产时胎儿监护.pptx

产时胎儿监护 第一页，共六十一页。主要方法主要方法1.观察羊水性状观察羊水性状2.间断胎心听诊间断胎心听诊3.持续胎心监护持续胎心监护第二页，共六十一页。羊水粪染羊水粪染 I I度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧度浅绿色：常见胎儿慢性缺氧 度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧度深绿色或黄绿色：提示胎儿急性缺氧 度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重度呈棕黄色，稠厚：提示胎儿缺氧严重淡淡绿色绿色深绿色深绿色棕黄色棕黄色第三页，共六十一页。羊水粪染的发生机制羊水粪染的发生机制1、胎儿成熟学说：随着胎儿的不断成熟，胃肠肽激素不断增加，胃肠神经丛髓、胎儿成熟学说：随着胎儿的不断成熟，胃肠肽激素不断增加，胃肠神经丛髓鞘渐趋成熟，副交感神经兴奋，即引起胎粪排出，这是正常的生理现象；鞘渐趋成熟，副交感神经兴奋，即引起胎粪排出，这是正常的生理现象；2、胎儿缺氧学说：当胎儿窘迫呈急性或慢性低氧血症时，机体血流重新分布，缺、胎儿缺氧学说：当胎儿窘迫呈急性或慢性低氧血症时，机体血流重新分布，缺氧的肠壁痉挛，肛门括约肌松弛，促使大量胎粪排出；氧的肠壁痉挛，肛门括约肌松弛，促使大量胎粪排出；3、脐带受压引起迷走神经兴奋导致肠蠕动增加而引起胎粪排出；、脐带受压引起迷走神经兴奋导致肠蠕动增加而引起胎粪排出；4、母亲使用对胎儿胃肠道有影响的药物、母亲使用对胎儿胃肠道有影响的药物(如米索前列醇如米索前列醇、中草药制剂、中草药制剂、蓖麻油等、蓖麻油等)、母亲并发症、母亲并发症(如妊娠期肝如妊娠期肝 内胆汁淤积症内胆汁淤积症)、宫内感染等、宫内感染等均可诱发胎粪排出；均可诱发胎粪排出；第四页，共六十一页。羊水粪染与缺氧羊水粪染与缺氧1.Miller等等1975年联合胎儿头皮血样监测年联合胎儿头皮血样监测FBS、脐动脉和、脐动脉和脐静脉脐静脉pH值在胎粪污染组和无胎粪污染组之间无统计学差异。值在胎粪污染组和无胎粪污染组之间无统计学差异。2.Baker等等1992年通过研究也发现，不管有无胎粪污染，年通过研究也发现，不管有无胎粪污染，FHR图形正常的新生儿结局类似，至少在胎儿酸碱平衡上。图形正常的新生儿结局类似，至少在胎儿酸碱平衡上。3.Greenwood 等等(2003)研究研究8394例无羊水粪染的孕妇发例无羊水粪染的孕妇发现无胎粪污染的羊水不是胎儿安危的可靠指标。现无胎粪污染的羊水不是胎儿安危的可靠指标。第五页，共六十一页。羊水粪染与缺氧羊水粪染与缺氧 Balchin等等2022年研究了不同种族的年研究了不同种族的499096例妊娠例妊娠24周周以上的孕妇或新生儿体重以上的孕妇或新生儿体重500g的病例，发现未足月、足月的病例，发现未足月、足月和过期妊娠中羊水粪染的发生率分别为和过期妊娠中羊水粪染的发生率分别为5.1%、16.5%和和27.1%；对；对321654例不含能看出可致胎儿低氧血症因素及围例不含能看出可致胎儿低氧血症因素及围产结局良好的足月新生儿进行分析，发现羊水粪染的发生率随产结局良好的足月新生儿进行分析，发现羊水粪染的发生率随孕周增加；足月妊娠合并羊水粪染，围产儿不良结局发生率为孕周增加；足月妊娠合并羊水粪染，围产儿不良结局发生率为22.5%，无羊水粪染围产儿不良结局发生率为，无羊水粪染围产儿不良结局发生率为10.9%，绝对，绝对危险度危险度AR：12%。第六页，共六十一页。羊水粪染与羊水粪染与MAS 1.Yeomans等等1989年研究了年研究了36-42周的周的323例羊水粪染病例发例羊水粪染病例发现，与脐动脉血现，与脐动脉血pH 7.20相比，脐动脉血相比，脐动脉血pH7.20的病例在声带以的病例在声带以下出现胎粪的几率增高，但不同下出现胎粪的几率增高，但不同pH值间临床胎粪吸入综合征的发生几值间临床胎粪吸入综合征的发生几率没有显著性差异，且率没有显著性差异，且69%声带以下有胎粪的新生儿的脐动脉血声带以下有胎粪的新生儿的脐动脉血pH 7.20。2.Ramin等等(1996年年)研究了研究了8000例羊水粪染病例发现，胎粪吸入综例羊水粪染病例发现，胎粪吸入综合征与胎儿酸中毒相关，其他因素包括剖宫产、产钳产、产时胎心监合征与胎儿酸中毒相关，其他因素包括剖宫产、产钳产、产时胎心监护异常、低护异常、低 Apgar评分和产时需要辅助通气；通过分析大局部酸中毒评分和产时需要辅助通气；通过分析大局部酸中毒胎儿脐动脉血气提示存在高碳酸血症而非单纯的代谢性酸中毒。将近胎儿脐动脉血气提示存在高碳酸血症而非单纯的代谢性酸中毒。将近50%的胎粪吸入综合征不能通过胎儿酸中毒来解释。的胎粪吸入综合征不能通过胎儿酸中毒来解释。第七页，共六十一页。羊水粪染与羊水粪染与MAS 3.印度印度2022年针对胎粪污染羊水与年针对胎粪污染羊水与MAS的的相关性进行了一项前瞻性研究发现，稠厚的相关性进行了一项前瞻性研究发现，稠厚的胎粪污染是胎粪污染是MAS的独立因素。的独立因素。第八页，共六十一页。对羊水粪染的解释对羊水粪染的解释-Dwhursts Textbook of Obstetrics and Gynaecology8th edtion第九页，共六十一页。临床意义临床意义 在羊水粪染的病例中，大局部的胎粪排出是在羊水粪染的病例中，大局部的胎粪排出是生理过程，发现羊水粪染时不应误以为就是生理过程，发现羊水粪染时不应误以为就是胎儿窘迫，而应行胎心监护，结合胎心监护胎儿窘迫，而应行胎心监护，结合胎心监护做进一步处理。假设胎心监护正常，可继续做进一步处理。假设胎心监护正常，可继续观察，防止诱发胎儿缺氧的高危因素，严密观察，防止诱发胎儿缺氧的高危因素，严密监护；假设胎心监护异常，依据产程的进展、监护；假设胎心监护异常，依据产程的进展、胎儿头皮血气分析、母亲和胎儿的危险因素胎儿头皮血气分析、母亲和胎儿的危险因素等决定分娩方式及相应的治疗方案。等决定分娩方式及相应的治疗方案。第十页，共六十一页。处理处理1、羊水粪染是持续胎心监护的指征；一旦发现、羊水粪染是持续胎心监护的指征；一旦发现羊水粪染，应持续胎心监护；羊水粪染，应持续胎心监护；2、决定分娩方式，知情告知、决定分娩方式，知情告知;第十一页，共六十一页。需及时终止妊娠的羊水粪染需及时终止妊娠的羊水粪染1.羊水羊水III浑浊，伴有羊水过少。浑浊，伴有羊水过少。2.羊水羊水II以上合并有胎心监护异常者。以上合并有胎心监护异常者。3.羊水粪染程度加重者。羊水粪染程度加重者。第十二页，共六十一页。处理处理3、娩出胎儿时，需要新生儿科医生在场；、娩出胎儿时，需要新生儿科医生在场；4、胎儿出生时在胎头娩出后、胎肩娩出前仔细地吸引新生儿的、胎儿出生时在胎头娩出后、胎肩娩出前仔细地吸引新生儿的口咽部和鼻咽部，并不能预防和改变口咽部和鼻咽部，并不能预防和改变MAS的进程。的进程。2007年年美国儿科学会、美国儿科学会、2022年加拿大妇产科学会指南都认为不必年加拿大妇产科学会指南都认为不必对经胎粪污染羊水娩出的新生儿常规吸引。但是国内对经胎粪污染羊水娩出的新生儿常规吸引。但是国内2022年新生儿复苏指南的建议为：肩娩出前助产者用手挤出新生年新生儿复苏指南的建议为：肩娩出前助产者用手挤出新生儿口、咽、鼻中的分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌儿口、咽、鼻中的分泌物，娩出后，用吸球或吸管清理分泌物，先口咽后鼻腔。防止过度吸引导致的喉痉挛和迷走神经物，先口咽后鼻腔。防止过度吸引导致的喉痉挛和迷走神经性心动过缓。性心动过缓。第十三页，共六十一页。羊水胎粪污染时的处理羊水胎粪污染时的处理第十四页，共六十一页。间断听诊频率低危患者高危患者第一产程活跃期每1530分钟每15分钟第二产程每515分钟每5分钟或是在每次宫缩后或是在每次宫缩后第十五页，共六十一页。听诊的步骤多普勒探头确定胎心最强的位置要区别产妇的脉搏和胎儿的脉搏触诊子宫收缩两次宫缩之间的胎心率至少要计数60秒钟基线胎心率在宫缩之后1分钟也要测定胎心率第十六页，共六十一页。如何利用胎心监护如何利用胎心监护解决几个问题：解决几个问题：什么时候应使用胎心监护？什么时候应使用胎心监护？如何解释胎心监护图形？如何解释胎心监护图形？如何及时处理异常的胎心监护图形？如何及时处理异常的胎心监护图形？第十七页，共六十一页。使用CEFM的产妇指征高血压疾患糖尿病心脏病严重贫血或血红蛋白疾病甲亢胶原血管病肾脏疾病第十八页，共六十一页。使用CEFM的胎儿指征多胎妊娠多胎妊娠宫内生长受限宫内生长受限早产小于早产小于37周周臀位臀位Rh同种免疫同种免疫第十九页，共六十一页。使用CEFM的产科指征引产或加强宫缩引产或加强宫缩产程延长产程延长阻滞麻醉阻滞麻醉宫缩异常宫缩异常颗粒胎粪颗粒胎粪间断听诊疑心胎心异常间断听诊疑心胎心异常入院时胎心率曲线异常入院时胎心率曲线异常产程中阴道出血产程中阴道出血第二十页，共六十一页。胎儿监护的效果持续监护活动受限与医生的接触与护士的直接接触手术分娩率间断听诊需要足够的训练有素的人员第二十一页，共六十一页。CEFM的结果12随机对照研究，58000例1分钟Apgar评分小于7分，无差异新生儿抽搐发作轻度减少入住NICU率无差异剖宫产率和阴道手术助娩率增加，尤其是在低危妊娠时第二十二页，共六十一页。胎心监护根本要素胎心监护根本要素Contraction宫缩宫缩Baseline Rate心率基线心率基线Variability变异变异Accelerations加速加速Decelerations减速减速正常：超过正常：超过30分分钟监护过程中，平钟监护过程中，平均均10分钟内分钟内 的收缩次数小的收缩次数小于等于于等于5次。次。第二十三页，共六十一页。基线变异加速宫缩基线第二十四页，共六十一页。基线变异基线变异是指振幅和频率不规那么的基线波动，由胎心曲是指振幅和频率不规那么的基线波动，由胎心曲线的波峰至波谷的测定来表示。线的波峰至波谷的测定来表示。第二十五页，共六十一页。变异变异第二十六页，共六十一页。Variability变异变异反映出正常的中枢神经系统功能反映出正常的中枢神经系统功能是胎儿预后的最好预测指标是胎儿预后的最好预测指标在直接使用头皮电极时最准确在直接使用头皮电极时最准确正常的变异是可靠曲线最为重要的特点正常的变异是可靠曲线最为重要的特点第二十七页，共六十一页。变异的分类变异的分类变异消失：不能检测到振幅的变化变异消失：不能检测到振幅的变化轻度变异：振幅变化可被检测但小于等于轻度变异：振幅变化可被检测但小于等于5bpm中度变异：振幅变化在中度变异：振幅变化在6-25bpm之间之间显著变异：振幅变化大于显著变异：振幅变化大于25bpm 第二十八页，共六十一页。第二十九页，共六十一页。第三十页，共六十一页。早期减速早期减速 晚期减速晚期减速1、FHR通常表现为对称的、均匀通常表现为对称的、均匀的减速和恢复，与宫缩相关联的减速和恢复，与宫缩相关联2、FHR的逐渐减速指从的逐渐减速指从FHR出现出现减速到最低点减速到最低点30s3、减速最低点与宫缩的峰值同时、减速最低点与宫缩的峰值同时出现出现4、减速起始点、最低点以及减速、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别与宫缩的开始、峰值、的恢复分别与宫缩的开始、峰值、结束同时发生。结束同时发生。1、FHR通常表现为对称的、均匀的通常表现为对称的、均匀的减速和恢复，与宫缩相关联减速和恢复，与宫缩相关联2、FHR的逐渐减速指从的逐渐减速指从FHR出现减速出现减速到最低点到最低点30s3、减速在时间上的延迟，表现为、减速在时间上的延迟，表现为FHR减速的最低点发生在宫缩的最减速的最低点发生在宫缩的最顶峰之后顶峰之后4、减速起始点、最低点以及减速的、减速起始点、最低点以及减速的恢复分别于宫缩的开始、峰值、结束恢复分别于宫缩的开始、峰值、结束后。后。第三十一页，共六十一页。早期减速示意图早期减速示意图第三十二页，共六十一页。孕41周，羊水清，宫口开3cm时的胎心监护图形第三十三页，共六十一页。晚期减速示意图晚期减速示意图第三十四页，共六十一页。孕41周，自觉胎动减少3天宫