2022年医学专题—腰椎穿刺术.pptx

腰椎腰椎(YOZHU)穿刺术穿刺术LUMBAR PUNCTURE第一页，共二十六页。一、适应症一、适应症o临床怀疑中枢神经临床怀疑中枢神经(zhngshshnjng)系统感染者系统感染者o临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅临床怀疑蛛网膜下腔出血而头颅CT正常者；蛛网膜正常者；蛛网膜下腔出血患者需行脑脊液置换者下腔出血患者需行脑脊液置换者o临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者临床怀疑中枢神经系统血管炎、脱髓鞘疾病者o临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者临床怀疑炎症性脱髓鞘性多发性神经病者 第二页，共二十六页。o临床怀疑脊髓病变者临床怀疑脊髓病变者o临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，如临床怀疑中枢神经系统肿瘤性疾病者，如脑膜癌病脑膜癌病o临床怀疑颅内压异常者临床怀疑颅内压异常者o脊髓造影脊髓造影o鞘内药物鞘内药物(yow)治疗治疗 第三页，共二十六页。二二、禁忌症、禁忌症o颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者、颅高压有明显的视乳头水肿或有脑疝先兆者、怀疑后颅窝肿瘤怀疑后颅窝肿瘤(zhngli)者者o穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎结核穿刺部位或附近有化脓性感染灶或脊椎结核者者 第四页，共二十六页。o血液系统疾病有出血倾向者、血小板明显减血液系统疾病有出血倾向者、血小板明显减少或使用肝素少或使用肝素(n s)等药物进行抗凝治疗者等药物进行抗凝治疗者o休克，衰竭或濒危状态的患者休克，衰竭或濒危状态的患者o开放性颅脑损伤术前开放性颅脑损伤术前 第五页，共二十六页。三、操作前准备三、操作前准备(zhnbi)工作工作o操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩操作者清洁洗手，衣帽整齐，戴口罩(kuzho)o器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套器械准备：腰椎穿刺包及测压管，无菌手套 治疗治疗(zhlio)盘盘（络合碘，棉签，（络合碘，棉签，胶布，胶布，2利多卡利多卡因）等因）等第六页，共二十六页。o操作中完成必要的医疗谈话、签字程序操作中完成必要的医疗谈话、签字程序o操作中向患者说明操作中向患者说明(shumng)穿刺的目的，消除顾虑及穿刺的目的，消除顾虑及精神紧张，穿刺前嘱其排空小便精神紧张，穿刺前嘱其排空小便o操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮操作中对有药物过敏史患者，需先做麻醉药皮肤过敏试验肤过敏试验o操作中患者如有躁动不安不能配合者，术前应给予操作中患者如有躁动不安不能配合者，术前应给予镇静剂镇静剂第七页，共二十六页。四、操作步骤四、操作步骤o体位：患者以左侧卧于检查床上，背体位：患者以左侧卧于检查床上，背 部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手部与床面垂直并靠近床沿，头向前胸屈曲，双手 抱膝紧贴腹部，使躯干抱膝紧贴腹部，使躯干(qgn)呈弓形呈弓形 第八页，共二十六页。o体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者体位：或由助手立于术者对面，用一手挽住患者(hunzh)头部，头部，另一手挽住其双下肢另一手挽住其双下肢腘腘窝处并用力抱紧，使脊窝处并用力抱紧，使脊 柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针 第九页，共二十六页。o穿刺点：一般选择第穿刺点：一般选择第34腰椎间隙为穿刺点，腰椎间隙为穿刺点，即两侧髂后上棘连线与后正中线即两侧髂后上棘连线与后正中线(zhngxin)的交的交 会处，有时也可在会处，有时也可在L4/5、L5/S1椎间椎间 隙进行隙进行 第十页，共二十六页。o消毒：用络合碘常规消毒皮肤消毒：用络合碘常规消毒皮肤2-3遍，以穿遍，以穿 刺点为中心由内向外消毒，直经约刺点为中心由内向外消毒，直经约 15厘米厘米(l m)，且第二遍范围小于第一遍，且第二遍范围小于第一遍o铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌洞铺巾及麻醉：术者戴无菌手套，铺盖无菌洞 巾，以巾，以2%利多卡因自皮肤至利多卡因自皮肤至 椎间韧带作局部浸润麻醉椎间韧带作局部浸润麻醉 第十一页，共二十六页。o穿刺：穿刺：术者以左手食指、中指固定术者以左手食指、中指固定穿刺部位皮肤，以右手食指、穿刺部位皮肤，以右手食指、中指和大拇指固定穿刺针前中指和大拇指固定穿刺针前端从椎间隙之间，呈垂直或端从椎间隙之间，呈垂直或针尖斜面稍斜向头侧方向缓针尖斜面稍斜向头侧方向缓慢刺入，当针头穿过韧带与慢刺入，当针头穿过韧带与硬脊膜进入蛛网膜下腔时，硬脊膜进入蛛网膜下腔时，可有落空感（成人进针深度可有落空感（成人进针深度约约46cm，儿童，儿童24cm），），缓慢拔出针芯，见无色透明液体缓慢拔出针芯，见无色透明液体(yt)流出表明穿刺成功流出表明穿刺成功第十二页，共二十六页。o测压：当见到无色测压：当见到无色(w s)透明液体即将流出时，立即接上测压透明液体即将流出时，立即接上测压 管，（可嘱患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记管，（可嘱患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊液的压力，此为初压录脑脊液的压力，此为初压第十三页，共二十六页。o脑脊液标本收集：脑脊液标本收集：用无菌试管留取脑脊液，用无菌试管留取脑脊液，根据需要做相应化验。通根据需要做相应化验。通常第一管不用于脑脊液常常第一管不用于脑脊液常规规(chnggu)检查和细胞学检查和细胞学检查。颅内压增高时放液检查。颅内压增高时放液速度宜慢且不宜过多，速度宜慢且不宜过多，23ml即可即可第十四页，共二十六页。o留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压留取脑脊液后再接测压管测压，此为终压o术毕将针芯插入术毕将针芯插入(ch r)，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定o穿刺术后需向患者交待去枕平卧穿刺术后需向患者交待去枕平卧68小时，并嘱其多饮小时，并嘱其多饮水以免引起头痛等不良反应水以免引起头痛等不良反应第十五页，共二十六页。o操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应操作过程中需反复询问患者有无不适，观察患者反应o术后避免打湿敷料，如有不适及时通知术后避免打湿敷料，如有不适及时通知(tngzh)医师医师o整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内于不同的污物桶内o穿刺物及时标记、送检、处理穿刺物及时标记、送检、处理o及时完善操作记录书写及时完善操作记录书写第十六页，共二十六页。五、注意事项五、注意事项 o严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染严格无菌操作，避免蛛网膜下腔感染o怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备怀疑颅内压增高需行腰穿明确诊断者，应备20%甘甘露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首露醇于床旁；术中一旦发现颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本标本(BIOBN)进行相应检查，以防诱发脑疝进行相应检查，以防诱发脑疝第十七页，共二十六页。o穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进穿刺针进入椎间隙后，如遇到阻力不可强行进针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重针，需将针尖退至皮下，再调整进针方向重新进针新进针o腰穿失败的主要原因通常是病人腰穿失败的主要原因通常是病人(bngrn)的体位没的体位没有摆好，病人有摆好，病人(bngrn)最好以左膝胸位侧卧于硬板最好以左膝胸位侧卧于硬板床上，以使椎间隙暴露充分床上，以使椎间隙暴露充分第十八页，共二十六页。o流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出流出含血脑脊液时，必须区分是因穿刺损伤出血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血）血还是脑脊液原本就含血（如蛛网膜下腔出血），可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔，可用连续三支试管收集脑脊液，蛛网膜下腔出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血出血者前后各管血色均匀一致，穿刺损伤出血则各管颜色则各管颜色(yns)依次变淡依次变淡 o鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予鞘内注药时，应先放出等量脑脊液，然后再给予等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑等量容积的药物，以注射器边推药边回抽，用脑脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通脊液不断稀释药物浓度，且注药过程需缓慢，通常在常在10分钟以上分钟以上第十九页，共二十六页。o压腹试验：压腹试验：如要检查穿刺针是否在脊髓如要检查穿刺针是否在脊髓蛛网膜下腔内，可采用压蛛网膜下腔内，可采用压腹试验。令助手用手掌深腹试验。令助手用手掌深压人腹部，脑脊液压力压人腹部，脑脊液压力(yl)迅速上升，解除压迫迅速上升，解除压迫后，压力后，压力(yl)迅速下降，迅速下降，说明穿刺针头确实在椎管说明穿刺针头确实在椎管内内 第二十页，共二十六页。o压颈试验：压颈试验：如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏试验）如要检查椎管内是否存在梗阻，可行压颈试验（奎氏试验）。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用手指压迫一侧颈。压颈试验前应先做压腹试验。令助手用手指压迫一侧颈静脉静脉1015秒后放松，然后再压另一侧，最后同时秒后放松，然后再压另一侧，最后同时(tngsh)按压双侧颈静脉按压双侧颈静脉第二十一页，共二十六页。o压颈试验：压颈试验：o如脑脊液压力迅速上升如脑脊液压力迅速上升100200 mmH2O以上以上(yshng)，解除，解除压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅压颈后又迅速下降至初压水平，表示蛛网膜下腔通畅o如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻）如在穿刺部位以上有椎管梗阻，压颈时压力不上升（完全梗阻），或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性，或上升、下降缓慢（部分梗阻），称为压颈试验阳性o如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正如压迫一侧颈静脉，脑脊液压力不上升，但压迫对侧上升正常，提示梗阻侧的横窦闭塞常，提示梗阻侧的横窦闭塞o如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验如有颅内压增高或怀疑后颅窝肿瘤者，禁行压颈试验 第二十二页，共二十六页。六、临床意义六、临床意义o诊断性穿刺：测定脑脊液压力；检查脑脊液诊断性穿刺：测定脑脊液压力；检查脑脊液的成分变化；注入造影剂或空气，分别进行的成分变化；注入造影剂或空气，分别进行(jnxng)脊髓造影以观察脊髓腔的情况，或蛛脊髓造影以观察脊髓腔的情况，或蛛网膜下腔及脑室系统的情况网膜下腔及脑室系统的情况o治疗性穿刺：注入药物，或放出炎性脑脊治疗性穿刺：注入药物，或放出炎性脑脊液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网液或血性脑脊液，如结核性脑膜炎和蛛网膜下腔出血等膜下腔出血等第二十三页，共二十六页。七、课堂七、课堂(ktng)提问或课后思考题提问或课后思考题o腰椎穿刺术的适应症和禁忌症有哪些？腰椎穿刺术的适应症和禁忌症有哪些？o腰椎穿刺不成功的原因腰椎穿刺不成功的原因(yunyn)有哪些？如何有哪些？如何处理？处理？o什么是压颈试验？它的临床意义是什么？什么是压颈试验？它的临床意义是什么？o腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能的原因有哪腰椎穿刺时流出血性脑脊液时可能的原因有哪些？如何判断与处理？些？如何判断与处理？第二十四页，共二十六页。谢谢 谢！谢！第二十五页，共二十六页。内容(nirng)总结腰椎穿刺术Lumbar Puncture。即两侧髂后上棘连线与后正中线的交。管，（可嘱患者双下肢缓慢伸直放松），测试并记录脑脊液的压力，此为初压。术毕将针芯插入，再一并拔出穿刺针，穿刺点络合碘消毒，覆盖无菌纱布，胶布固定。整理穿刺包，清洁台面，清洗器械，一次性用物分门别类放于不同的污物桶内。术中一旦发现(fxin)颅内压增高者，应首先加压静滴甘露醇，降低颅内压，再留取脑脊液标本进行相应检查，以防诱发脑疝第二十六页，共二十六页。