi)出血出血(ch xi)？缺血？缺血？第五页，共四十九页。缺血性卒中处理缺血性卒中处理(chl)(chl)时间策略时间策略是否是否(sh fu)适合适合溶栓溶栓第六页，共四十九页。突发右侧突发右侧(yu(yu c)c)肢体活动不肢体活动不灵伴言语不能灵伴言语不能2 2小时小时,急症入院，急症入院，行静脉溶栓治行静脉溶栓治疗。疗。患者患者(hunzh)(hunzh)因急因急性冠脉综合征，感染性冠脉综合征，感染性休克转入性休克转入ICUICU治疗治疗 入院(r yun)7月31日7月12日8月9日9月5日患者经会患者经会 诊胆囊炎，诊胆囊炎，转入普外科转入普外科治疗治疗由由ICUICU转转回病房回病房患者由普外患者由普外科出院科出院8月22日病情简介病情简介第七页，共四十九页。2、病例、病例(bngl)汇报汇报XX,XX,男男 XXXX岁岁 主诉主诉“突发右侧肢体活动不灵伴言语不能突发右侧肢体活动不灵伴言语不能2 2小时小时”于于20172017年年7 7月月1212日日2:002:00发病，到医院就诊。发病，到医院就诊。T:36.5T:36.5、P:84P:84次次/分分 R:21R:21次次/分分 BP:168111mmHg BP:168111mmHg 神志神志清清 、精神差，双侧瞳孔等圆等大，、精神差，双侧瞳孔等圆等大，d=3mmd=3mm，对光反射灵敏，自主，对光反射灵敏，自主体位，查体欠合作。体位，查体欠合作。患者于患者于2 2小时前无明显原因及诱因出现右侧肢体活动不灵伴言语不能，小时前无明显原因及诱因出现右侧肢体活动不灵伴言语不能，无意识丧失，无恶心、呕吐，无口角歪斜及口角流涎，无饮水呛咳，无意识丧失，无恶心、呕吐，无口角歪斜及口角流涎，无饮水呛咳，无四肢抽搐及大小便失禁，被送至我院急诊，急诊行颅脑无四肢抽搐及大小便失禁，被送至我院急诊，急诊行颅脑CTCT示：示：“右右侧小脑及放射冠区脑梗死侧小脑及放射冠区脑梗死”，于，于4:024:02收入院。收入院。第八页，共四十九页。2、病例、病例(bngl)汇报汇报造影示：基底动脉闭塞造影示：基底动脉闭塞 右椎动脉右椎动脉V4V4段夹层动脉瘤段夹层动脉瘤 左颈内动脉起始左颈内动脉起始(q(q sh)sh)段狭窄段狭窄70%70%左颈内动脉破裂孔段狭窄约左颈内动脉破裂孔段狭窄约50%50%右颈内动脉狭窄约右颈内动脉狭窄约50%50%右颈内右颈内动脉破裂孔段及海绵窦段狭窄约动脉破裂孔段及海绵窦段狭窄约30%30%，未留有明显后遗症。，未留有明显后遗症。既往高血压既往高血压2020年，规律口服降压药控制可，冠心病、心肌梗死年，规律口服降压药控制可，冠心病、心肌梗死 1212年，年，自服倍他洛克等药物，自服倍他洛克等药物，20172017年年3 3月曾因脑梗死在我科住院治疗。月曾因脑梗死在我科住院治疗。第九页，共四十九页。电解质、肾功、凝血四项、心肌酶、肌钙蛋白、D-二聚体、血常规。辅辅 助助 检检 查查脑MRI：脑干急性脑梗塞，脑内多发缺血软化灶，基底动脉及两侧大脑后动脉狭窄或闭塞。.2、病例、病例(bngl)汇报汇报急症心电图示：窦性心律陈旧性下壁心梗完全性右束支传导阻滞.急症CT示：小脑右侧及右侧放射冠区脑梗塞.第十页，共四十九页。入入 院院 诊诊 断断脑梗死脑梗死高血压高血压2、病例、病例(bngl)汇报汇报冠心病冠心病第十一页，共四十九页。3 3、治疗、治疗(zhlio)(zhlio)经过经过 时间时间7-12 02:00患者发病，随即送至医院。入院时言语不清，左上下肢肌力患者发病，随即送至医院。入院时言语不清，左上下肢肌力级，右上下肢肌力级，右上下肢肌力0 0级。级。门诊通知会诊，完善门诊通知会诊，完善CTCT、心电图、心电图、常规化验检查，与家属谈话，家属签字同意静脉溶栓。常规化验检查，与家属谈话，家属签字同意静脉溶栓。7-12 04:02 04:02 办理入院手续办理入院手续 04:04 给给予阿替普酶予阿替普酶5ml5ml静推，剩余的阿替普酶静脉静推，剩余的阿替普酶静脉 泵入泵入。7-12 05:00 05:00 给予平衡液给予平衡液500ml500ml静滴静滴 10:1110:11通知病危通知病危 低流量吸氧、心电监护，血氧饱和度监测，流质饮食，低流量吸氧、心电监护，血氧饱和度监测，流质饮食，气垫床预防褥疮气垫床预防褥疮,欣维宁、硝普钠泵入欣维宁、硝普钠泵入。第十二页，共四十九页。3 3、治疗、治疗(zhlio)(zhlio)经过经过 时间时间7-12 08:00行磁共振示：脑干急性脑梗死行磁共振示：脑干急性脑梗死 脑内多发缺血梗塞软化灶脑内多发缺血梗塞软化灶 脑动脉及左椎动脉硬化脑动脉及左椎动脉硬化7-13 08:31 患者溶栓患者溶栓2424小时后，未见明显颅内出血，加用拜阿司匹林、小时后，未见明显颅内出血，加用拜阿司匹林、波立维抗血小板治疗波立维抗血小板治疗7-13 10:00 患者出现喘憋，心电图示患者出现喘憋，心电图示 ：频发室上性早搏，成对室性早：频发室上性早搏，成对室性早搏，下壁心肌梗死，搏，下壁心肌梗死，22:26 22:26请心内科会诊，给予可达龙持续请心内科会诊，给予可达龙持续静脉泵入静脉泵入第十三页，共四十九页。3 3、治疗、治疗(zhlio)(zhlio)经过经过 时间时间7-31 10:00 患者体温患者体温38.5,38.5,血压血压77/53mmHg77/53mmHg，神志清，精神差，能发音，神志清，精神差，能发音，言语不清，化验检查示：白细胞计数言语不清，化验检查示：白细胞计数20.8420.84109/L,中性粒细胞中性粒细胞百分比百分比92.4%92.4%，尿常规白细胞尿常规白细胞+，考虑患者为泌尿系感染，考虑患者为泌尿系感染，伴肺部感染，给予抗感染治疗，血压低为低灌注所致，给予补伴肺部感染，给予抗感染治疗，血压低为低灌注所致，给予补液治疗液治疗7-31 12:30 BNP4325.1ng/L,BNP4325.1ng/L,请内科会诊后诊断：冠心病、急性冠脉综合征，请内科会诊后诊断：冠心病、急性冠脉综合征，房颤、心功能房颤、心功能级，休克级，休克7-31 22:38 22:38 22:38 出现发热出现发热38 38，伴大汗、憋喘，伴大汗、憋喘 ，呼吸增快，呼吸增快5050次次/分，分，急查血气分析：急查血气分析：PcoPco2 2 217mmHg 217mmHg，转入，转入ICUICU治疗治疗第十四页，共四十九页。3 3、治疗、治疗(zhlio)(zhlio)经过经过 时间时间 7-31 8-9 在在ICUICU治疗治疗,给予呼吸机辅助呼吸，病情稳定后脱机拔管，给予呼吸机辅助呼吸，病情稳定后脱机拔管，9 9日日转回病房转回病房8-15 患者突然出现发热，伴腹痛、查体：右上腹压痛、无反跳痛，患者突然出现发热，伴腹痛、查体：右上腹压痛、无反跳痛，白细胞计数白细胞计数19.141019.14109 9/L,/L,中性粒细胞百分比中性粒细胞百分比85.30%85.30%，普外，普外科会诊为科会诊为“胆囊炎胆囊炎”8-22 患者转入普外科治疗患者转入普外科治疗8-22 21:00局麻下超声引导下行经皮肝胆囊穿刺引流术，置入引流管。局麻下超声引导下行经皮肝胆囊穿刺引流术，置入引流管。禁饮食禁饮食9-5患者出院，出院时言语清楚，右上肢肌力患者出院，出院时言语清楚，右上肢肌力0 0级，右下肢肌力级，右下肢肌力级。级。第十五页，共四十九页。躯体移躯体移动障碍障碍与长期卧床有关与患侧偏瘫肢体有关与使用溶栓药物有关与禁食有关便秘便秘电解解质紊乱紊乱潜在并潜在并发症：症：出血出血现阶段护理现阶段护理(hl)(hl)问题问题低于机体需要量与禁食有关 与长期卧床有关与扩张血容量有关与抑制语言中枢有关营养失养失调皮肤完整性皮肤完整性受受损危危险有体液有体液过多多的危的危险语语言沟通障碍言沟通障碍言沟通障碍言沟通障碍第十六页，共四十九页。4 4、讨论、讨论(toln)(toln)v经讨论后确定下列后确定下列问题为我我们观察察(gunch)护理的要理的要点点静脉静脉(jngmi)溶栓溶栓的护理的护理 心律失常心律失常 的护理的护理感感染性休克染性休克的护理的护理第十七页，共四十九页。护护理理要要点点静脉溶栓静脉溶栓的护理的护理 心律失常心律失常 的护理的护理5、护理、护理(hl)要点要点感感染性休克染性休克的护理的护理(hl)第十八页，共四十九页。静脉静脉(jngmi)溶栓溶栓v讨论一讨论一v1、急症、急症(jzhng)溶栓的适应症溶栓的适应症v2、静脉溶栓的用药剂量、静脉溶栓的用药剂量v3、静脉溶栓用药后注意问题、静脉溶栓用药后注意问题v4、静脉溶栓并发症的观察、静脉溶栓并发症的观察第十九页，共四十九页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)溶栓的护理溶栓的护理 溶栓后 的观察 溶栓时的护理溶栓的适应症Question 1Question 2Question 3第二十页，共四十九页。1 14 4 给给予阿替普酶予阿替普酶5ml5ml静推，剩余静推，剩余(shngy)(shngy)的阿替普酶缓慢泵的阿替普酶缓慢泵入入。泵入结束泵入结束(jish)(jish)后言语肢体基本恢后言语肢体基本恢复正常。复正常。1 1小时之后小时之后患者再次出现言患者再次出现言患者再次出现言患者再次出现言语语语语 不清及右侧肢体活动不灵。不清及右侧肢体活动不灵。不清及右侧肢体活动不灵。不清及右侧肢体活动不灵。-考虑再通血管再次闭塞考虑再通血管再次闭塞(bs)，给，给予扩容，抗血小板治疗予扩容，抗血小板治疗 2 23 3 使用阿替普酶有出血的可能，使用阿替普酶有出血的可能，密切观察生命体征密切观察生命体征患患者者溶溶栓栓的的治治疗疗分分析析第二十一页，共四十九页。梗死梗死(n s)(n s)区进展区进展1 分钟第二十二页，共四十九页。静脉静脉(jngmi)(jngmi)溶栓的适应症溶栓的适应症v 年龄不超过年龄不超过75岁。岁。v 发病发病4.5小时之内。小时之内。v 血压低于血压低于180/110mmHg。v 无意识障无意识障碍。碍。v 瘫痪肢体的肌力在瘫痪肢体的肌力在级以下，持续时间超过级以下，持续时间超过1小时。小时。v 头部头部CT排除脑出血排除脑出血，化验检查正，化验检查正常凝血状态。常凝血状态。v 患者或家属患者或家属(jish)签署知情同意书。签署知情同意书。第二十三页，共四十九页。第二十四页，共四十九页。v1.禁食禁食(jn sh)，不放置鼻，不放置鼻饲管管v2.插尿管（最好于溶栓前插尿管（最好于溶栓前进行）行）v3.不用有不用有创血血压及中心静脉及中心静脉压监测v4.不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、不用阿司匹林、肝素、低分子肝素、氯吡格雷、吡格雷、华法林法林v5.避免：吸痰，抽血气分析，肌注