2022年医学专题—肝脓肿-教学查房.ppt

细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿(nngzhng)教学教学(jio xu)(jio xu)主持人：韩仰光（主任医主持人：韩仰光（主任医师）师）2015-06-302015-06-30第一页，共十九页。病因病因(bngyn)及病理及病理u细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。u细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿的致病菌多的致病菌多为为大大肠肠杆菌，金黄色葡萄球菌等，杆菌，金黄色葡萄球菌等，单发单发性肝性肝脓肿脓脓肿脓腔有腔有时时(yush)可以很大，多可以很大，多发发性肝性肝脓肿脓肿的的直径直径则则可在数毫米至数厘米之可在数毫米至数厘米之间间，数个，数个脓肿脓肿也可融合成一个也可融合成一个大大脓肿脓肿。第二页，共十九页。感染感染(gnrn)途径途径胆道系统：最主要胆道系统：最主要(zhyo)途径，如胆囊炎、胆管炎途径，如胆囊炎、胆管炎肝动脉：血流感染，如上感，痈，化脓性骨髓炎，细菌性肝动脉：血流感染，如上感，痈，化脓性骨髓炎，细菌性心内膜炎心内膜炎门静脉：胆道感染、腹腔感染，脐部感染门静脉：胆道感染、腹腔感染，脐部感染淋巴系统：肝邻近器官感染：膈下感染，肾周脓肿淋巴系统：肝邻近器官感染：膈下感染，肾周脓肿肝脏开放性损伤：细菌直接从伤口入侵肝脏开放性损伤：细菌直接从伤口入侵其他：原因不明其他：原因不明第三页，共十九页。临床表现临床表现u起病急起病急u寒颤和寒颤和高热高热：n最常见的早期症状。n驰张热，3940，伴多汗、脉速。u肝区疼痛肝区疼痛：n持续性钝痛。n可有右肩牵涉痛，胸痛(xin tn)。u全身表现：全身表现：n乏力、食欲不振、恶心和呕吐n全身中毒性反应。u体征：体征：n有时可触及肝脏肿大，肝区有压痛、叩击痛。第四页，共十九页。实验室检查实验室检查(jinch)n血常规：白细胞计数升高(shn o)，中性比例升高(shn o)。n肝功能轻度升高。n血沉增快nCRP（C反应蛋白）升高。第五页，共十九页。影像学检查影像学检查(jinch)(jinch)X-ray：可见右侧膈肌抬高，活动度受限，有时可见胸膜反应或积液。B超：首选，明确部位、大小。早期脓肿液化(yhu)不全时，需与肝癌鉴别。CT：可见单个或多个园形或卵园形界限清楚，密度不均的低密区，内可见气泡，增强扫描脓腔密度无变化，腔壁有密度不规则增高的强化，称为；环月征；日晕征。MRI。肝动脉造影。第六页，共十九页。诊诊断断(zhndun)根据病史，根据病史，临临床床(ln chun)上的寒上的寒战战高高热热，肝区，肝区疼痛、肝疼痛、肝肿肿大。大。X线检查线检查膈肌抬高征象。超膈肌抬高征象。超声肝声肝扫扫描能描能显显示肝内占位性示肝内占位性损损害的位置害的位置、大大小和数目。小和数目。诊诊断性肝穿刺抽断性肝穿刺抽脓脓是确是确诊诊的重要手段的重要手段。第七页，共十九页。鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断u右膈下脓肿：右膈下脓肿：多多继发继发于化于化脓脓性腹膜炎或上腹部大手性腹膜炎或上腹部大手术术后，右肩后，右肩牵牵涉痛涉痛较显较显著著(xinzh)，深吸气，深吸气时时尤重。尤重。X-RAY可可见见膈下液气膈下液气面面。u肝癌：肝癌：病程病程较长较长，肝呈，肝呈进进行性行性肿肿大，大，坚坚硬，表面高低不平，硬，表面高低不平，AFP（+）、）、BUS、CT实质实质性占位。性占位。u阿米巴性肝脓肿：阿米巴性肝脓肿：第八页，共十九页。治疗治疗(zhlio)1.全身支持治疗：全身支持治疗：给予充分营养，纠正水、电解质失衡，必给予充分营养，纠正水、电解质失衡，必要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症，保肝治疗。要时多次少量输血和血浆等纠正低蛋白血症，保肝治疗。2.全身使用抗菌药物全身使用抗菌药物(yow)。3.经皮肝穿刺脓肿置管引流术：经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个脓肿。在适用于单个脓肿。在B超引超引导下穿刺。导下穿刺。4.切口引流术：切口引流术：适用于较大或经抗感染治疗无效的脓肿，评适用于较大或经抗感染治疗无效的脓肿，评估脓肿有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。估脓肿有穿破可能，或已穿破胸腔或腹腔。5.肝肝叶叶切除术：切除术：慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不易塌慢性厚壁肝脓肿切开引流后，脓腔不易塌陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。肝内胆管结石合并陷而留有死腔或窦道长期流脓不愈。肝内胆管结石合并左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、失去正常功左外叶多发肝脓肿，且该肝叶已严重破换、失去正常功能者。能者。第九页，共十九页。抗菌药物的选择与使用抗菌药物的选择与使用(shyng)时机时机u抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发【2004】285号）执行。号）执行。1.在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整(tiozhng)用用药的依据。药的依据。2.尽早开始抗菌药物的经验治疗，需选用能覆盖肠道革兰阴尽早开始抗菌药物的经验治疗，需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。3.经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑等，经验性抗菌治疗可选用青霉素类、头孢菌素类、甲硝唑等，一日数次给药。一日数次给药。第十页，共十九页。教学教学(jio xu)病历讲解病历讲解u患者朱小冬，女，患者朱小冬，女，53岁岁，厨房打工人，厨房打工人员员，因，因“反复反复畏寒、畏寒、发热发热20余天余天”于于2015年年6月月2日收入我日收入我科科。患者。患者20余天前无明余天前无明显诱显诱因下出因下出现现畏寒、畏寒、发热发热，体温最高达，体温最高达39.5，伴有伴有纳纳差，差，进进食量食量较较前减少，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿前减少，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频频、尿急、尿痛。至、尿急、尿痛。至当地当地卫卫生院生院查查血常血常规规示白示白细细胞明胞明显显高于正常（具体不高于正常（具体不详详），），给给予静滴予静滴头孢类头孢类抗生素两天抗生素两天（具体（具体药药物及物及剂剂量不量不详详），体温），体温较较前下降，但仍波前下降，但仍波动动于于38左右，未予重左右，未予重视视。十余天前。十余天前再次出再次出现现畏寒、寒畏寒、寒战战，收住我院内分泌科，收住我院内分泌科进进一步一步诊诊治，期治，期间查间查上腹部上腹部CT平平扫扫：肝：肝脏脏右叶右叶脓肿脓肿(nngzhng)、胆囊、胆囊结结石、右石、右侧侧胸膜反胸膜反应应，考，考虑为虑为肝肝脓肿脓肿(nngzhng)，予，予“哌哌拉西林他拉西林他唑唑巴坦巴坦4.5g q8h”抗感染一周，并于抗感染一周，并于2015-05-19日行日行B超引超引导导下行下行经经皮肝穿皮肝穿刺引流刺引流术术并放置引流管，引流液培养均并放置引流管，引流液培养均见见肺炎克雷伯菌，肺炎克雷伯菌，对哌对哌拉西林拉西林钠钠他他唑唑巴坦（特治星）巴坦（特治星）敏感，敏感，术术后后继继予予哌哌拉西林他拉西林他唑唑巴坦抗感染治巴坦抗感染治疗疗，患者体温逐，患者体温逐渐渐降至正常；降至正常；05-26因引流因引流不不畅畅行肝行肝脓肿脓肿(nngzhng)造影造影+引流管位置引流管位置调调整，整，05-31患者再次出患者再次出现现畏寒、高畏寒、高热热，予加用予加用环环丙沙星（悉复丙沙星（悉复欢欢）抗感染，效果不佳，体温最高达）抗感染，效果不佳，体温最高达40.0，今，今为进为进一步一步诊疗诊疗收收入我科。入我科。u患者在内分泌科住院期患者在内分泌科住院期间发现间发现血糖高于正常，糖化血血糖高于正常，糖化血红红蛋白蛋白14.8%，诊诊断断为为2型糖型糖尿病，予尿病，予门门冬胰冬胰岛岛素素30早晚餐前皮下注射降糖治早晚餐前皮下注射降糖治疗疗，监测监测血糖控制在空腹血糖控制在空腹8-10mmol/L，餐后，餐后2小小时时14-18mmol/L。第十一页，共十九页。u入院入院查查体：体：体温：体温：38.5，脉搏：，脉搏：76次次/分，呼吸：分，呼吸：18次次/分，血分，血压压：120/70mmHg。神志清。神志清楚，精神欠佳。全身皮肤未楚，精神欠佳。全身皮肤未见见异常，全身浅表淋巴异常，全身浅表淋巴结结未及未及肿肿大。巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未大。巩膜无黄染。双肺呼吸音清晰，未闻闻及干、湿性及干、湿性罗罗音。心率音。心率76次次/分，律分，律齐齐，各瓣膜听，各瓣膜听诊诊区未区未闻闻及病理性及病理性杂杂音。腹平音。腹平软软，右上腹有压痛，右上腹有压痛，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，无反跳痛，肝区叩击痛阳性，肝脾未触及，肝脾未触及，Murphy氏征阴性。氏征阴性。肠鸣肠鸣音未音未见见异常。双下肢异常。双下肢无水无水肿肿(shuzhng)。生理反射存在，病理反射未引出。生理反射存在，病理反射未引出。u实验实验室及器械室及器械检查检查：l（2015-05-14）肝胆胰脾彩超：右肝）肝胆胰脾彩超：右肝见见一个一个类圆类圆形混合回声区，范形混合回声区，范围约围约75*55mm，边边界清楚，内界清楚，内见较见较多多强强回声气体反射。胆囊回声气体反射。胆囊长长径径68mm，前后径，前后径23mm；胆囊壁毛糙，胆囊腔内可；胆囊壁毛糙，胆囊腔内可见见两个两个强强回声光回声光团团，直径，直径约约19mm，后伴声影，后伴声影，结论结论：右肝混合回声光右肝混合回声光团团，肝，肝脓肿脓肿可能，非均匀性脂肪肝、胆囊可能，非均匀性脂肪肝、胆囊结结石。石。l（2015-05-19）上腹部）上腹部CT平平扫扫：肝：肝脏脏右叶右叶脓肿脓肿、胆囊、胆囊结结石、右石、右侧侧胸膜反胸膜反应应l（2015-05-22）引流液培养均）引流液培养均见见肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌，对对氨氨苄苄西林西林/舒巴坦、特治星、舒巴坦、特治星、头孢头孢替替坦、坦、头孢头孢他他啶啶、头孢头孢曲松、曲松、头孢头孢吡吡肟肟敏感，敏感，对呋对呋喃妥因中介。喃妥因中介。第十二页，共十九页。第十三页，共十九页。第十四页，共十九页。第十五页，共十九页。第十六页，共十九页。该患者治疗方案：该患者治疗方案：经验性予哌拉西林他唑巴坦联合经验性予哌拉西林他唑巴坦联合环丙沙星抗感染，后患者反复环丙沙星抗感染，后患者反复(fnf)高热，根据药敏试高热，根据药敏试验结果抗生素升级为碳青霉烯类如泰能。同时予在验结果抗生素升级为碳青霉烯类如泰能。同时予在B超引导下超引导下经皮肝穿刺脓肿置管引流术。经皮肝穿刺脓肿置管引流术。第十七页，共十九页。布置布置(bzh)作作业业：查查找并找并阅读阅读近几年关于肝近几年关于肝脓肿诊疗脓肿诊疗的的现现在和在和进进展研究文献。如展研究文献。如：1 黄精黄精(综综述述),王洪林王洪林(审审校校).化化脓脓性肝性肝脓肿脓肿的病因及的病因及诊诊治治进进展展J.检验检验(jinyn)医学与医学与临临床床,2014,(9):1264-1266.DOI:10.3969/j.issn.1672-9455.2014.09.055.2 钟华钟华,冯华冯华国国,冯冯毅等毅等.肺炎克雷伯菌肝肺炎克雷伯菌肝脓肿诊脓肿诊治治J.中国中国现现代普通外科代普通外科进进展展,2012,15(10):815-818.DOI:10.3969/j.issn.1009-9905.2012.10.019.3 冯冯岩岩.分析分析细细菌性肝菌性肝脓肿脓肿内科内科诊疗现诊疗现状与状与进进展展J.世界最新医学信息文摘（世界最新医学信息文摘（电电子版）子版）,2013,(11):189-189,231.DOI:10.3969/j.issn.1671-3141.2013.11.127.4 张张倓倓,吴吴钢钢,蔡端等蔡端等.穿刺引流治穿刺引流治疗细疗细菌性肝菌性肝脓肿脓肿的的现现状和状和进进展展J.肝胆胰外科肝胆胰外科杂杂志志,2008,20(6):451-453.DOI:10.3969/j.issn.1007-1954.20